ACIDENTES POR SUBMERSÃO

ÓBITOS POR AFOGAMENTO/100.000 HABITANTES DE ACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇA Total Masculino Feminino Masculino 0 - 4 Masculino negros 15 - 24 0 2 4 6 8 10 12 14 Taxa de óbito/100.000 Florida Injury Prevention and Control Program: 1994 Mortality Facts

DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO DE ACORDO COM A IDADE Média de idade 3a 2m 6 5 4 3 2 1 Nº de crianças 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Idade (anos) Macnab AJ, 1995

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida DOENÇA OU AGRESSÃO PRECIPITANTE SUBMERSÃO PROLONGADA TEMPERATURA DA ÁGUA (QUENTE) AUSÊNCIA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA NO LOCAL DO ACIDENTE DEMORA NA HOSPITALIZAÇÃO

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida APNEIA, ASSISTOLIA, PUPILAS FIXAS E DILATADAS NA CHEGADA A EMERGÊNCIA RESSUSCITAÇÃO INADEQUADA NA EMERGÊNCIA HIPOXIA PROGRESSIVA, HIPOTENSÃO, ACIDOSE, HIPERCAPNIA PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA DETERIORAÇÃO DA CONDIÇÃO NEUROLÓGICA

LOCAIS DE 107 ACIDENTES POR SUBMERSÃO (1976 - 1987) Outros 5 Banheira 8 Represa 7 Mar 10 Desconhecido 9 Tanque 19 Piscina 49 Kibel SM, 1990

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução Oxigenação adequada (oxigênio, ventilação com máscara ou bolsa auto-inflável, intubação, ventilação mecânica) Tratamento agressivo da hipotensão Correção da acidose (pH < 7.1 deprime a função cardíaca) Aquecimento se a temperatura central é menor do que 35ºC Evitar vômitos e aspiração (posição semi-prona, aspirar o conteúdo gástrico) Evitar a lesão secundária da coluna cervical (estabilizar a região cervical)

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução Restrição hídrica (manutenção de 60% das necessidades após normalização da PA) Promover a drenagem venosa (elevação da cabeça a 35-40º) Diminuir o estímulo ambiental (sedação, analgesia) Passar uma sonda vesical Monitorizar a função neurológica (escala de coma de Glasgow) Monitorização da adequação da oxigenação, ventilação e da condição ácido-básica e eletrolítica

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução Suporte adequado para a família ( sentimento de culpa, ansiedade) Internação para observação de todas as crianças com acidente por submersão Transporte adequado Transferir para a unidade de cuidados intensivos aquelas que necessitaram ressuscitação, que apresentam Raio-X ou gasometria anormal ou nível de consciência diminuído Interconsulta com especialistas (neurologistas, cirurgiões, etc...)

Acidentes com Veículos 47 12.8 Homicídio PORCENTAGEM DE LESÕES FATAIS EM CRIANÇAS ABAIXO DOS 19 ANOS Acidentes com Veículos 47 Outros 14.2 Fogo/Queimaduras 7.2 Suicídio 9.6 12.8 Homicídio Afogamento 9.2 Centers of Disease Control, MMWR 39:442-52, 1990

COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE ÁGUA DOCE E ÁGUA SALGADA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO ASPIRAÇÃO ÁGUA DOCE ASPIRAÇÃO ÁGUA SALGADA EFEITO Surfactante pulmonar Conteúdo arterial de O2 Hiperinsuflação periódica do pulmão resultando em melhora permanente nos gases sanguíneos (melhora na PaO2) Alterado Diminuído Melhora Sem alteração Diminuído significantemente Sem melhora

EVOLUÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO Síndrome de imersão Lesão Por Submersão Afogamento Quase-afogamento Salvo Com Aspiração Sem Aspiração Com Aspiração Sem Aspiração Sobrevida Afogamento Secundário Com Sequelas a Longo Prazo Sem Sequelas a Longo Prazo

INFLUÊNCIA DA ANOXIA/REOXIGENAÇÃO NA LESÃO INDUZIDA PELOS RADICAIS LIVRES ATP ADP AMP HIPÓXIA XANTINA DESIDROGENASE ADENOSINA CA ++ CALPAINA INOSINA HIPOXANTINA XANTINA OXIDASE O2- + H2O2 + URATO REOXIGENAÇÃO

Lesões fatais em vítimas  19 anos ACIDENTES POR SUBMERSÃO Lesões fatais em vítimas  19 anos Outros Queimadura Afogamento Suicídio Homicídio Acidente (%) CDC 1986 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores predisponentes Ausência de medo Curiosidade Ausência de barreiras Supervisão inadequada (inclusive por outras crianças) Ingestão alcoólica pelo supervisor. 1 - 4 anos

Crianças maiores e Adolescentes ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores predisponentes Crianças maiores e Adolescentes Convulsões Ingestão alcoólica ou drogas Traumatismos Confiança dos pais na habilidade da criança Exibicionismo Autoconfiança.

Eventos fisiopatológicos / Seqüela ACIDENTES POR SUBMERSÃO Década de 60 Afogamento: “Incidente de submersão que resultava em morte” Eventos fisiopatológicos / Seqüela Afogamento com aspiração Quase afogamento com aspiração Quase afogamento sem aspiração Morte tardia subsequente ao quase afogamento Afogamento secundário.

