Reforma Psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: história e Conceitos Fernando Tenório Alunas: Aline Lopes Deborah Elias Luciana Oliveira Marinalva Polyana Esteves

Reforma psiquiátrica brasileira das décadas de 1980 e 1990 até a promulgação da Lei de Saúde Mental, em abril de 2001.

Reforma psiquiátrica pode ser entendida segundo o autor Amarante (1995), como o processo histórico de reformulação crítico e prática, tendo como objetivo o questionamento e a elaboração de propostas capazes de transformar o modelo clássico e o paradigma da psiquiatria.

História da Loucura: Pinel na época da Revolução Industrial cria o método clinico. Acreditava que o doente mental padecia de uma falta moral, herdeira de um julgamento social. Dessa forma, todos que padeciam de algum problema mental deveria ser afastado da sociedade para serem domesticados.

Segundo Tenorio (2002), existe duas referências anteriores ao processo da Reforma, que embora tenham sofrido algumas criticas e reformulações do movimento reformista atual, originaram conceitos e valores importantes para a reforma psiquiátrica brasileira. São elas: O modelo das comunidades Terapêuticas e o Movimento da psiquiatria comunitária e preventiva.

Comunidades Terapêuticas: Tinham como objetivo uma modificação nas estruturas tradicionais do aparato asilar psiquiátrico, tal ideário vai de encontro com o objetivo do movimento atual de reforma, no entanto quando as comunidades terapêuticas tiveram essa idéia na virada da década de 1960 para 1970, tal objetivo não fora alcançado, sendo utilizado como marketing dos manicômios que incorporavam uma idéia moderna, mas na prática isso não ocorria, não passava de um ideário ideológico.

Psiquiatria Comunitária: A psiquiatria comunitária tinha como propósito um programa amplo de intervenção na comunidade, visando evitar um adoecimento mental. Segundo Tenório (2002), acreditavam que identificando na comunidade as “causas da doença de alguns” e “as razões da saúde de outros”, seria possível manipular algumas das circunstâncias da população, com intuito de diminuir o surgimento de novos casos.

Assim, é possível perceber que a psiquiatria comunitária tem uma noção de saúde mental adaptacionista e normalizadora, acreditando que as perturbações mentais são resultantes de uma inadaptação e desajustamento, dessa forma o objetivo é conseguir um ajustamento e uma adaptação saudável para vida social.

Apesar da visão normalizadora, a psiquiatria comunitária trouxe influencia na postura da reforma atual, porém com várias modificações, dessa forma “ao se propor um tratamento que mantenha o paciente na comunidade e faça disso um recurso terapêutico ao contrario de normalizar o social, propõe-se que é possível ao louco, tal como ele é, habitar o social”. (Tenório, 2002, p. 31)

Contexto prévio Após a segunda metade da década de 1970, começam a surgir críticas a respeito da ineficiência da assistência pública em S.M. Além disso, pessoas começam a denunciar os maus tratos, a violência e o abandono que as pessoas vivenciavam no nos hospícios espalhados pelo país.

No final da década de 1970, foi criado o MTSM (Movimento dos Trabalhadores em Saúde mental) que, através das suas reivindicações trabalhistas e o discurso humanitário gerou grande repercussão e liderou os acontecimentos que fizeram avançar a luta até o seu caráter antimanicomial. (Tenório, 2002, p. 32)

Essas recorrentes críticas às políticas de S. M Essas recorrentes críticas às políticas de S.M. fez com que fosse criado o movimento da reforma sanitária, que visava a reformulação do sistema nacional de saúde. A década de 1980 marca a chegada do movimento sanitário à gestão dos serviços e das políticas públicas através da vitória da oposição nas eleições para governador. Após 1982 esse movimento se confunde com o próprio estado.

A maioria das internações que aconteciam nessa época não eram nos hospitais públicos, mas sim em instituições privadas remuneradas pelo SUS. Essas clínicas tinham seu lucro garantido a partir do baixo custo do paciente internado, da quantidade de internos e do tempo de internação. Com isso os pacientes tinham a disposição apenas uma consulta psiquiátrica espaçada, refeição e remédio.

As internações em instituições privadas aumentou consideravelmente entre os anos de 1965 e 1970, enquanto as instituições públicas mantiveram o mesmo número de pacientes. Isso ocorreu também em função da subjetividade que há no critério utilizado para realizar uma internação.

Processos importantes para a consolidação do movimento da reforma: Década 1980 Processos importantes para a consolidação do movimento da reforma: Ampliação dos atores sociais envolvidos; Iniciativa da reformulação legislativa; Surgimento de experiências bem sucedidas de cuidado em saúde mental.

