Atuação da Divisão de Infecção Hospitalar na investigação de surtos Denise Brandão de Assis DIVISÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR 15 de maio de 2006

Magnitude dos Surtos de Infecção Hospitalar Freqüência: 1:10.000 admissões Tipo de infecção: infecções de corrente sanguínea População de Risco: doentes internados em unidades de tratamento intensivo

Por que investigar um surto? Identificação da fonte prevenção de novos casos Descrever novas doenças e ampliar o aprendizado sobre doenças já conhecidas Avaliar estratégias de prevenção Responder às expectativas da comunidade sobre o surto.

Por que é importante a notificação de um surto? Levantamento de novos casos em outras instituições Identificação de problemas de registro, esterilidade, alterações físico-químicas relacionados a produtos Subsídios para suspensão da distribuição de produtos

Papel da Divisão de Infecção Hospitalar na investigação de surtos Receber e analisar relatórios de investigação de surtos Colaborar na análise de dados e identificação de hipóteses Realizar a investigação do surto (EPISUS/SP) Recomendar medidas de prevenção Comunicar outros órgãos competentes

SURTO DE INFECÇÃO POR KLEBSIELLA PRODUTORA DE ESBL EM BERÇÁRIO DE ALTO RISCO Outubro de 2003: 9 óbitos na UTI neonatal de um hospital terciário da região metropolitana de São Paulo Notificação: 16 de outubro Investigação: VE e VISA locais e centrais IAL- Central

Investigação Epidemiológica Revisão de prontuários de pacientes internados na UTI e na Unidade Semi-Intensiva, de 1/10/03 a 8/10/03 Estudo descritivo Coorte retrospectiva: identificar possíveis fatores de risco associados ao surto de infecção hospitalar

Resultados

Resultados Em oito pacientes foi feito o diagnóstico de infecção hospitalar Isolamento de Klebsiella sp ESBL em quatro pacientes Biologia molecular (PFGE) identificou um clone dominante

Resultados Variável p (análise univariada) p (análise multivariada) Água destilada 0,041 0,8550 Antibioticoterapia previa 0,0019 0,226 Cateter vascular central 0,000005 0,00089 Fentanila 0,002 0,295 Midazolan 0,00058 0,269 NPP 0,00013 0,887 Ranitidina 0,0022 0,122 Ventilação Mecânica 0,0038

Medidas de controle Intensificação de medidas educativas Interdição provisória da UTI Intensificação de medidas educativas adesão à lavagem/higienização das mãos revisão de procedimentos aplicação de precauções e isolamentos para pacientes infectados e colonizados por microorganismos multi-resistentes promoção do uso otimizado de antimicrobianos

Ações adicionais Treinamento para laboratório de microbiologia: CVE/IAL- Central Orientação para coleta de cultura de vigilância para avaliar o controle do surto

Surto de Mycobacterium spp em implantes mamários 06/04/04: notificação de 6 casos de M. fortuitum pelo IAL Central ao CVE Investigação VE e VISA locais e centrais EPISUS/SP Busca ativa de novos casos

Definição de caso + - +/N.R. N.R. -/N.R. ? Cultura + Mycobac. outros BAAR + Clínica Sugestiva Confirmados + - +/N.R. Prováveis N.R. Possíveis -/N.R. Outras infecções ?

Resultados 14 1 6 Número Observação Confirmados 12 – M. fortuitum 1 – M. porcinum 1 – M. abscessus Prováveis 1 Possíveis Outras infecções 6

Curva epidêmica

Características dos Casos Incubação: 3-355 dias (mediana: 20 dias)

Coorte retrospectiva VARIÁVEIS DE ESTUDO Valor de p Anestesia geral 0,814 Abdominoplastia associada 0,196 Lipoaspiração associada 0,467 Motivo da cirurgia (estética x oncológica) 0,030 Fabricante (1 x outros) 0,063 Azul de Metileno 0,068 Complexidade (ambulatorial x hospitalar) 0,077 Uso de dreno 0,782 Tipo de prótese (poliuretano x texturizada) 0,89 Duração da cirurgia 0,707 Hospital A 0,064 Hospital B 0,005 Hospital C <0,005

Coorte retrospectiva Na análise de regressão logística múltipla os hospitais com maior taxa de ataque apresentaram significância estatística Outros fatores de risco não foram identificados nos diversos modelos de regressão múltipla

