A ANS E A REGULAÇÃO E FISCALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR VIII CONFIO Maio 2012

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar HISTÓRICO DA REGULAÇÃO 1988 1991 1998 2000 1997 Constituição / SUS Definição da saúde privada como setor regulado Código de Defesa do Consumidor – CDC – Lei nº 8.078/90 Debates no Congresso Foco: atividade econômica e assistência à saúde Promulgação da Lei 9.656, em 03 de junho de 1998 Lei 9.961/00 – ANS Autarquia vinculada ao MS 2

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar CONCEITO DA REGULAÇÃO ESTATAL* “A regulação estatal da economia é o conjunto de medidas legislativas, administrativas e convencionais, abstratas e concretas, pelas quais o Estado, de maneira restritiva da liberdade privada ou indutiva, determina, controla, ou influencia o comportamento dos agentes econômicos, evitando que lesem os interesses sociais definidos no marco da constituição e orientando-os em direções socialmente desejáveis.” * Prof. Alexandre Santos de Aragão

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar ATRIBUTOS DA REGULAÇÃO ESTATAL CONTROLE  Poder de dominação. NORMATIZAÇÃO  Edição de regras. FISCALIZAÇÃO  Verificação permanente do cumprimento das regras/mediação e resolução dos conflitos/repressão às infrações.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar ASPECTOS RELEVANTES DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Interesses públicos primários: proteção e ampliação da concorrência e proteção aos consumidores; Dever-poder de ponderação de interesses: defesa do consumidor; defesa do mercado e da empresa; efetiva tutela da saúde; Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual); Funcionalização da atividade desempenhada pelos agentes econômicos; Elevado grau de fiscalização da atividade privada. 5

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar ASPECTOS CENTRAIS DA REGULAÇÃO ESTATAL Controle permanente e concentrado, exercido por uma autoridade pública sobre atividade econômica dotada de certo valor social, de forma restritiva ou meramente indutiva da livre iniciativa /liberdade de empresa; Conjunto de medidas legislativas e administrativas que promovem a correspondência da intervenção estatal no domínio econômico com valores de relevância social; Exercício permanente da ponderação/composição de interesses e mediação/resolução de conflitos.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde. Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade de relevância pública. 7

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000 Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras providências. ANS – Função de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. (art. 1º) Finalidade Institucional da ANS - Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país. (art. 3º) 8

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar CONCEITO DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Atividade estatal de controle, normatização e fiscalização da conduta dos agentes econômicos da assistência suplementar à saúde, exercida de modo permanente, sistemático e ponderado, para promover os interesses públicos específicos e a garantia do direito fundamental correspondente. 9

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar ALCANCE E EXTENSÃO DA REGULAÇÃO LEI Nº 9.656/98 c/c LEI Nº 9.961/00 ÂMBITO DE APLICAÇÃO. CONTROLE INSTITUCIONAL. CONTROLE ECONÔMICO-FINANCEIRO. CONTROLE ASSISTENCIAL (DIRIGISMO CONTRATUAL). MECANISMO DE SUJEIÇÃO E SANCIONAMENTO.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar ÂMBITO DE APLICAÇÃO SUBJETIVO – pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde; OBJETIVO – qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: custeio de despesas; oferecimento de rede credenciada ou referenciada; reembolso de despesas; mecanismos de regulação; qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar CONTROLE INSTITUCIONAL Entrada, permanência e saída do setor. Autorização de funcionamento e para encerramento de atividades. Fornecimento de informações pelas operadoras e prestadores credenciados (informações cadastrais dos consumidores). Autorização de cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar CONTROLE INSTITUCIONAL Segmentação das operadoras e administradoras. Critérios gerais para exercício de cargos diretivos. Ressarcimento ao SUS. Monitoramento (visita técnica, plano de recuperação) Regime de direção técnica, direção fiscal e liquidação extrajudicial alienação de carteira. Sanções regulatórias.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar CONTROLE ECONÔMICO-FINANCEIRO Solvência e liquidez. Operações financeiras e contas. Registro de bens garantidores das provisões técnicas e fundos. Responsabilização patrimonial subsidiária dos diretores, administradores, gerentes e membros de conselhos diretores. Monitoramento de preços (Planos Coletivos), Autorização prévia de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos (individuais novos ou adaptados).

