MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS - MDDA- Treinamento básico para DIR e Municípios HA DDT DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS - MDDA- Última atualização em Novembro de 2006

O SISTEMA VE DTA MDDA Vigilância de Doenças Específicas Sistema de Vigilância de Surtos de DTAA MDDA Vigilância Ativa Vigilância de Doenças Específicas Monitoramento ambiental de patógenos Botulismo Cólera DCJ/vDCJ Febre Tifóide Hepatites A e E Polio/PF SHU Outras

MDDA Importância da diarréia: responsável por altos índices de atendimento médico, absenteísmo em escolas e trabalhos, e ainda expressiva causa de morbi-mortalidade no mundo e no país (no mundo, mais de 4 milhões de crianças < 5 anos, principalmente, em países em desenvolvimento, vão a óbito devido a diarréia infantil aguda. No Brasil ocorrem mais de 600 mil internações/ano e 8 mil óbitos por diarréia, conforme AIH/DATASUS). Dificuldades na implantação de um sistema de vigilância: - incidência elevada - não notificação de surtos apesar da obrigatoriedade - considerada pela população e parte dos profissionais de saúde como “normal”

MDDA Mudanças do perfil epidemiológico das doenças diarréicas: 1º) Declínio da morbidade e mortalidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias devido às medidas de saneamento básico (queda do números de casos por veiculação hídrica/saneamento) ; 2º) Diminuição da mortalidade pela introdução da Terapia de Reidratação Oral (TRO) e soro caseiro; 3º) Patógenos emergentes: podendo causar manifestações graves, óbitos e seqüelas (E. coli O157:H7 e a SHU e PTT; Salmonella Enteritidis, etc.). 4º) Patógenos reemergentes: com capacidade alastradora que requerem medidas de monitoramento mais rígidos para prevenção e controle (por ex. Cólera).

MDDA Importância dos alimentos como principal fonte de veiculação de doenças (ainda que a veiculação hídrica permaneça importante em regiões rurais e pontos da periferia urbana): desenvolvimento econômico e globalização do mercado mundial; intensa mobilização mundial das populações através de viagens internacionais, etc.. modificação no estilo de vida - utilização de alimentos industrializados e mudanças de hábitos (refeições fora de casa); processos tecnológicos de produção - condições para surgimento de novos patógenos (uso indiscriminado de antimicrobianos na criação de animais, uso de rações industriais ou processo industriais de preparação de alimentos); aumento do consumo de alimentos “frescos” ou “in natura” ou crus

MDDA Extensão do problema: Não somente metrópoles mas municípios pequenos vem apresentando em seu perfil epidemiológico os novos patógenos e as novas características das doenças transmitidas por alimentos(E. coli, Salmonella, Cryptosporidium, Cyclosplora, Norwalk, Rotavírus, etc.).

MDDA Definição de diarréia: Síndrome clínica de diversas etiologias, que se caracteriza por alteração do volume, consistência e freqüência das fezes, mais comumente associada com fezes líquidas e aumento no nº de evacuações. Com freqüência pode ser acompanhada de vômitos, febre, cólicas e dor abdominal. Às vezes pode apresentar muco e sangue (disenteria). Representa um sintoma de infecção que pode ser causada por diferentes bactérias, vírus e parasitas ou outros agentes entéricos (toxinas naturais, produtos químicos, etc.), bem como, estar associada a outras doenças não de origem alimentar.

MDDA Diarréia simples: controlada através da reidratação oral; Diarréia sanguinolenta (disenteria) - causada por organismo como Shigella, E.coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga; Diarréia prolongada - quando persiste no mínimo por 14 dias (freqüentemente causada por parasitas); Diarréia aquosa profusa e purgativa - do tipo que ocorre na Cólera; Diarréia mínima - associada a vômitos, típica de vírus ou doenças produzidas por toxinas ( St. aureus, B. cereus ou C. perfringens) Colite hemorrágica - diarréia com grumos de sangue geralmente sem febre e com presença de leucócitos

MDDA A importância da vigilância da diarréia sanguinolenta: de 10 a 15% de pacientes com diarréia sanguinolenta evoluem para Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU), uma complicação grave, observada mais freqüentemente em crianças de pouca idade, que se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Diversos estudos demonstram que cerca de 90% dos casos de SHU estão relacionados à infecção por Escherichia coli O157:H7 ou outras STEC (Shiga Toxin-producing E. coli). Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é também uma complicação grave decorrente dessas infecções.