Eventos importantes: I Conferência Nacional de Saúde Mental II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental. Os benefícios foram a idéia de desinstitucionalização, o lema “Por uma Sociedade sem Manicômios” e um novo horizonte de ação, envolvendo a cultura e o cotidiano nas ações do “ato de saúde”.

Movimento da Luta Antimanicomial “...não se trata de aperfeiçoar as estruturas tradicionais (ambulatório e hospitais de internação), mas de inventar novos dispositivos e novas tecnologias de cuidado, o que exigirá rediscutir a clínica psiquiátrica em suas bases. Substituir uma psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria sustentada em dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitária (...) esta é a tarefa da reforma psiquiátrica. (Tenório, 2002, p. 35)

Lei nº 3.657-89 Construção ou contratação de novos hospitais psiquiátricos; Direcionamento dos recursos públicospara a criação de “recursos não manicomiais de atendimento”; Comunicação das internações à autoridade judiciária.

Novas práticas de cuidado no Brasil Modificações na Casa de Saúde Anchieta Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira (SP)

NAPs e CAPs NAPs: estrutura 24h; hospital-dia e hospital-noite; consultas médicas, psicológicas e várias atividades grupais; visitas domiciliares. CAPs: hospital-dia apenas; equipe multiprofissional.

A década de 1990 – balanço positivo para a Reforma Psiquiátrica Nova mentalidade no campo psiquiátrico; Permanência das diretrizes reformistas no campo das políticas públicas com os postos de coordenação e gerência ocupados por partidários da Reforma Experiências renovadoras com resultados positivos em todo o país Novo olhar sobre a loucura (espaço social)

1991 – Criação de uma rede extra-hospitalar para atendimento alternativo; 1992 – Portaria 224 regulamentou CAPS e NAPS; Divisão de dois grupos para atendimento em saúde mental: Hospitalar Ambulatorial

Naps e Caps: “Unidades de saúde locais-regionais que contam com população adscrita pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e internação hospitalar em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissonal” Ministério da saúde-Brasil (1994) citado por Tenório (2001);

Resultados Através da política de incentivo às unidades abertas para atendimento em saúde mental reduziu-se significativamente o número de hospitais psiquiátricos. Em, cinco anos, 57 hospitais foram fechados. O número de leitos caiu de 85 mil para 62 mil. Em 2001, foi registrado 275 serviços de atenção diária em todo o país. Alves, op.cit, citado por Tenório (2001).

Consequências Diminuição do número de leitos e hospitais é um índice positivo, mas é um processo em curso no país e deve ser acompanhado pela criação de alternativas de assistência. Em 2001 na Conferência Municipal de Saúde, Delgado anunciou a existência de 275 serviços de atenção diária, porém Delgado analisou que o número de Naps e Caps eram insuficientes ao projetado.

II Conferência Nacional de Saúde Mental 1992 Marco histórico da reforma psiquiátrica Intensa participação dos movimentos sociais 20% dos participantes eram representantes dos pacientes e de seus familiares Ministério da saúde publicou um relatório final e adotou como diretriz oficial para reestruturação da atenção em saúde mental. Dois marcos conceituais Atenção integral e cidadania

Direito dos usuários à assistência e à recusa do tratamento e obrigação do serviço em não abandoná-los à “própria sorte”. Maior controle sobre o funcionamento dos hospitais tem efeito sobre a saúde, seja pela limitação dos abusos, seja pela implementação de novos serviços É relevante que essas ações foram feitas em sintonia com os atores sociais

A reestruturação no Rio de Janeiro Em setembro de 1995 a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS) assumiu a gestão do SUS na cidade: Controle da rede hospitalar existente. Reorganização e qualificação da rede ambulatorial. Implantação de uma rede de CAPs regionalizada.

1993 - inicio do acompanhamento da rede hospitalar pela SMS. Industria da loucura: falta de controle por parte do estado - empuxo à internação. Controle da porta de entrada do sistema hospitalar: redução das internações. A SMS assume a gestão do SUS em 1995: primeiro censo da população de internos nos Hospitais Psiquiátricos.

Os relatórios referentes às clinicas de internação registraram o horror e as condições dos internos. 5 de junho de 1996: “relatório aponta violência em clinicas psiquiátricas do Rio”. “censo encomendado pela SMS aponta o descaso com que as clinicas tratam os deficientes mentais”. (jornal do Brasil)

Alta taxa de reinternações. 61% dos pacientes internados em instituições credenciadas no SUS não recebem outro tipo de atendimento que não a consulta psiquiátrica. 56% dos pacientes não seguem tratamento após a internação.