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar CONTROLE ASSISTENCIAL (DIRIGISMO CONTRATUAL) Plano referência. Rol de procedimentos e eventos em saúde. Credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço. Parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços ofertados. Mecanismos de regulação dos serviços de saúde.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar CONTROLE ASSISTENCIAL (DIRIGISMO CONTRATUAL) Doença e lesão preexistente. Garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados. Capacidade técnico-operacional. Garantia da compatibilidade da cobertura assistencial com os recursos na área geográfica de abrangência.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar MECANISMO DE SUJEIÇÃO E SANCIONAMENTO Agente fiscal da ANS investido do poder de livre acesso às operadoras, de requisição e apreensão de processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos relacionados à atividade-fim empresarial (art. 20, § 1o, Lei no 9.656/98). Imposição de qualquer dificuldade à consecução dos objetivos da fiscalização caracteriza embaraço à fiscalização (art. 20, § 2o, Lei no 9.656/98).

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar DIRETORIA COLEGIADA PRESIDÊNCIA Ministério da Saúde Secretaria Executiva Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos Habilitação das Operadoras Desenvolvimento Setorial Fiscalização Gestão Gerência Geral de Relações Institucionais Assessoria DIRETORIAS Secretaria Geral Câmara de Saúde Suplementar Núcleos da ANS 18 Curso de Capacitação das lideranças Sindicais – ANS/DIEESE 18

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Agir Coercitivo/ punitivo Fiscalizatória Ação Agir Indutivo/ consensual Agir Comunicacional/ Informacional Relações de consumo na Saúde Suplementar

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Compete à Diretoria de Fiscalização - DIFIS: I - promover a articulação com os órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor – SNDC e da Sociedade Civil organizada, inclusive ações de cooperação técnica, visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços de assistência suplementar à saúde, observado o disposto na Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990; II – promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar e a adoção de medidas para integração com os órgãos e entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada; III – implementar, organizar e coordenar a Central de Relacionamento, e supervisionar o serviço do Disque ANS, para o fim do recebimento, análise, e encaminhamento de respostas às consultas e denúncias formuladas por consumidores/beneficiários ou interessados; IV – planejar, controlar, coordenar, organizar e executar a a fiscalização da atividade privada de assistência suplementar à saúde;

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Compete à DIFIS (continuação): V – instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar; VI – promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito; e VII – desenvolver e manter, em articulação com as demais Diretorias, sistema de informações que compreenda dados das demandas de consumidores/beneficiários e da atividade de fiscalização. VIII - definir as operadoras a serem objeto da fiscalizadas pró-ativa, no ambito da pela GGFIS e dos Núcleos da ANS, conforme regulamentação especifica.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar ÂMBITO ADMINISTRATIVO CENTRAL DE RELACIONAMENTO/ CANAIS DE ENTRADA DAS DEMANDAS DO CONSUMIDOR (INFORMAÇÕES E RECLAMAÇÕES) Disque ANS (0800 701 9656) Atendimento pessoal nos Núcleos da ANS Fale com ANS (sítio internet)

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Total de demandas (Informações e Reclamações) recebidas pela Central de Relacionamento da ANS de 2007 a 2011. (SIF/ANS, março de 2012).

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Total de demandas (Informações e Reclamações) recebidas pela Central de Relacionamento da ANS, - ano de 2011. (SIF/ANS, março de 2012) -

ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Reclamações de Consumidores por Tipo de Contratação - ano de 2012 (jan/fev). (SIF/ANS, março de 2012) -

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Percentual dos temas de Reclamação mais demandados nos canais de atendimento da ANS – ano 2011. (SIF/ANS/MS, março de 2012).