ACIDENTES POR SUBMERSÃO “Incidente de submersão que resulta em morte nas primeiras 24 horas” Afogamento “Incidente de submersão em que ocorre sobrevida de pelo menos 24 horas, independente do resultado final” Quase Afogamento

ACIDENTES POR SUBMERSÃO “Existe um período inicial de pânico. A vítima debate-se violentamente, tem movimentos automáticos na tentativa de nadar. Segue-se a apnéia ou prende a respiração, e a vítima engole água em grandes quantidades. Aparecem os vômitos e “gasping”, e a água é aspirada. Uma vez inconsciente, desaparecem os reflexos de vias aéreas e o fluido entra passivamente. O coração então cessa os seus movimentos...” Noble & Sharpe, 1963

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Laringoespasmo relaxamento Aspiração de água 85 - 90% Submersão inesperada Aspiração e laringoespasmo Engole água 10 - 15% Laringoespasmo recurrente Anóxia, Convulsões, e Óbito sem aspiração Estágio I ( 0 - 2 min ) Estágio II ( 1 - 2 min ) Estágio III ( variável ) Orlowski J, 1987

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores prognósticos Submersão acima de 5 minutos Temperatura da água Temperatura corporal após o resgate pH sérico abaixo de 7 na admissão no Pronto Socorro Uma demora antes do primeiro “gasp” pós-ressuscitação Avaliação neurológica inicial após ressuscitação.

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Parada cardíaca Isquemia completa Lesão após reperfusão Lesão neurológica heterogênea Isquemia incompleta Submersão Asfixia RCP Hipoxemia Hipotensão  PIC Lesão pulmonar Petersen BM, 1989

ACIDENTES POR SUBMERSÃO 0% 20% 40% 60% 80% 100% Seqüela (+) Seqüela (-) Avaliação inicial = 6 horas após Alerta Estupor Coma (+) Coma (-) Desorientado

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Escala de Conn GLASGOW A (desperto) Consciente, alerta 15 B (obnubilado) Torporoso mas responsivo, respiração normal 10-13 C (comatoso) Responde à dor, respiração anormal C1 (decorticado) Responde à dor com flexão, respiração Cheyne-Stokes 5 C2 (descerebrado) Responde à dor com extensão, hiperventilação central 4 C3 (flácido) Não responde à dor, respiração apnêustica 3 C4 (flácido/óbito) Não responde à dor, apnéia 3

ACIDENTES POR SUBMERSÃO 70 Total 60 Normal 50 Anormal Óbito 40 30 20 10 A B C C1 C2 C3 C4 Quase afogamento em água doce 1970 - 1982 Hospital for Sick Children - Toronto

Cada item (+) eqüivale a 1 ponto ACIDENTES POR SUBMERSÃO Escala de Orlowski Idade < 3 anos Tempo submersão > 5 minutos Nenhuma manobra RCR até 10 minutos após o resgate Coma à admissão pH arterial  7.10 Cada item (+) eqüivale a 1 ponto

ACIDENTES POR SUBMERSÃO PROGNÓSTICO Escala de Orlowski  2  90% probabilidade de recuperação  3  5% probabilidade de recuperação Escala de Glasgow  5  80% probabilidade de evolução desfavorável

ACIDENTES POR SUBMERSÃO Hipotermia Manter RCP até temperatura 30º Sobrevida > em águas geladas Quadro clínico 34 º Delírio 32 º Inconsciência 28 º Fibrilação ventricular 22 º Assistolia ventricular 35 - 32 º  metabolismo < 32 º  metabolismo

ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE ACIDENTES POR SUBMERSÃO ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE Modelo animal Hipervolemia / Hemodiluição  eletrólitos Hemólise  Hiper K Desnatura surfactante Água Doce Hipovolemia / Hemoconcentração Hipoproteinemia Hiper Na Dilui e lava o surfactante. Água Salgada

ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE ACIDENTES POR SUBMERSÃO ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE Em vítimas Não há diferença significativa (apenas 15% das vítimas com alteração) Aspiração < 22 mL/Kg (modelo animal) Geralmente aspiração < 5 mL/Kg    Ingestão de água (80 -90%)

Avaliação inicial e primeiros socorros ACIDENTES POR SUBMERSÃO CUIDADOS PRÉ HOSPITALARES Descoberta da vítima Resgate Avaliação inicial e primeiros socorros ABC Nível de consciência Coluna cervical Águas poluídas?

ACIDENTES POR SUBMERSÃO CONSCIENTE OU INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO ADEQUADA 100% oxigênio Posicionamento adequado Aquecimento do paciente Transporte para o hospital

ACIDENTES POR SUBMERSÃO INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO INADEQUADA OU AUSENTE Ausência de pulso carotídeo Pulso carotídeo presente RCR Auxílio especializado 100% oxigênio VPM Drogas vasoativas Transporte para o hospital UCI Estabilização pós ressuscitação 100% oxigênio Intubação e VPM se possível Transporte para o hospital

ACIDENTES POR SUBMERSÃO INDICAÇÕES DE UCI Pacientes que necessitaram de RCR ou assistência ventilatória Raio-X de tórax ou gasometria arterial alterada

ACIDENTES POR SUBMERSÃO COMPLICAÇÕES SDRA Encefalopatia hipóxico-isquêmico Insuficiência renal Coagulopatia Sepse / Disfunção de múltiplos órgãos

Fluxo Sanguíneo Cerebral ACIDENTES POR SUBMERSÃO 125 100 75 PaCO2 PaO2 Fluxo Sanguíneo Cerebral ( mL / 100g / min ) 50 PPC 25 50 100 150 200 Pressão de Perfusão Cerebral