Abordagem Sistematizada do Sintomatico Respiratorio (PAL) Dr. Ailton Cezário Alves Júnior PAHO/OMS Mirtha del Granado PAHO/WHO Edmonton, Canada March, 27th, 2008

Problema  Permanência de uma alta carga de TB Resposta  Estratégia Stop TB e o Plano Regional Desafios  Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR…….. Acões  Practical Approach to Lung Health (PAL) para o fortalecimento dos sistemas de saúde a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades

Problema  Permanência de uma alta carga de TB Resposta  Estratégia Stop TB e o Plano Regional Desafios  Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR…….. Acões  Practical Approach to Lung Health (PAL) para o fortalecimento dos sistemas de saúde a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades

Taxa de incidência estimada da TB, 2006 Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population No estimate 0-24 25-49 50-99 100-299 330.700 casos novos estimados nas AMR 300 or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2006. All rights reserved

Casos novos de TB notificados nas Américas, 2006 Haiti Rep. Dom. México Honduras Equador Perú Bolívia Brasil Nicarágua Guiana Colômbia Guatemala 80% Total: 224,548 Perú Brasil 50% Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008.

Prevalência estimada de HIV em casos novos de TB, 2006 HIV prevalence in TB cases, (%) No estimate 0–4 AMR: 6,4% (Segunda maior prevalencia entre as regioes da OMS) 5–19 20–49 50 or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2006. All rights reserved

TB-MDR entre casos novos 1994 – 2007 Informacão disponível para 21 países: 93% de notificacão de casos

Tendência de cobertura de DOTS nas Américas, 2006 Tendencia de la cobertura de la estrategia DOTS en la Región de las Américas, 1996-2006 Fuente: WHO. Global Tuberculosis Control Report 1998 through 2008,. Surveillance, Planning, Financing. WHO, Geneva. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Porcentaje del total de la población cubierto con la estrategia DOTS Cobertura DOTS 48.0 50.1 58.7 63.0 65.0 66.0 73.0 78.3 82.6 88.2 91.0

Cobertura DOTS nas Américas, 2006 <50% ≥50-89% ≥ 90% without DOTS Cobertura DOTS 2006 93% da populacão Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2007.

Resultados de tratamento de TB – Casos novos BK+ em DOTS nas Américas, 2005 % Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008.

Problema  Permanência de uma alta carga de TB Resposta  Estratégia Stop TB e o Plano Regional Desafios  Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR…….. Acões  Practical Approach to Lung Health (PAL) para o fortalecimento dos sistemas de saúde a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades

A RESPOSTA

Plano Regional para o Controle da TB 2006-2015 Visão: As Américas livres de tuberculose Missão: Assegurar que cada paciente de TB tenha um completo acesso a um diagnóstico e tratamento de qualidade, para reduzir a carga social, econômica e a desigualdade imposta pela tuberculose Objetivo Geral: Que os países revertam a incidência, prevalência e a mortalidade da TB, implementando a Estratégia Stop TB.

Metas Metas de impacto (ODMs, Parceria Stop TB) Deter e reverter a incidência até 2015 (ODM 6) Reduzir pela metade os casos e as mortes até 2015 em relacão a linha de base de 1990 Metas de resultado, DOTS (WHA*, Parceria Stop TB) Detectar ≥ 70% dos casos novos BK+ Tratar com sucesso 85% dos casos novos BK+ detectados * World Health Assembly

Linhas Estratégicas de Trabalho Linha estratégia 1: Expansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTS Linha estratégica 2: Implementacão e/ou fortalecimento de: Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS; Atividades de controle e prevencão de TB-MDR; Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados, etc. Linha estratégica 3: FSS enfatizando APS, uma abordagem compreensiva para as doencas respiratórias (iniciativa PAL), a rede de laboratório e o desenvolvimento de políticas de recursos humanos Linha estratégica 4: Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico e tratamento de TB através da iniciativa PPM Linha estratégica 5: Empoderamento das pessoas afetadas e da comunidade (implementando atividades de ACMS) Linha estratégica 6: Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos dos Programas Nacionais de Controle da TB

Problema  Permanência de uma alta carga de TB Resposta  Estratégia Stop TB e o Plano Regional Desafios  Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR…….. Acões  Practical Approach to Lung Health (PAL) para o fortalecimento dos sistemas de saúde a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades

Sistemas de Saúde Seguro social MS Setor privado Informal La fragmentación institucional es casi una norma en la región Existencia de sistemas segmentados donde cada segmento funciona en base a sus propias normas y financiamiento, pero lo hace solo para un grupo específico, existiendo descoordinación en todos los aspectos, lo que genera inequidades

Modelos para Sistemas de Saúde nas Américas Modelos Unificados Unificado Público estatal: Cobertura universal gratuita (Cuba) Seguro Social Unificado: Cobertura universal (Costa Rica) Modelos com dois sub-setores de saúde Coordenacão de sub-setores em vários níveis: Cobertura universal (Chile, Brasil) Dupla segmentacão sem coordenacão: 60% cobertura (Haiti) Verdadeiramente duplo e funcionalmente integrado: Cobertura universal (Panamá) Modelos com três sub-setores de saúde Com baixo nível de coordenacão: Cobertura Universal (Argentina) Segmentacão sem coordenacão adequada: Cobertura Universal (Uruguai) Modelo muito segmentado: Cobertura entre 57% e 73% (Bolívia, República Dominicana, Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Paraguai, Peru e Venezuela) Modelos com múltiplos subsetores de saúde Coordenados: Próximo da cobertura universal (Colômbia)

Problema  Permanência de uma alta carga de TB Resposta  Estratégia Stop TB e o Plano Regional Desafios  Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR…….. Acões  Practical Approach to Lung Health (PAL) para o fortalecimento dos sistemas de saúde a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacao c) Riscos e opotunidades

Conceito - Estrategia PAL Abordagem pratica de saude pulmonar: Sistematizada Atencao integrada (TB, IRAs, Asma e DPOC) Embasada na APS Sindromica A partir dos 5 anos de idade Paises em desenvolvimento

Como a Estratégia PAL (Practical Approach to Lung Health) pode fortalecer o sistema de saúde? La prioridad en salud es clara, pero mientras mas fácil es definir las prioridades abordarlas es más complejo

Sistema de Saúde 2006 VEN BRA DOR COL MEX ELS 84240 522329 62492 As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de demanda que é comum na APS mundial Respondem por 20%–30% da demanda 11 milhoes de mortes/ano e mortalidade proporcional de 20% Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à saúde Respondem por 5% das visitas de pacientes acima de 15 anos de idade Casos de TB BK+ agregam apenas uma pequena porcentagem de todos os suspeitos de TB 2006   VEN BRA DOR COL MEX ELS Suspeitos de TB 84240 522329 62492 224166 548508 50557 Casos TB BK+ 3494 42093 2929 4320 11566 900 % BK+ 4 8 5 2 No de suspeitos de TB sem diagnósticos 80741 480236 59563 219846 536942 49657

Linhas-Guias TB ??? Tratamento TB Tosse persistente BK+ BK - Baciloscopia de escarro 10–15 dias AB Tratamento TB Tosse persistente Baciloscopia de escarro e Cultura BK+ BK - ???

O que nós precisamos? Estandarizacão e integracão do manejo de casos para priorizar as enfermidades respiratórias em cada nível do sistema de saúde

A presenca de muitos guidelines de doencas em separado tende a resultar em um incoordenado e anarquico manejo da saude respiratoria do paciente. A Estrategia PAL reune todos esses protocolos em seus niveis de atencao.