Implantação dos centros de Atenção Psicossocial (CAPs). Oferecer condições que não existem nos ambulatórios. Devem ser regionalizados e oferecer um tratamento comunitário. Oferecer possibilidades expressivas, relacionais, de atividades e de convivência diversificada.

1996 – Inauguração do primeiro CAPs da rede municipal no Rio de Janeiro. Responsável pelo atendimento de até 150 pacientes e suas famílias. Total de 16 serviços de atenção diária públicos: 12 de adultos e 4 infanto-juvenis.

Devido a precariedade da assistência em saúde mental tem convergido para os CAPs todo tipo de demanda. Lidar com agenciamento de uma demanda espontânea. Redefinição institucional do CAPs – assumir a responsabilidade plena perante o território.

A Lei 10.216 Em 6 de Abril de 2001, o presidente da República sancionou a Lei de Saúde Mental (lei 10.216), aprovada pelo Congresso Nacional. Essa lei dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.

A Lei 10.216 é a conquista de uma luta social que durou 12 anos, apresentado pelo Deputado Paulo Delgado. E durante esse período houve várias mudanças no texto, amenizando, mas produzindo uma lei progressista.

Tenório (2002) cita alguns Artigos: Artigo 4º, § 1º, a lei estabelece que o tratamento tem “como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio”. No Artigo. 4º, § 2º, obriga que o tratamento em regime de internação contemple atendimento integral, inclusive não-médico e com atividades de lazer e ocupacionais. No Artigo 4º, § 3º, proíbe internações em instituições asilares. No artigo 5º, determina que os pacientes há longo tempo hospitalizados, ou para os quais se caracterize  situação de grave dependência institucional, sejam objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida.

A partir do artigo 5º a lei faz referência aos chamados “serviços residenciais terapêuticos”, ou seja, moradias assistidas, para os pacientes que não podem mais abster-se de um cuidado institucional, pela sua doença ou pelas consequências de internações asilares prolongadas. Esse serviço é constituída para responder às necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, egressas de hospitais psiquiátricos ou não. Essas casas devem ser capazes de garantir o direito à moradia e de auxiliar o morador em seu processo de reintegração na comunidade.

Nas últimas duas décadas, se deu uma nova direção ao modelo assistencial e conseguiu estabelecer uma nova maneira de tratar a doença mental. A entrada em vigor da lei progressista representa um novo impulso, uma mudança qualitativa, à medida que pudermos tirar dela as consequências necessárias.

Deste modo, a lei é a mudança do modelo de tratamento: No lugar do isolamento, o convívio na família e na comunidade.

Cenário atual Tendência de reversão do modelo hospitalar para uma ampliação significativa da rede extra-hospitalar, de base comunitária; Entendimento das questões de álcool e outras drogas como problema de saúde pública e como prioridade no atual governo; Ratificação das diretrizes do SUS pela Lei Federal 10.216/01 e III Conferência Nacional de Saúde Mental (Ministério da Saúde).

Dados Importantes 3% da população geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes; 6% da população apresenta transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas; 12% da população necessita de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual; 2,3% do orçamento anual do SUS para a Saúde Mental (Ministério da Saúde).

Desafios Fortalecer políticas de saúde voltadas para grupos de pessoas com transtornos mentais de alta prevalência e baixa cobertura assistencial; Consolidar e ampliar uma rede de atenção de base comunitária e territorial, promotora da reintegração social e da cidadania; Implementar uma política de saúde mental eficaz no atendimento às pessoas que sofrem com a crise social, a violência e desemprego; Aumentar recursos do orçamento anual do SUS para a Saúde Mental (Ministério da Saúde).

Conclusão A reforma psiquiátrica é um processo positivo e até aqui bem-sucedido. Ela tem alcançado seus objetivos, ainda que haja muito por fazer.

A reforma psiquiátrica é uma tentativa de dar ao problema da loucura uma outra resposta social, a proibição de internações asilares, a internação como último recurso terapêutico, agenciar o problema social da loucura de modo que o louco se mantêm na sociedade.

O sucesso da reforma reside em larga medida na construção de cuidados para sustentar a existência de pacientes, sem isso, eles estavam condenados ao esquecimento, ou seja, uma hospitalização quase permanente.

“A reforma psiquiátrica tem efeitos positivos também do ponto de vista da cidadania brasileira. Ela aponta para a construção de uma sociedade mais inclusiva e para a recuperação do sentido público de nossas ações. Trata-se, enfim, de uma transformação generosa e radical de algumas das mais importantes instituições sociais de nosso tempo” (TENÓRIO, 2002, p. 57).

Referência Bibliográfica