MDDA Monitorização da doença diarréica aguda (MDDA): programa de âmbito nacional, implantado no estado de São Paulo, a partir de 1999, em unidades sentinela municipais que atendem a doença diarréica aguda (incluída a vigilância da diarréia sanguinolenta) - tem como objetivo espelhar o perfil de diarréias nos municípios e respectivas regionais de saúde e, através de permanente acompanhamento de sua tendência, detectar precocemente surtos e epidemias. Deve servir de alerta para a entrada de determinadas doenças (prevenção de doenças com alto potencial de alastramento) e para detectar ocorrências de problemas na cadeia de produção dos alimentos, nos sistemas de abastecimento de água, no meio ambiente e em outras condições de vida que alterem a saúde da população.

MDDA Oferece subsídios para o planejamento do atendimento à demanda de diarréia nas unidades de saúde(material de consumo, sais hidratantes - TRO, medicamentos, RH, estabelecimento de serviços de referências, etc.). Apoia-se no Programa Saúde da Família (PSF). Deve estar integrado ao Programa da Saúde da Criança/Materno-Infantil. Seu desenho e justificativa embasam-se nas ações de controle da epidemia de Cólera, na década de 90. Faz parte da Programação Pactuada Integrada (PPI) e dos parâmetros de programação para as Ações de Epidemiologia e Controle de Doenças (AECD).

MDDA Operacionalização: A escolha das unidades deve se embasar na representatividade que a unidade de saúde tem em sua área geográfica para atender a diarréia e na sua capacidade de resposta. E por isso são denominadas de “unidades sentinela”. Desvios do sistema de atendimento são constantemente apontados, tais como, o pronto-socorro da cidade acumula o atendimento de todos os tipos de casos de diarréia, verificando-se o esvaziamento das unidades básicas de saúde distribuídas nos bairros e distritos. O gestor municipal deve procurar corrigir essas distorções e implantar a MDDA em serviços que espelhem realmente o atendimento à diarréia. O programa exige continuidade no tempo e em 3 componentes: coleta de informações, análise de dados e divulgação dos dados em todos níveis do sistema de saúde

MDDA Cálculo do nº de unidades de saúde para MDDA: O ideal é que todas as unidades de saúde que atendem diarréia participem do programa Os parâmetros epidemiológicos definidos para a PPI indicam o seguinte número mínimo de unidades: a) Uma unidade de saúde realizando a MDDA em cada município menor de 30.000 habitantes; b) Uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 30.000 habitantes excedentes em cada município com população de 30.000 a 200.000 habitantes; c) Uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 100.000 habitantes excedentes, localizada em cada uma das realidades geográficas, sócio-econômicas e epidemiológicas para cada município acima de 200.000 habitantes; d) Se ao cálculo pelos parâmetros da PPI o número obtido de unidades for maior do que o existente, então, todas as unidades existentes deverão implantar a MDDA.

MDDA Variáveis coletadas: Informações básicas de cada paciente: - idade - procedência (endereço completo) - data do início dos sintomas - data do atendimento - tipo de tratamento aplicado - identificação da diarréia (se diarréia com sangue) A MDDA é o registro rotineiro e a avaliação sistemática dos casos de diarréia ocorridos semanalmente (relação entre os casos/surtos/epidemias; detecção de alterações no comportamento da diarréia).

MDDA Resultados e ações decorrentes da avaliação semanal dos dados: Detecção de surtos de diarréia/epidemias - notificação imediata e investigação epidemiológica (seguir as recomendações e formulários de trabalho/informação do Manual de Investigação de Surtos de DTA); Diarréia com sangue e colite hemorrágica - notificação imediata e investigação com coleta de coprocultura para detecção de E. coli e outras STEC (Manual de MDDA, Manual da SHU e Manual de VA);encaminhamento dos resultados para o IAL Central para subtipagem/pulsed-field; SHU ou resultados laboratoriais de E.coli ou outras STEC - investigação epidemiológica (Manual da SHU e Manual de VA); Doenças de vigilância especial (Febre Tifóide, Cólera) - notificação imediata e investigação epidemiológica; Óbitos e agravos/casos graves por diarréia e história de ingestão de alimentos suspeitos/intoxicação alimentar - notificação imediata e investigação epidemiológica.

