INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS POR DENGUE NO ESTADO DA BAHIA Oficina de capacitação em Vigilância Epidemiológica da dengue: investigação de óbitos e diagnóstico diferencial INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS POR DENGUE NO ESTADO DA BAHIA Ana Paula Pitanga B. de Souza Novembro, 2010

INTRODUÇÃO

Dengue: doença de curso benigno ou grave. Benigno: infecção inaparente e dengue clássico. Grave: FHD, DCC, SCD (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005) Tendência de transmissão ascendente – grandes epidemias e do número de casos graves (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). O QUADRO NO MUNDO (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2001) Disseminada em mais de 100 países; Regiões Tropicais e Subtropicais: 80 milhões de pessoas infectadas/ano e 500 mil hospitalizadas por FHD e SCD; 20 mil óbitos/ano.

O QUADRO NO BRASIL (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009) Situação epidemiológica atual: Ampla distribuição do Aedes aegypti em todas as regiões; Complexa dinâmica de dispersão do seu vírus; Circulação simultânea de três sorotipos virais; A introdução do sorotipo DENV4. Consequências: Epidemias; Procura pelos serviços de saúde; Ocorrência de óbitos; Agravamento dos casos; Aumento do registro em crianças.

O QUADRO NA BAHIA (DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA BAHIA, 2010) Situação epidemiológica em 2009: 121.245 casos – 138% + do que 2008 Aumento de casos graves e óbitos; 1.947 casos graves + de 100 municípios ; 67 óbitos – letalidade = 3,4%.

OBJETIVO

Identificar as características clínicas, epidemiológicas e laboratoriais dos casos de dengue que evoluíram para óbito no Estado da Bahia no ano de 2009, bem como descrever a assistência à saúde dispensada a esses pacientes.

Contribuições do estudo Direcionamento das ações preventivas; Levantamento de prioridades e grupos mais afetados; Traçar novas estratégias. Melhoria da qualidade da assistência à saúde; Redução da mortalidade.

METODOLOGIA

Delineamento do estudo Desenho de estudo Área de estudo Estado da Bahia Delineamento do estudo Desenho de estudo Estudo descritivo, de série de casos; População Óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia, no ano de 2009, confirmados através do critério laboratorial ou clínico epidemiológico notificados na planilha paralela do Grupo Técnico de Dengue da Diretoria de Vigilância Epidemiológica do Estado da Bahia (DIVEP).

Fonte de dados Construção de roteiro: Dados secundários: Planilha paralela da (DIVEP/SESAB), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), prontuários médicos e Declarações de Óbito (DO); Dados primários: entrevistas com parentes ou pessoas próximas ao falecido; Outras fontes: Indicadores: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Coleta de dados Três profissionais de saúde - previamente capacitadas para o preenchimento adequado do instrumento e para a abordagem dos entrevistados.

Definição de Variáveis Quatro grupos: epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e variáveis relacionadas à assistência prestada. Variáveis epidemiológicas Raça/cor; 1-Branca; 2-Preta; 3-Amarela; 4-Parda; 5-Indígena; 9-Ignorado Sexo; Idade (mediana) e faixa etária; Renda familiar (mediana); Município de residência.

Variáveis epidemiológicas Escolaridade 0-Analfabeto; 1-1ª a 4ª série incompleta; 2-4ª série completa; 3-5ª a 8ª série incompleta; 4-Ensino fundamental completo; 5-Ensino médio incompleto; 6- Ensino médio completo; 7-Educação superior incompleta; 8-Educação superior completa; 9-Ignorado; 10-Não se aplica. Ocupação

Variáveis clínicas Sinais e sintomas: febre, hipotermia, dor retro-orbitária, exantema, prostração, edema, cefaléia, artralgia, mialgia, nausea, vômitos, sonolência ou agitação e diminuição da diurese; Manifestações hemorrágicas: epistaxe, hematúria, petéquias, gengivorragia, metrorragia, sangramento gastrointestinal, prova do laço positiva, outras manifestações hemorrágicas (quais); Sinais de alerta: vômitos persistentes, dor abdominal intensa, hipotensão, hepatomegalia dolorosa, sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da diurese, hipotermia;

