A Saúde Suplementar no Brasil Seminário Resseguro Saúde Rio de Janeiro, Maio de 2008 Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras ANS

DÉCADA DE60 – Início da Saúde Suplementar DÉCADA DE 60 – Início da Saúde Suplementar

Alternativa à Saúde Pública; Planos Coletivos; Conceito Assistencial; Qualidade Assistencial Percebida e Acesso Fluxo Financeiro favorável para a Operadora; Base econômica - Mutualismo Risco Econômico-financeiro x Modelo Assitencial. Saúde Suplementar

A função econômica das Operadoras foi e é a de assumir riscos que um indivíduos e empresas não estão aptos a assumir, juntar estes riscos e reduzir a volatilidade através da combinação de riscos similares – MUTUALISMO; As Operadoras que tiveram sucesso souberam identificar e criar mecanismos de proteção dos Riscos inerentes a Operação de Planos de Saúde, desevolvendo sistemas de Gestão de Risco; Gestão de Risco - Sistemas de medidas para analisar, controlar e limitar a exposição ao risco.

Evolução Os Riscos do setor vêem se modificando com as mudanças intrínsecas do Setor, com o progresso técnico e tecnológico, com a escalada de custos, com as condições do ambiente,com a mudança do comportamento do consumidor, com mudanças demográficas e epidemiológicas da População e com a Regulação do Setor;

Crescimento na mesma estratégia – Acesso e Qualidade percebida; Qualidade = Complexidade (tecnologia) Aumento da informação e exigência da População; Mudança da Interpretação jurídica dos contratos; Mudança do Mix Epidemiológico; Regulamentação Governamental – Lei 9656 e ANS. Saúde Suplementar – Evolução

Complexidade da Regulação em Saúde Maior desafio do Século XXI: Construção de Um Sistema de Saúde que: Agregue valor; Incorpore os novos bebefícios; Seja Sustentável; Não Fracasse em realizar seu potencial; Acabe com os GAPs assistenciais existentes.

Desafio com Múltiplas Interações Interação entre doenças Interação entre Tratamentos Tensão entre Objetivos Terapeuticos Multiplos Provedores Multiplas Tecnologias

Diferentes Visões…

Source: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, ; KPMG Survey of Employer-Sponsored Health Benefits: 1988, 1993, 1996, 1998; Bureau of Labor Statistics, ^ Difícil Sustentabilidade…

11 Difícil Sustentabilidade também no Brasil... Fonte IESS

Diretrizes da ANS Construção de um Sistema de SAÚDE: -Seguro; -Efetivo; -Paciente Centrado; -Eficiente; -Que Atue em tempo Oportuno; -Equitativo (igualdade Moral). Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm: A new Health System for the 21st century (2001)

Crescimento dos Beneficiários

Predomínio de Planos Coletivos

Predomínio dos Planos Novos

Beneficiários por Modalidade

Taxa de cobertura médico-hospitalar por Unidades da Federação (Brasil - Set/2007) Cobertura Geográfica

Concentração de Operadoras

Porte das Operadoras

Previsibilidade do Risco

Operadoras com registros ativos e cancelados (janeiro/2000 a janeiro/2008) Fonte: Cadastro das Operadoras – janeiro/2008

Desenho do Setor – EUA Custo Unitário decresce mais acentuadamente Em empresas com mais de beneficiários University of Minnesota School of Public Health Concentração nos EUA

Operadoras por Receita

Despesas das Operadoras

Crescimento das Despesas Assistenciais

27 R$ Bi% Setor Privado 98,4 51,0 Planos e Seguros 49,9 25,9 Gastos Pessoais Diretos 21,1 10,9 Gastos Pessoais com medicam. 27,4 14,2 Setor Público - SUS 94,4 49,0 Federal 44,3 23,0 Estadual 24,3 12,6 Municipal 25,8 13,4 Total 192,8 100,0 Fontes de Financiamento da Saúde Fonte: SPO/MS e SIOPS/ANS. Apud Gilson Carvalho

Fontes de Financiamento da Saúde Fonte: ENSP/Fiocruz – Radis nº 55 (Mar/07)

Ações da ANS Foco Assistencial Qualificação (indicadores Assistenciais); Suficiência de Rede; Autorização de Funcionamento ( registro de produtos); Revisões Periódicas do Rol de Procedimentos.

Ações da ANS Foco Econômico Financeiro SEGURANÇA Plano de Contas; Demonstrativos Economico/ Financeiros; Conceito de PMA (para todas as Operadoras); Provisões para déficits absolutos/relativos de Receita; Provisões para Eventos Ocorridos e Não Avisados; Incentivo ao Pagamento em dia dos Prestadores ( Dependência Operacional); Patrimônio Liquido como uma reserva adicional ao Risco; Regras de Custódia dos Ativos.

Ações da ANS Outras Diretrizes Informação/ Educação do Consumidor; Fiscalização mais Efetiva; Racionalzação de Procedimentos ( TISS, ressarcimento).

