A Busca das Evidências na Literatura Carlo R H Cunha

O que é “Estratégia de Saúde Baseada em Evidência”? É o uso consciente, explícito e judicioso das melhores evidências atuais disponíveis para a tomada de decisões acerca do cuidado com os pacientes. É embasar as decisões em evidências de investigação clínica que quantificam benefícios, riscos e custos.

Passos para a boa prática da “Estratégia de Saúde Baseada em Evidências” na busca das informações: Formular boas questões clinicas; Investigar as evidências – rastrear a literatura; Analisar criticamente as evidências; Aplicar as evidências no contexto assistencial.

1. FORMULAR BOAS QUESTÕES CLINICAS: Como transformar nossa dúvida em uma boa questão clínica? A questão clínica de 4 partes (componentes essenciais): 1. A pessoa e/ou a situação em estudo; 2. A intervenção; 3. Comparação de intervenção; 4. Desfecho clínico. Boa questão clínica: converter a necessidade de informação (tanto diagnóstica, quanto tratamento ou prevenção, etc) em uma questão que possa ser efetivamente respondida 4

EXEMPLO É de conhecimento de todos que nos últimos anos o Ministério da Saúde do Brasil vem realizando anualmente, nos meses que antecedem o inverno, campanhas nacionais de vacinação para gripe em pessoas acima dos 65 anos de idade. Em sua equipe de ESF você atende uma senhora de 72 anos que diz não pretender fazer a vacina este ano e utiliza o seguinte argumento: “no ano passado eu fiz a vacina pra gripe e não adiantou nada porque acabei ficando gripada”. Ao discutir o caso com um colega ele lhe fala que o principal argumento que você tem que usar para convencer esta senhora a fazer a vacina novamente este ano é que esta estratégia de prevenção diminui seu risco de morrer de uma infecção gripal. Pois bem: vacina para gripe (Influenza) de fato reduz mortalidade em idosos? Elabore uma questão clínica seguindo a estratégia da questão de 4 partes.

Transformando em pergunta de 4 partes: 1. Quem é a pessoa e/ou a situação em estudo? IDOSOS 2. Qual é a intervenção? VACINAÇÃO PARA INFLUENZA 3. Existe comparação? NÃO VACINAR 4. Qual o desfecho clínico? MORTALIDADE

A PERGUNTA COMPLETA: (1ª parte) Em idosos, (2ª parte) a vacinação para Influenza (3ª parte) comparado com a não realização da vacinação reduz (4ª parte) mortalidade?

2. Investigar as evidências – rastrear a literatura Como encontrar a melhor evidência atual e fazer com que ela nos encontre? Rastrear a literatura em busca das melhores evidências para responder à questão formulada; Melhor evidência atual porque a melhor resposta no ano passado pode não ser a melhor neste ano. 8

TIPOS DE PUBLICAÇÕES Artigos Originais: PubMed (US National Library of Medicine) – acesso livre ao MEDLINE; http://www.pubmed.gov/ OVID – acesso ao MEDLINE mediante assinatura. http://www.ovid.com/site/index.jsp Tutorial PubMed: http://www.nlm.nih.gov/bsd/pubmed_tutorial/m1001.html/ Tutorial OVID: http://www.mclibrary.duke.edu:8080/ovidtut/home MEDLINE principal banco de títulos e resumos de artigos da área médica. O banco de dados do MEDLINE contém mais de 11 milhões de referências de artigos de jornais na área de ciências da saúde com grande concentração em biomedicina. MEDLINE tem acesso livre via PubMed. Também acessado mediante assinatura (pagamento) por OVID e ARIES. 9

Pesquisando através do PubMed transformar os elementos da pergunta clínica em palavras de busca; O uso do MeSH Browser – sistema MeSH do MEDLINE; MeSH – Medical Subject Headings – torna a busca de artigos mais ampla (sensível) e menos propensa a deixar de captar artigos fundamentais. A qualidade na apresentação dos resumos no PubMed permite o esclarecimento de muitas dúvidas. Muitas revistas fornecem cópia eletrônica de seus artigos e o PubMed fornece um link de acesso junto ao resumo quando o texto integral está disponível eletronicamente. 13

