Faculdade de Saúde Pública-USP Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos SURTO DE DIARRÉIA RELACIONADA COM ALIMENTOS: UM ESTUDO CASO-CONTROLE, GENERAL SALGADO - SP, Daniel Bertuzzi Vilela Graziela Gonçalves Alvarez Greice Madeleine Ikeda do Carmo Coordenação: Almério de Castro Gomes - FSP/USP Margarida Maria M. B. de Almeida - FSP/USP José Cássio de Moraes - CVE/SP Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP

I- INTRODUÇÃO Início: 08/10/1999 Fim: 09/02/ habitantes 235 casos Sintoma Comum: Diarréia Fezes: 6 coproculturas, 5 vírus Elisa/Genoma viral/M.E- negativas Alimentos e água: exames microbiológicos negativos (PORTARIA 451/97)

II - OBJETIVOS Descrever os principais sintomas da doença Identificar o agente etiológico responsável pela diarréia Identificar o mecanismo de transmissão Propor medidas preventivas para evitar o aparecimento de novos casos.

FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES III - METODOLOGIA ESTUDO DESCRITIVO Análise das fichas epidemiológicas, EPI 6, SEADE, Unidade Básica de Saúde, Santa Casa, SABESP, CATI, TAPON, PMGS, CCI, Fórum, Hortas, Lixão, Esgoto, Pinicão, Córrego, Fotos, Questionário Pré-teste ESTUDO ANALÍTICO Estudo de Caso-Controle ANÁLISE DOS DADOS E RESULTADOS

Localização de General Salgado Regionais Agrícolas do Estado de São Paulo Regional Agrícola de General Salgado

População total do município por faixa etária: General Salgado, 1998 Fonte: SEADE,2000 Pirâmide populacional de General Salgado, 1999 Fonte: SEADE,2000

Número de casos por faixa etária: General Salgado, 1999/2000 Incidência de casos por faixa etária: General Salgado,1999/2000 Fonte: SEADE,2000.

ESTUDO DESCRITIVO 1- Serviços de Saúde Entrevista com os médicos para saber a conduta clínica; Diagnóstico presuntivo: 50% etiologia bacteriana e 50% etiologia viral; Tratamento: Hidratação oral, antiemético, antibioticoterapia. Nos casos mais graves hidratação endovenosa; Pouca solicitação de coprocultura e de pesquisa de vírus; Não encontrada solicitação de análise parasitológica; Prontuários contendo data e diagnóstico, sem descrição mais detalhada de sintomas;

Número de casos DDA por Semanas Epidemiológicas General Salgado, 1998 Número de casos de DDA por Semanas Epidemiológicas General Salgado, 1999 Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)

2- REDE PÚBLICA DE SANEAMENTO Informações sobre a rede de abastecimento de água e esgoto; Solicitação do mapa de distribuição da água no município; Localização dos poços sem proteção sanitária; Solicitação das ordens de serviço (Período do Surto); Manganês e SEAQUEST 3- CATI (Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada) Localização das hortas e formas de irrigação; Agrotóxicos utilizados; Índices pluviométrico. 4- FÓRUM Cópia do processo sobre cobrança de tarifas de água e água muito escura. 5- HORTAS Água de irrigação para verduras/legumes e frutas; Distribuição dos produtos. 6-LIXÃO Pesquisa de possível contaminação via insetos

7 - ESGOTO E POÇOS

Estudo descritivo - Conclusão Quadro clínico pouco caracterizado médicos apontam diarréia líquida e recidivante Ocorrência em crianças, porém atinge todas as idades Pontos Críticos: Água / Esgoto / Animais Índices Pluviométricos indicam a relação entre chuvas e aparecimento do surto Período de incubação = 1 Semana

Índices pluviométricos por mês, General Salgado, 1999 Fonte: CATI(Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada) Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA) Número de casos de DDA por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 1999

Hipóteses Água da rede pública contaminada pelo esgoto Alimentos contaminados pela água / adubo / manipulação LEITE: 1. Consumido por uma camada representativa da população 2. Contaminado pela adição de água 3. Contaminado durante a lavagem de equipamento

ESTUDO CASO-CONTROLE Definição de Caso: Casos são os pacientes notificados pela unidade básica de saúde em General Salgado entre outubro de 1999 e fevereiro de 2000, que apresentaram no mínimo um quadro clínico identificado como diarréia aguda. Definição de controle: Será escolhido um controle para cada caso, pareando-o pelo sexo, idade, situação sócio-econômica, moradia e não ter apresentado diarréia no período estudado. * Os portadores de diarréia crônica não serão inclusos como caso e como controle Amostra: 50 casos Casos: Amostra aleatória simples - sorteio Casos não encontrados: Sorteados dentre os restantes