Variáveis clínicas Presença de extravasamento plasmático (ocorrência); Doenças de base: hipertensão, diabetes, asma, alergia à alimentos, alergia respiratória, alergia de pele, doença auto-imune, insuficiência renal crônica, Desnutrição; Duração da doença (média em dias); Classificação final: FHD, SCD, DCC; Critério de confirmação: clínico epidemiológico ou laboratorial; Causa dos óbitos.

Variáveis laboratoriais: Resultados dos exames laboratoriais: hematócrito, plaquetas, proteína total, albumina, globulina, leucócitos, tempo de protrombina, glicemia jejum, TGP, TGO, uréia, creatinina, sódio, potássio.

Variáveis da assistência à saúde: Internamento (n° de internados); Período de internação; Procura pelos serviços de saúde (n° de serviços - média e atendimentos); Tempo decorrido entre o início dos sintomas e a procura pelo serviço de saúde (período sem assistência médica – média em dias); Atendimento nos serviços de saúde (n° de atendimentos - média); Dificuldades encontradas na transferência e internamento; Orientações sobre hidratação e sinais de alerta; Automedicação; Oportunidade no diagnóstico; Suspeitas diagnósticas.

Tabelas e gráficos - Programa Microsoft Office Excel Análise dos dados Construção de banco de dados; Frequências absolutas, coeficiente de mortalidade, proporções e medidas de tendência central (média e mediana) programa Epi Info Windows versão 3.4.3. Tabelas e gráficos - Programa Microsoft Office Excel Distribuição dos óbitos por município de residência - mapa no programa Arc View.

Aprovação - dia 15 de dezembro de 2009, através do parecer n° 052-09. Aspectos éticos Submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia; Aprovação - dia 15 de dezembro de 2009, através do parecer n° 052-09. Termo de consentimento livre e esclarecido; Termo de anuência.

RESULTADOS

Distribuição por município dos 67 óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia em 2009

70%, 47 dos 67 óbitos. Distribuição – Anguera (1), Barreiras (1), Dias D’ávila (1), Ibirapitanga (1), Ilhéus (1), Itaquara (1), Itororó(1), João Dourado (1), Juazeiro (1), Tapiramutá (1), Ubaitaba (1), Vera Cruz (1), Camaçari (2), Feira de Santana (2), Floresta Azul (2), Riachão das Neves (2), Simões Filho (3), Porto Seguro (4), Salvador (4), Itabuna (6) e Jequié (10). Dos demais óbitos (20), treze não foram investigados por dificuldades operacionais e sete corresponderam a recusas dos parentes das vítimas para responder as entrevistas ou recusa dos hospitais para disponibilizar os prontuários.

Classificação final: 49% (23/47) DCC, 34% (16/47) SCD e 17% (8/47) FHD Critério de confirmação: critério laboratorial (40); clínico epidemiológico (7) Classificação final: 49% (23/47) DCC, 34% (16/47) SCD e 17% (8/47) FHD Características sócio-demográficas dos 47 óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia em 2009 Variáveis Percentagem Mediana ≥ 15 anos 53,20% 20 anos (6m a 82a ) Sexo Feminino 61,70% Raça/ Cor negra 53,20% Estudante 27,70% Renda 700,00 (30,00 a 11.000,00) Escolaridade – 1ª a 4ª série incompleta 34% Óbito por dengue x idade CM = 0,7/100.000< 15 anos X 0,3/100.000≥ 15 anos

Quadro clínico – 7 dias (DP = 5,86)

