Antibioticoprofilaxia em cirurgias

Infecção do Sítio Cirúrgico Definição Toda infecção relacionada à manipulação cirúrgica que pode comprometer a ferida ou órgãos e espaços abordados durante a operação.

Infecção do Sítio Cirúrgico Definição Tempo de observação Pode se desenvolver até 30 dias após a realização do procedimento. No caso de cirurgias onde foram implantadas próteses, uma ISC pode ser diagnosticada até um ano após a data do implante.

Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) Epidemiologia Nos EU ocorrem cerca de 2 milhões de cirurgias por ano CDC estima que em 2.7% destes procedimentos ocorrem ISC  486.000 ISC por ano Correspondem a 15% de todas as IHs 3a IH mais freqüente Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

Porque as infecções de sítio cirúrgico acontecem?

Epidemiologia das Infecções de Sítio Cirúrgico Alteração dos mecanismos de defesa Agente infeccioso Risco ambiental

Alteração dos mecanismos de defesa Fatores endógenos: # doenças crônicas ou infecção # idade # obesidade # tabagismo # diabetes Fatores exógenos: @ técnica cirúrgica @ tempo de cirurgia e extensão @ perda sanguínea / transfusões @ hipóxia

Agente Infeccioso (características e importância) Fatores endógenos: # Infecções à distância # Colonização da pele # Natureza e local da cirurgia # Grau de contaminação (inóculo) Fatores exógenos: @ Equipe cirúrgica (preparo do paciente) @ Ambiente cirúrgico @ Antibioticoprofilaxia adequada

Risco ambiental Manipulação de grande quantidade de matéria orgânica. Soluções anti-sépticas e desinfetantes (contaminação ou má utilização). Reprocessamento de materiais e equipamentos (esterilização, desinfecção, descontaminação e limpeza). Possibilidade de nº aumentado de partículas (movimentação, uso inadequado de máscaras, qualidade do ar, etc).

Medidas gerais - ambientais Superfícies fixas Manutenção Planta física Porta fechada Nº pessoas Ar condicionado Equipamentos

Medidas gerais - Recursos Humanos E.P.I. Cuidados com a Saúde Treinamento Roupa privativa / paramentação

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA National Research Council 1964 (Modificado por Mayhall 1999) National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA Tx de ISC esperada = <2% LIMPA Operações eletivas, feridas não infectadas Sítios cirúrgicos onde não é encontrada inflamação Não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório, genitourinário, digestivo ou orofaringe) Primariamente fechadas Drenagem fechada, se necessária Não há quebra de técnica Trauma não penetrante Tx de ISC esperada = <2% National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA Tx de ISC esperada = <10% POTENCIALMENTE CONTAMINADA Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe Situações controladas e sem contaminação não usual. Cirurgia genitourinária: não há cultura de urina positiva Cirurgia biliar: não há infecção de vias biliares Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há evidência de infecção ou quebra de técnica. Tx de ISC esperada = <10% National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA CONTAMINADA Feridas traumáticas recentes, abertas Contaminação grosseira durante cirurgia de trato digestivo, manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas Quebras maiores de técnica É encontrada inflamação aguda não purulenta Tx de ISC esperada = 20% National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA INFECTADA Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal Vísceras perfuradas ou secreção purulenta encontradas durante a cirurgia Tx de ISC esperada = 30 a 40% National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

REGRAS GERAIS

Regras gerais O antibiótico deve ser iniciado 30 minutos antes da incisão cirúrgica Deve ser usado somente durante o ato cirúrgico Em cirurgias abdominais eletivas, acrescentar preparo mecânico do colon Se houver quebra de técnicas, trocar antibioticoprofilaxia por curso curto de antibióticos

Regras gerais Em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, usar vancomicina para Gram positivos Se o paciente estiver internado por período prolongado, avaliar profilaxia com vancomicina ou outros antibióticos

Importante... Se o paciente tiver alguma morbidade, aumentar o tempo de uso para 24 horas Se for usado alguma prótese (cardíaca, válvulas, vasculares, mama etc), aumentar o tempo de uso para 48 horas Para os demais casos, só usar durante a cirurgia

A PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO RELACIONADA AO USO DE PROFILAXIA CIRÚRGICA É O PROLONGAMENTO DESNECESSÁRIO DA DOSAGEM DO ANTIMICROBIANO E O FREQUENTE USO DE PROFILAXIA INADEQUADA

ESTUDOS COMPROVAM 250 PACIENTES DE TRAUMA EM UTI CIRÚRGICA 133 PACIENTES RECEBERAM ATB POR 24 HORAS 117 PACIENTES POR MAIS DE 24 HORAS 50% DESTES DESENVOLVERAM RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA ≠ DE 35% NO GRUPO SEM ATB. PROFILAXIA PROLONGADA COM MÚLTIPLOS AGENTES = FATOR DE RISCO INDEPENDENTE PARA INFECÇÃO POR PATÓGENOS RESISTENTES. Velmahos, et al, 2002

Fatores de Risco para Infecção de Sítio Cirúrgico: Potencial de contaminação cirúrgico Pré-operatório descompensado (ASA>=2) Tempo cirúrgico prolongado IRIC: Índice de Risco Cirúrgico

Antibioticoprofilaxia CIRURGIAS ANTIBIÓTICOS Abdominal sem preparo Cefoxitina ou Gentamicina + metronidazol Abdominal eletiva Abdominal o torácica com esôfago

Antibioticoprofilaxia Cabeça e pescoço oncológica Cefoxitina ou Gentamicina + metronidazol Neurocirurgias com acesso transefenoidal Clindamicina + Cefuroxima ou gentamicina Fístula liquórica e pneumoencéfalo

Antibioticoprofilaxia Fraturas expostas Clindamicina + gentamicina Biópsia de próstata (transrretal) Ciprofloxacina + gentamicina Todas as outras Cefazolina

Doses de antibióticos profiláticos DROGA DOSE INTERVALO INTERVALO (SE FIZER POR 24 HORAS Cefazolina 1 a 2g 4 horas 8 horas Cefoxitina 3 horas Cefuroxima 1,5 g Cipro 400 mg 12 horas Clindam 600 mg Genta 1,5 mg/kg 6 horas 24 horas Metronid 0,5 a 1g Vanco 1g

Como calcular a Taxa de Infecção de Sítio Cirúrgico: nº de ISC em determinado mês X 100 Total de cirurgias mês nº de ISC em cirurgia limpa mês X 100 Total de cirurgias limpa mês nº de ISC por especialidade cirúrgica mês X 100 Total de cirurgias por especialidade mês

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS ANTIBIÓTICOS 2.000 AC: agora, coma esta raiz 1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece. 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta poção 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula 1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta tetraciclina. 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico mais poderoso. 2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.

ANTIBIÓTICOS Não são antitérmicos. Não são ansiolíticos. Não são cicatrizantes. Não“cobrem” cateteres e sondas. Não previnem infecção (exceto em situações ESPECIALÍSSIMAS). Não previnem atelectasias nem flebites (uso no pós-operatório Podem ser administrados por via oral, tópica, endovenosa, intra-muscular, MAS NUNCA POR “VIA DAS DÚVIDAS”.

Quem se beneficia de um bom controle de infecção? É importante ressaltar que não existe uma taxa de infecção ideal.....pois cada unidade tem sua particularidade Logo é fundamental obter uma redução progressiva das taxas através da adoção precoce de medidas de prevenção e controle preconizadas

A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA É A BASE DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR