PNEUMONIAS PROF. MARCOS NASCIMENTO Docente da Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica HUC PUCPR

INTRODUÇÃO PAC: Acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h após internação(72h); Incidência: Variável5-11 casos/1.000/ano; US. 4M/casos/ano; Mortalidade: 10-25%.

Agentes etiológicos Streptococcus pneumoniae: 09-76% Germes Não Identificados: 20-60% Mycoplasma pneumoniae: 01-37% Clamydia pneumoniae: 01-17,5% Legionella pneumophilia sp: 03-16,2% Vírus: 04-08% Staphylococus aureus: 01-02% Etiologia Múltipla: 10-38,9% UNIFESP/EPM.

ATÍPICOS VÍRUS Paramix vírus 1,2,3. MC LEO

PATOGENIA VIAS: aspiração de secreções da orofaringe, inalação de aerossóis, disseminação hematogênica, disseminação a partir de um foco contíguo; reativação local.

MECANISMOS DE DEFESA fechamento da glote; reflexo da tosse; muco brônquico; atividade ciliar do epitélio respiratório; fatores humorais presentes no muco; macrófagos e imunoglobulinas alveolares.

CLÍNICA Critérios Principais: Apresentação aguda; Tosse; Expectoração; Febre> 37,8ºC.

CLÍNICA Critérios Secundários Dor Torácica(Pleurítica); Dispnéia; Presença de ruídos adventícios; Alteração do estado mental; Leucocitose> 12.000/mm3 Radiografia de tórax infiltrado novo ou progressivo.

Síndrome Clássica: à palpação: frêmito tóraco-vocal aumentado; à percussão: macicez ou sub-macicez; à ausculta, murmúrio reduzido com crepitações (ou estertores) e sopro tubário(caverna); à ausculta da voz :broncofonia, egofonia e pectorilóquia afônica.

CLÍNICA Percentual de pacientes com sintomas,sinais e RX com PAC at[ipicas e outras(bacterianas) tratados ambulatorialmente. ROCHA RT. UNIFESP-EPM. Atipicas n(%) Outras n(%) Calafrios 26(81,3%) 42(87,5%) Cefaleia 24(75%) 36(75%) Mialgia 17(53,1%) 22(45,8%) Vomitos 10(32,3%) 24(45,8%) Dor abd. 05(15,6%) 12(25%) Febre 32(100%) 46(95,8%) Tosse 28(87,5%) 45(93,8%) Catarro 18(52,9%) 35(68,6%) Dor Tor[acica 24(75%) 40(83,3%) Dispneia 24(75%) 40(83,3%) Diabetes 00(0%) 01(2,1%) Cardiopatia 02(6,3%) 01(2,1%) Rx Intersticial 08(25%) 12(25%) Rx Alveolar 24(75%) 34(70,8%) Rx(Focos Mult) 00(0%) 02(4,2%)

Fatores de risco Agentes etiológicos Aspiração Abscesso pulmonar Gram-negativos entéricos, anaeróbios Abscesso pulmonar S. aureus (MRSA), anaeróbios, pneumonia fúngica, M. tuberculosis, micobactérias atípicas Alcoolismo S. pneumoniae, anaeróbios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., M. tuberculosis DPOC H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae Drogas injetáveis S. aureus, anaeróbios, M. tuberculosis, S. pneumoniae Exposição a pássaros Chlamydophila psittaci morcegos Histoplasma capsulatum animais em fazendas Coxiella burnetti Obstrução endobrônquica Anaeróbios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Tosse intensa por mais de 2 semanas, Bordetella pertussis

RADIOGRAFIA TORÁCICA Avalia Extensão Radiografias em PA, perfil, DLE RH( Laurell) Infiltrado nos segmentos posteriores do Lobo Superior sugere anaerobio/ TB

Diagnóstico hemograma RX de Torax glicemia uréia e creatinina gasometria arterial Oximetria eletrólitos proteínas totais tempo de tromboplastina parcial ativado Escarro? Hemocultura? toracocentese (quando há derrame pleural), aspirado transtraqueal, lavado broncoalveolar, punção transtorácica, exames sorológicos, pesquisa de antígenos urinários.

