TROMBECTOMIA POR ASPIRAÇÃO MANUAL NO IAM Julho / 2010 TROMBECTOMIA POR ASPIRAÇÃO MANUAL NO IAM Estratégia seletiva ou para todos? Jamil Abdalla Saad Hospital Felicio Rocho/ SOCOR Belo Horizonte MG

Hospital Felicio Rocho/ SOCOR Julho / 2010 Estratégia seletiva ou para todos? ATC primária no IAM ? Stent em angioplastia ? Stent farmacológico ? PAMI DEBATE I / II ???? Jamil Abdalla Saad Hospital Felicio Rocho/ SOCOR Belo Horizonte MG

Ruptura de placa com trombo oclusivo IAM: Fisiopatologia Ruptura de placa com trombo oclusivo Fonte: G Stone - TCTMD 3 3

Qual o tamanho do trombo? Fonte: C Grines - TCTMD

Impacto da Embolização distal Falha de enchimento no sítio primário da ATC Tromboembolia distal 27 de 178 (15%) pts após ATC primaria  ↓ res ST ↑área Infarto ↑ Mortalidade Henriques JPS et al. EHJ 2002;23:1112-7 Fonte: G Stone - TCTMD

Momento da embolização distal 64 (de 400) pacientes com ED Napodano M. TCT 2005

Abordagem mecânica do trombo Aspiração (Rinspirator, Pronto, Export, Rescue, Diver CE, etc.) Thrombectomia (AngioJet, X-Sizer) GuardWire, FilterWire, AngioGuard, EmboShield, etc. Proteção distal (GuardWire, FilterWire, AngioGuard, etc.) Fonte: G Stone - TCTMD

Trombectomia e proteção distal no IAM Partículas embólicas retiradas em mais de 75% dos casos De Luca G, et al. Am Heart J. 2007;153:343–353. Fonte: G Stone - TCTMD De Luca G, et al. Am Heart J. 2007;153:343–353. 14 14

Devices adicionais no IAM Metanálise de 21 trials com 3721 pacientes Device Controle OR p TIMI-3 pós 89.4% 87.1% 1.34 0.03 TMPG 3 pós 48.8% 36.5% 2.21 <0.001 Mortalidade 2.5% 2.6% 0.97 NS De Luca G. Am Heart J 2007;153:343-53 Fonte: C Grines - TCTMD

TAPAS: 1071 pacientes IAMSST = ICP primária Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO) - Único centro; desfechos substitutos Randomização antes da angiografia Critérios de inclusão amplos Exclusão (expectativa < 06 meses; salvamento) Análise histopatológica do material Svilaas T et al. NEJM 2008;358;-557-67

TAPAS: 1071 pacientes IAMSST = ICP primária Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO) Myocardial Blush (1 EP) ST-segment Resolution P<0.001 P<0.001 Thrombus aspiration Conventional PCI Thrombus aspiration Conventional PCI Svilaas T et al. NEJM 2008;358;-557-67 Fonte: G Stone - TCTMD

TAPAS: 1071 pacientes IAMSST = ICP primária Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO) Vlaar et al. Lancet 2008;371:1915-20 Fonte: G Stone - TCTMD

TAPAS: 1071 pacientes IAMSST = ICP primária Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO) 10% INSUCESSO PRIMÁRIO Svilaas T et al. NEJM 2008;358;-557-67

Thrombectomy Plus PCI (n = 88) EXPIRA – resultados pós procedimento e 9 meses   Standard PCI (n = 87) Thrombectomy Plus PCI (n = 88) P Value Post-Stent Myocardial Blush Grade ≥ 2a 59.8% 88.6% < 0.0001 90-Minute ST-Segment Resolutiona 39.1% 63.6% 0.001 9-Month Cardiac Death 4.6% 0% 0.02 Sardella et al. JACC 2009;53:309-31 AHA Nov. 14 : 2009

Thrombectomy Plus PCI (n = 88) EXPIRA – eventos adversos aos 2 anos   Standard PCI (n = 87) Thrombectomy Plus PCI (n = 88) P Value Cardiac Death 6.8% 0% 0.0001 Reinfarction 1.1% 0.999 TVR 5.7% 4.5% 0.651 MACE 13.6% 0.050 Sardella et al. JACC 2009;53:309-31 AHA Nov. 14 : 2009

REDUZINDO A EMBOLIZAÇÃO DISTAL TIMI 0-1 após Guia .014” TIMI 2-3 antes/após Guia .014” Stent direto (se viável) Trombectomia manual TTS elevado(>3) TIMI 2-3 TIMI 0-1 Trombectomia manual / Proteção distal Stent direto (se viável) Pré-dilatação

Estratégia seletiva ou para todos? Conclusões : Atualmente classificada como IIa / B – Diretrizes ESC Ausência de estudo comparativo com poder suficiente para avaliar desfecho clínico duro Nos estudos mais representativos a randomização foi feita antes da angiografia Como orientação clínica deve ser fortemente considerada em casos com TTS elevado (3 a 5)

A patient was considered to have AET if TIMI thrombus grades 2 to 5 were present. In brief, in TIMI thrombus grade 0, no cineangiographic characteristics of thrombus are present; in TIMI thrombus grade 1, possible thrombus is present, with such angiography characteristics as reduced contrast density, haziness, irregular lesion contour, or a smooth convex “meniscus” at the site of total occlusion suggestive but not diagnostic of thrombus; in TIMI thrombus grade 2, there is definite thrombus, with greatest dimensions < ou=1/2 the vessel diameter; in TIMI thrombus grade 3, there is definite thrombus but with greatest linear dimension >1/2 but <2 vessel diameters; in TIMI thrombus grade 4, there is definite thrombus, with the largest dimension >2 vessel diameters; and in TIMI thrombus grade 5, there is total occlusion.