MDDA Quadros de doença diarréica aguda de apoio diagnóstico (em transparências para retroprojetor): Quadro1- Quadro geral (Início, Duração, Sintomas, Agentes Etiológicos Prováveis); Quadro 2 - Principais informações para surtos de gastroenterites por bactérias; Quadro 3 - Principais informações para surtos de gastroenterites por vírus; Quadro 4 - Principais informações para surtos de gastroenterites por parasitas; (OBS: estes quadros e o Manual de MDDA devem estar disponíveis para os médicos como apoio ao diagnóstico)

MDDA Instrumentos de coleta e registro de dados (em transparências para retroprojetor): Mapas de registro dos casos nas unidades: 1. Planilha de Casos de Diarréia/Diarréia Sanguinolenta Impresso I 2. Distribuição dos Casos de Diarréia por Faixa Etária, Plano de Tratamento e Procedência - Impresso II - Impressos quadriculados para a análise semanal dos casos 3. Notificação de Casos de Diarréia - Impresso III (DIR) 4. Relatório Trimestral - Impresso IV (para uso do CVE e SVS)

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE MDDA Fluxo futuro Sistema on-line CENEPI: SIVEP DDA Fluxo atual Semanal - SE UNIDADE DE SAÚDE Enviar Impresso II (2ª feira) SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Enviar Impresso II (4ª feira) REGIONAL DE SAÚDE e.mail Enviar Impresso III Planilha Excel (5ª feira) CVE e.mail/fax SVS

MDDA Competências É necessário uma organização mínima dentro da VE e da unidade de saúde para que o programa opere continuamente e permita detecção de agravos de forma oportuna e eficaz, contribuindo na prevenção de surtos e epidemias; 1 ou 2 técnicos deverão ser responsáveis pelas ações da MDDA (planejamento da implantação do programa com seleção de unidades e treinamentos, assessoria técnica ao local, supervisão das atividades, garantia dos insumos, processamento dos dados, cumprimento dos prazos de envio e avaliação dos dados); Os dados bem coletados fornecem subsídios para suprimento de sais hidratantes e re-planejamento do atendimento à demanda.

MDDA Objetivo prioritário - é que todos os municípios implantem a MDDA em suas unidades representativas, dentro, no mínimo, dos parâmetros da PPI e que as ações sistemáticas sejam o alerta para prevenção de surtos e epidemias. Avaliação sistemática semanal é também requisito básico no nível das unidade saúde e no de coordenação municipal, buscando relação entre os casos atendidos.

EPIDEMIOLOGIA DA DIARRÉIA MDDA EPIDEMIOLOGIA DA DIARRÉIA Coeficientes de incidência da diarréia notificada em unidades sentinela/serviços de saúde/Estimativas de incidência da diarréia; Incidência da diarréia sanguinolenta e sua associação à SHU/E. coli e outras STEC e DTA; Diarréia por faixa etária, trimestre/ano, plano de tratamento, surtos detectados/surtos investigados; Problemas detectados/medidas tomadas.

QUADRO 1 - Casos e coeficientes de incidência QUADRO 1 - Casos e coeficientes de incidência* de Diarréias Agudas notificadas pelas unidades sentinela, no Programa MDDA, por DIR, estado de São Paulo - 2000 a 2003 (a)

MDDA Coeficientes de Incidência* de Diarréia Aguda Notificadas no Programa de MDDA, por DIR, ESP - 2002 Fonte: DDTHA/CVE

MDDA DIR 8Assis - SE 1 a 36 MDDA

MDDA DIR 8Assis por Municípios - SE 1 a 36

Quadro 2 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo faixa etária e trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002 MDDA Fonte: DDTHA/CVE

Quadro 3 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo plano de tratamento e trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002 MDDA Fonte: DDTHA/CVE Plano A: Diarréia sem desidratação, paciente atendido com cuidados domiciliares 59,3%); Plano B: Diarréia com desidratação, paciente em observação na sala de TRO (16,5%); Plano C: Diarréia com desidratação grave e com reidratação endovenosa (17,2%); IGNORADO= Sem referência do tratamento recebido (7,0%).

MDDA Quadro 4 - Surtos detectados e investigados entre os casos de diarréia aguda notificados e número de unidades sentinela implantadas e programadas segundo o trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002

MDDA Pirâmide de Incidência das Diarréias ANO 2002 ? 40% 100% Infecção na população Pessoas doentes Procuram cuidados médicos amostras colhidas Caso confirmado/cultura Notificação para a VE Testes de Laboratório Áreas implantadas MDDA: 177.922 diarréias notificadas = 545,4/100mil hab.* 40% Coef. DIR 15 = > 600 mil procuram médico Est. ESP = 520.552 Est. ESP Coef. DIR 15 = > 1,5 milhão SVE Surtos = 197 surtos notificados de diarréia - 3950 casos SVE MDDA = 116 ( 59%) - ? casos 100% ? Estimativa para o ESP: 208.221 procuram médico

MDDA EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA O PREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOS DE MDDA (Resultados em transparências para retroprojetor)

MDDA Nosso site: http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças Transmitidas por Alimentos > Nossos telefones: DV Hídrica - (11) 3081-9804 Central CVE - 08000-55 54 66 Nosso e. mail dvhidri@saude.sp.gov.br