HEMOCULTURA ATS: ALWAYS Hospitalized Patient BRA: PTN C Reativa:100 mg/ml como ponto de corte (valores maiores sugerem PAC) American Thoracic Society (ATS) and Infectious Disease Society of America (IDSA)

BRONCOSCOPIA Pneumonia Grave/internados UTI; Evolução Não Satisfatória com a antibioticoterapia convencional; Gram, cultura,BAAR,pesquisa de fungos; Valiosa na coleta de LBA/ escovado; Cultura quantitativa >10 a quarta ufc/mL; Cateter protegido >10a segunda ufc/mL

SOROLOGIA microrganismos que são de difícil cultura (Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila, Legionella e vírus). O resultado é considerado positivo caso o título obtido na fase de convalescença, ou seja, quatro a seis semanas após a defervescência, seja quatro vezes superior ao título obtido na fase aguda.

Quando Internar? CURB -65 C – presença de confusão mental(Confusion Mental Status) U – uréia acima de 50 mg/dl R – freqüência respiratória (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm B – pressão arterial (blood pressure) sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg 65 – idade maior que 65 anos British Thoracic Society (BTS)

CURB/ Indice Mortalidade Escore Índice mortalidade 0 0,7% 1 3,25% 2 13% 3 17% 4 41,5% 5 57% 

INTERNAR na UTI 1 único critério maior pelo menos 3 critérios menores Criterios Maiores: Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico com necessidade de drogas vasopressoras + de 4h. Criterios menores: Freqüência respiratória >35 irpm. PaO2/FIO2 <250 mmHg RX:Opacidades multilobares Confusão mental Uréia >50 mg/dl Leucopenia <4.000 céls/mm3 Plaquetopenia <100.000/mm3 Hipotermia (<36oC de temperatura central) Hipotensão necessitando de ressuscitação volêmica vigorosa

TRATAMENTO Grupo 1:Pacientes<60 anos sem doença associada e SEM necessidade de Internação. Macrolideo( Eritro 500mg(vo)/6/6h Azitro 500mg (vo) 1º dia 250mg 5 dias. Claritromicina 500mg (vo) 12/12h Amoxicilina 500mg 8/8h 7-10dias.

Grupo2 Pacientes > 60 anos e/ou comorbidade associada e SEM necessidade de INTERNACÃO: Cefalosporina de 2a Geração( Cefuroxima) 500mg 12/12h 7-10 dias Amox+ ac. Clavulânico 1,5gdia/7-10dias Caso suspeite legionella: Acrescentar Macrolideo. Quinolonas( Mxi, Gem, Levofloxacina).

GRUPO 3: Pacientes com indicação de Internação Hospitalar! Cefalosporina de 3a geração( Ceftriaxone 2g/dia IV ou cefotaxima 1 a 2gdia iv.+ Macrolídeo. OU.... Fluorquinolonas Levoflox(Levaquin®) 750mg/24h. Moxifloxacina*(Avalox®) 400mgdia Genfloxacina 400mg/dia . Acrescente: Caso suspeite de S. aureus acrescente Oxacilina 0,5-2giv de 4/4h Caso suspeite de anaerobio: Acresc Clindamicina 600mg iv a cada 6/8h ou Pen G Cristalina 12Milh Units/Dia ou Ampi+ Sulbactan

GRUPO 4 Pneumonia Grave: 1.Betalactâmico+quinolona Betalactâmicos: cefotriaxona, cefotaxima,Ceftazidime*( Fortaz- 3-6g iv/dia. Cefoperazona*(Cefobid- 2-4g/dia iv), ampicilina+sulbactam Quinolona respiratória (moxifloxcino ou levofloxacino) 2.Eventualmente pode-se associar betalactâmico com Macrolideo( azitromicina 500mg iv ou Claritromicina 500mg 6/6h) ALTERNATIVA:Pacientes alérgicos a penicilina: quinolona respiratória+aztreonam Caso suspeite de AIDS e P. Jirovecci Acrescentar SMT+TMP(75-100mg/dia // 20mg/Kg.dia) Caso suspeite de S. aureus Oxacilina

OBRIGADO! Bibliografia recomendada: Concenso Brasileiro de Pneumonias; SBPT; BTA; ATS.