Pilares - Estrategia PAL Estandarizacao do tratamento das afeccoes respiratorias Coordenacao entre os organismos pertinentes implicados APS existente e estruturada PCT estruturado (DOTS) Compromisso politico Financiamento Adaptacao dos protocolos com a observacao de requisitos minimos

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos gerais da PAL Melhorar o manejo clínico (qualidade da atencão) para as doencas respiratórias, especialmente no nível primário. Melhorar a capacidade de tomada de decisões do sistema de saúde para as doencas respiratórias

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos epidemiologicos 1) Diminuir a morbi-mortalidade por TB e o risco de transmissao da infeccao TB 2) Diminuir o indice de letalidade por PNM 3) Prevenir complicacoes das IVAS bacterianas 4) Reduzir o numero de crises de asma e exacerbacoes de DPOC, assim como reduzir o numero de casos de formas graves de asma.

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de qualidade de atencao: 1) Melhorar a detecao de casos de TB nos pacientes com outras pneumopatias 2) Melhorar a qualidade do diagnostico de TB (especialmente nos BK+ e HIV+) 3) Reforcar a qualidade da atencao de pacientes com TB 4) Estandarizar/melhorar o manejo das IRAs (HIV+), asma e DPOC

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de gestao 1) Estandarizar a farmacoterapia das enfermidades respiratorias 2) Promover o estabelecimento de listas de medicamentos essenciais nos paises 3) Ajudar a definir e formular os criterios de solicitacao de exames complementares 4) Estabelecer criterios de referencia e contra-referencia

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de gestao 5) Definir a funcao de cada categoria de trabalhadores de saude em funcao do nivel de atencao 6) Determinar e formular os equipamentos essenciais necessarios no diagnostico e tratamento das enfermidades respiratorias 7) Contribuir na racionalizacao do manejo dos recursos existentes no sistema de saude 8) Definir indicadores de vigilancia e avaliacao da eficiencia da prestacao dos servicos de saude

Objetivos - Estrategia PAL Objetivos de rentabilidade 1) Reduzir o custo de gestao por paciente com enfermidade respiratoria 2) Reduzir o custo total do manejo da asma e o grau de absenteismo e incapacidade associados a asma e a DPOC. 3) Reduzir o numero de consultas de urgencia e necessidade de unidade de cuidados intensivos por parte de pacientes com asma e DPOC 4) Aumentar o numero de pacientes com sintomas respiratorios manejados na APS 5) Reduzir o nivel de morbilidade hospitalar relacionado com as enfermidades respiratorias.

Impacto da PAL na prescricão de medicamentos Morocco Kygyzstan Tunisia Jordan Bolivia ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- % pacientes com prescricão de drogas - 3.1%* + 2.6%** - 2.5%* 0.0% + 1.7%§ Razão de drogas por pacientes que receberam prescricão de drogas - 15%* - 11.1%* - 18.8%* - 12.2%* - 17.0%* % pacientes com ATB entre todos os pacientes respiratórios - 25%* - 22.0%* - 21.1%* - 15.9%* - 12.3%** Média de custo da Prescric. de drog./pact - 18%* - 32.4%* -19.3%* - 8.7%*** - 17.7%* *: p<0.001, **: p < 0.01, ***: p < 0.05, §: p > 0.05.

Diretrizes para implantacao Criacao de um comite nacional especifico Criacao/adaptacao de protocolos especificos Validacao dos protocolos Implantacao da estrategia nas areas demonstrativas Validacao nacional da estrategia (avaliacao)

Riscos - Estrategia PAL Ser percebida como uma estratégia não integrada ao planejamento de saúde geral Geracão de duplicacão de atividades em diferentes níveis devido a falta de envolvimento de todos os atores Capacitacões frequentes que não sejam integradas com outras necessidades da APS Tendência em “deixar” passar o diagnóstico de TB? Sobrecarga para a equipe da APS?

Oportunidades - Estrategia PAL Por em marcha esquemas de reducao de precos a fim de aumentar o acesso aos medicamentos das enfermidades cronicas. Definir e elaborar normas que garantizem equipamentos diagnosticos confiaveis, exequiveis e de baixa tecnologia Desenvolver campanhas de saude publica de promocao de saude respiratoria com envolvimento social.

PAL em El Salvador

GRACIAS Thank you Merci OBRIGADO