Distribuição dos sinais e sintomas de gravidade dos 47 óbitos ocorridos por dengue no Estado da Bahia em 2009 Sinais e Sintomas N % Presença de manifestações hemorrágicas 36 76,60% Hematêmese 25 53,20% Melena 10 21,30% Epistaxe 9 19,10% Petéquias 7 14,90% Presença de sinais de alerta 46 97,90% Vômitos persistentes 38 80,9% Dor abdominal intensa 34 72,3% Hipotensão 21 44,70% Hepatomegalia Dolorosa Sonolência e/ou irritabilidade 17 36,2% Diminuição da diurese 21,3% Hipotermia 14,9% Presença de Extravasamento Plasmático 37 78,7% Extravasamento por Hemoconcentração 28 59,6% Extravasamento por Hipoproteinemia 24 51,1% Extravasamento por Derrame Derrame Pulmonar 12 25,5% Derrame Abdominal 19,1% Derrame Pericardio 1 2,1%

Prontuários analisados - 27,7% (13/47) - doença de base Hipertensão (6/13), diabetes (2/13) Relato dos familiares: 40,4% (19/47); hipertensão (8/19); Outras: asma e a anemia falciforme Exames laboratoriais: Valores elevados - 33,3% creatinina, 51,7% uréia e 91% TGP/ALT e TGO/AST. Baixos valores - 96% albumina, 35,7% leucopenia e 95,1% plaquetopenia. Leucocitose: 26,2% dos óbitos

46 ficaram internados e 09 um único atendimento. Familiares: Todos foram atendidos 46 ficaram internados e 09 um único atendimento. Familiares: 83% (39/47) atendimento em todos os serviços de saúde; 12,8% (06/47) não foram atendidas em algum dos serviços; 4,3 % (02/47)) os familiares não lembraram ou não responderam. Prontuários: n° de serviços de saúde procurados = 2 (DP = 0,86); n° de atendimentos = 2 (DP = 1,18); Relato dos familiares: três atendimentos (DP = 1,72) recebidos. Quatro prontuários (8,5%) falta de vagas no serviço de saúde.

Período sem assistência: 2 dias (DP = 1,75) primeiro; 4,3 dias (DP = 1,7) último. Período de internamento: 3 dias (DP = 5,65); 15 pacientes morreram no mesmo dia em que foram internados; 15 morreram um dia após o internamento.

Dificuldades encontradas no internamento dos óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia em 2009

Hipóteses diagnósticas registradas nos prontuários: 87,2% (41/47) dengue; 8,5% (4/47) suspeita de desidratação e infecção das vias aéreas superiores; gripe, amidalite e otite; pneumonia e influenza; dor abdominal e sepse a esclarecer; 4,3% (2/47) não havia registro de nenhuma hipótese diagnóstica. Na suspeita de dengue: 58,5% (24/41) - primeiro atendimento recebido; 26,8% (11/41) - segundo atendimento; Três casos - (4°, 5° e 7° atendimentos); Três casos - exato momento da suspeita.

Relato de familiares: Aparecimento de sinais de alerta – 53% (25/47) orientados; 45% (21/47) não foram informados; 2% (1/47) o familiar não lembrou ou não quis responder. Importância da hidratação - 55,3% (26/47) foram informados; 44,7% (21/47) não foram informados. Automedicação - 34% (16/47) fez uso; 63,8% (30/47) não usou nenhum medicamento; um (1) dos casos, o familiar não lembrou ou não respondeu. D.O. - 93,6% (44/47) Dengue - 59% (26/44) dos óbitos; Pneumonia - 9% dos óbitos.