Epidemiologia Molecular controle Hospital A

Clone A

Conclusões Surto com dois comportamentos: monoclonal no hospital A e policlonal nos demais O surto pode ter ocorrido por falhas de processo de trabalho ou produto Não foi possível identificar estas falhas pela investigação epidemiológica em função da ausência de registros de informação

Ações Visitas aos hospitais envolvidos Interdição cautelar e apreensão dos medidores Inspeção sanitária no distribuidor local Estudo pós-surto nos hospitais com maiores taxas de ataque de IH

Medidas educativas Elaboração de documento técnico com orientações sobre diagnóstico e terapêutica Participação no Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica

Surto de diarréia em hospital no interior de São Paulo DIH recebe notificação de surto de diarréia em hospital no interior de São Paulo (julho de 2004) Hipótese Inicial: um surto de diarréia por Salmonella spp sete amostras de coprocultura

Investigação Epidemiológica Definição de caso Busca ativa de casos de diarréia nas enfermarias e entre funcionários revisão de 63 prontuários de pacientes com diarréia entrevista com 13 funcionários sintomáticos Casos: 48 pacientes 11 funcionários

Investigação sanitária Visita à cozinha do Hospital junto com a VISA local Fluxo de alimentos em desacordo Esgoto aberto em local de cocção de alimentos Sujidades visíveis: piso, paredes, câmaras frias, carrinhos de transporte, utensílios

Resultados Distribuição dos casos em todos os andares do hospital Isolamento de múltiplos agentes em coprocultura Descartado surto por Salmonella spp: Citrobacter sp

Conclusões Isolamento de múltiplos agentes em coproculturas: múltipla contaminação Possível fonte de contaminação: cozinha do hospital

Medidas recomendadas Boas práticas de manipulação de alimentos: protocolos Reavaliar as práticas de laboratório Reforçar as precauções de contato, com ênfase na lavagem de mãos

Surto por micobactéria não-tuberculosa relacionada a procedimentos estéticos 23/06/05: 8 pacientes com lesões de pele nodulares com sinais flogísticos no local de aplicação de substâncias cosméticas Acionamento de grupos de VE e VS locais

Investigação Visita a clínica: Hidrolipoclasia ultrassônica aspirativa (HLPA) Hidrolipoclasia ultrassônica (HLP) Hidrolipólise (HP) Recolhimento de frascos de medicamentos

Procedimentos estéticos

Resultados Casos investigados: 6 confirmados: M. abscessus 3 prováveis: BAAR + 8 suspeitos Testes de esterilidade/ micobactéria negativos Não há evidências de um tipo específico de procedimento relacionado ao surto

Ações Vistoria na clínica de estética Vistoria na farmácia de manipulação Solicitado manual de procedimentos realizados na clínica

Medidas educativas Sugestão de assessoria para prevenção e controle de infecção Realização de workshop para discussão de mediadas de prevenção de infecção por MNT Elaboração de folder de orientação Elaboração de Manual de Prevenção e Controle de IH em Clínicas de Estética

Pseudo-Surto de Infecção Hospitalar em berçário Contato com DIH: discussão de resultados de culturas do mês de janeiro de 2004 no serviço de berçário do hospital A análise preliminar dos dados sugeria um aumento do número de amostras positivas para Klebsiella sp.

Investigação epidemiológica Análise de todos os resultados de culturas positivas de janeiro a abril de 2004 Análise de amostras positivas dos meses de outubro a dezembro de 2003 com o objetivo de se tentar estabelecer os níveis endêmicos do serviço

Resultados Não houve diferença estatisticamente significante entre o número de culturas positivas para Klebsiella sp nos dois períodos avaliados (p = 0.7025) Baixa positividade de hemoculturas Grande quantidade de culturas de ponta de cateter, de cânula traqueal, de sonda nasogástrica e de flebotomia.

Orientações Identificar as possíveis causas da baixa positividade de hemoculturas e propor medidas para melhorar o desempenho Implementar em caráter imediato o sistema de busca ativa das infecções hospitalares Orientação à equipe de assistência direta aos pacientes para não colher cultura de materiais como ponta de cânula traqueal, de sonda nasogástrica

Investigação de surtos

Lembre-se . . . Identificação de problemas institucionais Revisão da prática profissional Ações educativas

Site: www.cve.saude.sp.gov.br E-mail: dvhosp@saude.sp.gov.br