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Atividade da Fiscalização da ANS  Fiscalização Reativa - Núcleos da ANS  Pró-Ativa ou Preventiva - Gerência Geral de Fiscalização – RN 223/2010 Notificação de Investigação Preliminar (NIP) – Gerência Geral de Articulação Interinstitucional – RN 226/2010

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Notificação de Investigação Preliminar – NIP (RN 226/2010) - Visa a solução de conflitos de negativa de cobertura entre consumidores e operadoras (aspecto assistencial). - As demandas processadas se restringem aos casos em que o procedimento ou evento em saúde ainda não foi realizado ou foi realizado às expensas do consumidor (reembolso). - O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz acerca de demandas de negativa de cobertura apenas poderá ocorrer no âmbito da NIP, devendo estar preenchidos os requisitos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de 2003 - NIP nacional ( Gerência-Geral de Ajuste e Recurso – GGARE) - operadoras com atuação em todo o território nacional. - NIP regional (Núcleos da ANS) - operadoras com atuação local ou regional - restrita à área de circunscrição territorial de um ou mais Núcleo. - Os atos são registrados em meio eletrônico.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Fases da NIP I - recebimento de demanda de negativa de cobertura; II - contato com o consumidor ou interlocutor; III - notificação da operadora; IV - recebimento e processamento da resposta da operadora; e V - elaboração de Análise Conclusiva. - Após confirmação da negativa de cobertura pelo consumidor ou interlocutor, a operadora notificada tem prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentar resposta à notificação.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Aspectos Relevantes da NIP - A utilização da NIP pelas operadoras como instrumento de mecanismo de regulação impede a aplicação da reparação voluntária e eficaz. - Fase final de elaboração indicadores para o monitoramento destinado a identificar o uso inadequado da NIP. - O uso inadequado da NIP pelas operadoras caracteriza “risco à qualidade e à continuidade do atendimento a saúde dos beneficiários”, que autoriza a instauração de Direção Técnica, conforme estabelece o artigo 9o, inciso VI, da Resolução Normativa no 256/2011 (Institui o Plano de Recuperação Assistencial e regula o Regime de Direção Técnica) Projeto piloto da Comunicação de Recebimento de Demanda – CRD (NIP Não Assistencial), no âmbito dos Núcleos da ANS, para alcançar as outras denúncias de consumidores que não configuram negativa de cobertura, com a adoção da metodologia operacional já empregada. PROJETO NIP WEB.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar ÍNDICE DE RESOLUTIVIDADE DA NIP ASSITENCIAL 2009* 49% 2010** 65% 2011*** 70% * Cento e onze (111) operadoras ** Duzentas e oitenta e nove (289) operadoras *** Um mil e noventa (1.090) operadoras – cobertura de  97% dos beneficiários.

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Fonte: SIF/ANS/MS – Ano de 2011

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial do plano (Brasil - 2000-2011)

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar 84% 16% 97% Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS/MS - 12/2011

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Distribuição percentual dos beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - dezembro/2011) Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico 78% Planos Coletivos 81% Planos Coletivos Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS/MS - 12/2011

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A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Gráfico 6. Distribuição dos beneficiários de planos privados de saúde entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - dezembro/2011) Beneficiários de planos de assistência médica com ou sem odontologia 38 38

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar TOTAL DE BENEFICIÁRIOS POR REGIÃO – COMPETÊNCIA DEZ/2011 Fonte: SIB/ANS/MS- 12/2011 e CADOP/ANS/MS – 12/2011 39 39

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar TIPO DE CONTRATAÇÃO POR REGIÃO – COMPETÊNCIA DEZ/2011 Fonte: SIB/ANS/MS- 12/2011 e CADOP/ANS/MS – 12/2011 40 40

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar TIPO DE SEGMENTAÇÃO POR REGIÃO – COMPETÊNCIA DEZ/2011 Fonte: SIB/ANS/MS- 12/2011 e CADOP/ANS/MS – 12/2011 41 41

A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar OPERADORAS COM REGISTRO ATIVO – POR REGIÃO – COMPETÊNCIA DEZ/2011 Fonte: SIB/ANS/MS- 12/2011 e CADOP/ANS/MS – 12/2011 42 42

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OBRIGADO! www.ans.gov.br Disque ANS: 0800 701 9656