Discussão

Óbito por dengue x raça/cor Óbito por dengue X idade VITA et al, 2009 N° de óbitos – pop. Adulta; risco e letalidade > pop. Infanto-juvenil RIBEIRO, SOUZA e ARAÚJO, 2008 não há um comportamento único da dengue por idade Óbito por dengue x raça/cor Resistência natural da raça/cor negra KOURÍ, GUZMAN E BRAVO, 1986 (óbitos da epidemia de Cuba, 1981) 80,4% - Raça Branca CM por raça = 0,4/100.000 brancos X 0,2/100.000 negros FIGUEIREDO et al. - desenvolvido - 2004 e 2005 - fatores de risco para FHD, branca participante, ter sido afetada por dengue hemorrágica foi 4,6 vezes maior que a de um negro participante, porém o > percentual tanto de casos quanto de controles pessoas da raça negra.

Óbito por dengue x condições sócio-econômicas > N° de óbitos e piores condições sócio-econômicas VASCONCELOS et al, 1999 > N° de soroprevalentes; > renda e escolaridade MONDINI E CHIARAVALLOTI NETO, 2007 Não existe consenso entre condições de vida e dengue Necessidade de estudo analítico para confirmar fatores de risco Óbito por dengue X sinais e sintomas Óbitos da epidemia de Cuba, 1981 (DÍAZ et al, 1988)

Óbito por dengue x manifestações hemorrágicas GUBLER, 1998 Sangramento mais frequente no FHD = petéquias MONTENEGRO, 2003; VITA et al, 2009 Petéquias = 21%, 23% e 15% - > frequência – sangramento gastrointestinal Óbito por dengue x extravasamento plasmático VITA et al, 2009 - extravasamento plasmático em 61,5% dos óbitos e maior ocorrência pela hemoconcentração (56,5%) Característica primordial da dengue que é o extravasamento intravascular.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007 Sinais de alarme na dengue - dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes; hipotensão postural e/ou lipotímia; hepatomegalia dolorosa; hemorragias importantes; sonolência e/ou irritabilidade; diminuição da diurese; hipotermia; aumento repentino do hematócrito; queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório. Óbito por dengue x sinais de alerta VITA et al, 2009 - Elevada frequência dos sinais de alarme. Gravidade do quadro clínico MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007; VITA et al, 2009 Período mínimo em leito ou unidade hospitalar – rápida intervenção terapêutica. VITA et al, 2009 - Valorização da plaquetopenia e hemorragia

Óbito por dengue x antecedentes clínicos KOURÍ et al, 1989 e 1991 Epidemia de dengue em Nicarágua, 1985 (óbitos) Asma e diabetes frequentemente registradas como antecedentes pessoais e familiares nos casos graves de dengue FIGUEIREDO et al. Indivíduos com diabetes têm quase três vezes mais chances de desenvolver FHD, quando comparados com indivíduos não diabéticos.

Óbito por dengue x exames laboratoriais VITA et al, 2009 - Relevância no n° de óbitos com leucocitose (evolução para a forma grave) – infecção bacteriana Óbito por dengue x assistência prestada Período curto – MONTENEGRO, 2003(4,2 dias) Demora no internamento Correto momento de internamento e critérios de alta Reorganização dos serviços de saúde; Atender as necessidades do paciente. Óbito por dengue X suspeita diagnóstica Hipótese de dengue na maioria dos casos mas relativamente tarde; Comprometimento no tratamento.

Óbito por dengue X Hidratação oral MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007 Forma precoce e abundante; Conscientização dos profissionais; Empoderamento dos pacientes; Reforço do cumprimento do protocolo clínico; Terapêutica adequada dos casos de dengue.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estudo analítico – fatores de risco; Também é relevante reforçar importância da informação do aparecimento dos sinais de alerta e da hidratação domiciliar; Priorizar reorganização dos serviços de saúde; Avaliar melhor a questão do momento de internamento e da alta do serviço de saúde.

LIMITAÇÕES

Viés de memória (falecimento em 2009; coleta em 2010); Qualidade dos dados secundários – letra e registro; Viés de memória (falecimento em 2009; coleta em 2010); Estudo descritivo – não determina fatores de risco; Poucos estudos para comparação (estudos antigos).

Obrigada!

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