Quais sintomas o Senhor(a) apresentou? Diarréia Diarréia aquosa Diarréia com sangue Náuseas Vômitos Dor abdominal Febre Icterícia Borboriguimos Dor de cabeça Outros___________________ Quanto tempo durou a diarréia? _________dias N° médio de evacuações por dia?_________ Fonte de Dados Coletados A água que o Senhor(a) consumia na época do surto era? Filtrada Fervida Mineral (Refrigerante) Rede Pública Sem Tratamento QUESTIONÁRIO - 32 questões - Sintomas e Hábitos Alimentares Como as verduras e legumes são higienizados? Água Vinagre Cloro Não lava

Análises Laboratoriais Indicadas * COPROCULTURA (Cólera, Salmonella sp, Shigella sp, Escherichia coli, Aeromonas sp) PARASITOLÓGICO (Pesquisa de parasitas oportunistas e Hoffman) PESQUISA DE VÍRUS (Elisa, Genoma Viral, Microscopia eletrônica) * Para casos de diarréia aguda ocorridos a partir da data da investigação

IV - RESULTADOS Duração dos sintomas = 13,3 dias N° de evacuações = 7,8 evacuações/dia Quadro 1. Distribuição dos sintomas em 49 casos entrevistados

RESULTADOS 49 casos entrevistados, dos quais: 12,2 % (06 casos) foram internados 53,1 % (26 casos) receberam Hidratação Oral 18,4% (09 casos) receberam Hidratação Venosa 30,6% (15 casos) foram recidivantes

RESULTADOS Intervalo de confiança Odds Ratio Alimentos Leite0,240,08 - 0,67 Carne Bovina0,470,09 - 2,29 Sorvete0,610,25 - 1,46 Frutas0,730,12 - 4,19 Queijo Fresco0,920,39 - 2,20 Lingüiça Caseira1,180,49 - 2,81 Verduras 2,85 0, ,34 Água Rede Pública6,801, ,50 Quadro 2. Risco dos alimentos ingeridos relacionados com a diarréia

V - CONCLUSÃO Sintomas: diarréia aquosa, fétida, borborigmos, dor abdominal e raras febres e vômitos Possível agente etiológico: parasita - Cyclospora sp ou Criptosporidium sp Possível via de transmissão: água

CICLO DE VIDA - Cyclospora cayetanensis Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2000

CICLO DE VIDA - Cryptosporidium parvum Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2000

Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA) Número de casos de (DDA) por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 2000 Índices pluviométricos por mês, General Salgado, 2000 Fonte: CATI(Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada)

DADOS ADICIONAIS Coleta de 15 amostras fecais para análise laboratorial Novo inquérito realizado pela DIR 22 - S. J. Rio Preto (40 casos - setembro 2000) Ponto comum: Catadores de cana Consumiam água do mesmo lugar Leite- vendido pelo mesmo produtor Coleta de morango para análise específicas Isolamento de Cyclospora cayetanensis em 66,6% dos exames Resultado negativo para Cyclospora cayetanensis (técnica comum)

1° Surto de Cyclospora cayetanensis

CONDUTAS Tratamento dos pacientes - Sulfametoxazol/Trimetropim (único medicamento indicado para tratamento de Cyclospora sp) Campanha educativa Interdição de principais poços suspeitos e outras medidas em relação ao sistema de água e esgoto (DIR 22 S. J. Rio Preto e SABESP)

Mapeamento dos Casos do Surto de Diarréia em Setembro/Novembro de 2000 realizado pela DIR 22 - S. J. do Rio Preto Cidade de General Salgado

PRÓXIMOS PASSOS Coleta de amostras de água em pontos específicos da rede pública e de poços para busca de Cyclospora sp (técnica do PCR - exame no CDC/Atlanta/USA) Intensificar as análises de rotina (Portaria 36) Nova Investigação Epidemiológica do surto atual para detecção de outras possíveis fontes de transmissão e outros patógenos Campanha Educativa Novas medidas de combate e controle da diarréia Trabalho em conjunto: CVE - Centro de Vigilância Epidemiológica CVS - Centro de Vigilância Sanitária IAL - Instituto Adolfo Lutz CEPCCDTA- Comissão Estadual de Prevenção e Combate à Cólera e às Doenças Transmitidas por Alimentos SMS - General Salgado DIR XXII - S. J. Rio Preto CATI - Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada (SAA) SABESP - Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo CETESB - Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental CDC - Centers for Disease Control and Prevention