10 anos depois.... Setor melhor conhecido; Maior inserção do Setor na Sociedade; Setor mais concentrado; Melhoria na segurança econômico financeira; Modificação no Modelo Assistencial; Consumidor mais protegido.

Evolução da Liquidez Corrente nas Operadoras

Garantias Financeiras - Situação Atual

Quantidade de Cancelamentos por motivo ( jan/00 a jan/08) Fonte: Cadastro das Operadoras – janeiro/2008

O Momento da Saúde. Aumento desordenado dos custos; A frustação de pagadores, provedores e consumidores; A Busca por Modelos de Sistemas de Saúde está no topo das agendas de todas os países do Mundo; Se tem maior clareza sobre a relação entre custo e benefícios – alguns benchmarking revelam altas performances; Compatibilizar Custo com Qualidade.

As questões da Saúde no Mundo Estrutura de Entrega Standards de Cobertura Acesso e Financiamento

A Quarta Maior ¨Economia do Mundo PIB, BILLIONS, 2004 USA: $11,673 USA HEALTH ECONOMY: $1,905 GERMANY: $2,360 JAPAN: $3,788 UNITED KINGDOM: $1,881 FRANCE: $1,838 Sources: OECD Fact Book, 2006 US National Health Expenditures, 2004 (CMS, 8/06)

Page 39 Health Care Spending per Capita in 2004 ($ não garante qualidade) Source: OECD Health Data Published in Health Affairs Volume 26:5 2007

Qualidade = Tecnologia

Envelhecimento da População – População IBGE

Obesidade

Globalização- O Mundo ficou pequeno.... Travel Time: London – Hong Kong months* * Based on the voyage of Vasco de Gama around the Cape of Good Hope. 10 weeks** ** Voyage of the White Star liner Oceania through the Suez Canal 3 days (9 stops)*** ***Route of a typical flight was London, Frankfurt, Rome, Damascus, Basra, Karachi, Delhi, Calcutta, Rangoon, Bangkok, and Hong Kong. 13 hours **** Starkey, David, et al. Shipping Movements in the ports of the United Kingdom, (University of Exeter Press, 1999) Viagem de Londres a Hong Kong

Mudança no Mix Epidemiológica

Page 45 Frustações Physician Satisfaction with Current Practice Situation % Satisfied % Dissatisfied Source: Harris Interactive, Strategic Health Perspectives

No Brasil, uma percepção que o privado...

...é a Única Alternativa

Consensos em Sistemas de Saúde Universalidade; Equidade; Aceitação do Papel dos Governos; Orçamento Global; Racionalização; Controle da Tecnologia e da Inovação; Conceitos de Mercado e competição.

Valores Emergentes Consumidores Empowered; Aumento da importancia da Internet; Gerenciamento da Demanda; Medidas Transparentes da Qualidade e do Custo; Procura do Valor; Pay for Performance; Conviver com o envelhecimento e com a epidemia de Obesidade.

Levam a uma Abrangente Estratégia de Mudança Mudança no Conceito de Qualidade; Design baseado em Evidencias; Desenvolvimento de contabilidade Clínica; Reforma na Forma de Pagamento.

Com uma certeza, Terão Sucesso: As OPS que criarem Valor – capacidades que conferem à OPS de desenvolverem diferenciais que não são passíveis de serem imediatamente copiadas por um competidor.

Assim Definindo Valor: Valor = ( Acesso + Qualidade + Segurança) Custo

Novo Sistema Baseado na Santissíma Trindade: Custo; Qualidade Assistencial; Acesso e não menos importante, Segurança do Benefício.

A Construção de um novo Sistema ModeloAssistencial Operadoras de Planos de Saúde Médicos E Prestadores Consumidores Acreditação de Prestadores Acreditação de Operadoras Informação ao Consumidor 1 2 Protocolos Clínicos 3 Satisfação do Consumidor 4 Novo Ressarcimento ao SUS Portabilidade de Carencias Fundo Garantidor - Autorização de Funcionamento - Avanço das Regras Econômicas Pudenciais - TISS - Rol de Procediementos

Ameaças Manutenção das JaboticabasDinossaúricas; Universalização da Saúde Suplementar; Negação do conceito de Mercado; Descompasso Assistencial e Econômico; Negação a Inovação; Novo Projeto de Lei; Interferência Politica; Judicialização.

Possibilidades.... Informações Objetivas; Regulação Indutiva; Concorrência baseada em Indicadores Objetivos - RIVALIDADE; Aumento da responsabilidade de todos os participantes – Informação x Hipossuficiencia x Onipotência; Racionalização e Otimização dos Tratamentos; Redução dos Custos; Redução dos Preços; Viabilidade de Novos Mercados; Aumento do Número de Beneficiários; Criação de Novos Produtos (HSA); Volta ao Plano Individual – redução do Risco; Círculo virtuoso.

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