Pesquisando no MEDLINE através do PubMed transformar os elementos da pergunta clínica em palavras de busca; O uso do MeSH Browser – sistema MeSH do MEDLINE; Filtros metodológicos – “Clinical Queries” enfoque: etiológico, diagnóstico, terapêutico ou prognóstico. MeSH – Medical Subject Headings – torna a busca de artigos mais ampla (sensível) e menos propensa a deixar de captar artigos fundamentais. A qualidade na apresentação dos resumos no PubMed permite o esclarecimento de muitas dúvidas. Muitas revistas fornecem cópia eletrônica de seus artigos e o PubMed fornece um link de acesso junto ao resumo quando o texto integral está disponível eletronicamente. 14

Pesquisando através do PubMed transformar os elementos da pergunta clínica em palavras de busca; O uso do MeSH Browser – sistema MeSH do MEDLINE; Filtros metodológicos – “Clinical Queries” enfoque: etiológico, diagnóstico, terapêutico ou prognóstico. A ferramenta “Limits”: tipo de publicação; faixa etária e sexo de interesse; data da publicação; MeSH – Medical Subject Headings – torna a busca de artigos mais ampla (sensível) e menos propensa a deixar de captar artigos fundamentais. A qualidade na apresentação dos resumos no PubMed permite o esclarecimento de muitas dúvidas. Muitas revistas fornecem cópia eletrônica de seus artigos e o PubMed fornece um link de acesso junto ao resumo quando o texto integral está disponível eletronicamente. 16

2. Artigos Originais: texto integral CAPES - http://www.periodicos.capes.gov.br/ UNIFESP- http://www.unifesp.br/dis/bibliotecas/revistas.htm/ SciELO – http://www.scielo.org/ SCAD (Bireme) – http://scad.bvs.br/html/pt/home.html/ UNIFESP mantém em sua página uma lista informativa das revistas que disponibilizam eletronicamente artigos gratuitos, algumas delas para artigos publicados há mais de um ou dois anos. SciELO: algumas revistas brasileiras estão disponíveis integralmente através deste portal. SCAD – quando o artigo não está disponível eletronicamente, este serviço da BIREME (Biblioteca Regional de Medicina da OPAS) é em geral a melhor opção para aquisição. Os artigos podem ser encomendados eletronicamente e recebidos por correio, fax ou e-mail 19

3. Revisões Sistemáticas: PubMed – “Limits” ou “Clinical Queries”;

3. Revisões Sistemáticas: PubMed – “Limits” ou “Clinical Queries” Cochrane Collaboration Acesso gratuito no Brasil http://cochrane.bvsalud.org/

4. Diretrizes - Guidelines National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov U.K. National Electronic Library for Health www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder SumSearch permite busca integrada de diretrizes, revisões sistemáticas e artigos originais. Também apresenta filtros com relação ao enfoque. Também utiliza MeSh Terms. 26

Exercitando a Busca de Evidências

Cenário Clínico 1 Anualmente a mídia divulga campanha de prevenção do câncer de próstata para homens acima de 40-45 anos, através da realização de toque retal e dosagem do antígeno prostático específico (PSA). Baseado na melhor evidência atual da literatura, você desenvolveria um protocolo assistencial orientando e sensibilizando os profissionais de saúde para solicitação do PSA e realização de toque retal anualmente em seus pacientes homens com mais de 45 anos e assintomáticos?  

A questão clínica: Paciente e/ou problema: Intervenção: Comparação: Desfecho clínico: homens assintomáticos com 45 anos ou mais; a realização de toque retal e Antígeno Prostático Específico (PSA) como estratégia de screening não fazer screening mortalidade total e mortalidade pelo câncer de próstata

Questão clínica: Em homens com 45 anos ou mais, a realização de toque retal e Antígeno Prostático Específico (PSA) como estratégia de screening comparado a uma estratégia de não fazer screening reduz mortalidade total e mortalidade pelo câncer de próstata?

Cenário Clínico 2  Sabemos que o tabagismo é um dos principais fatores de risco para baixo peso ao nascer e crescimento intra-uterino restrito (CIUR). Preocupado com isso o coordenador do Programa de Assistência às Gestantes de Porto Alegre detectou que aproximadamente 28% das grávidas inscritas no programa tinham o hábito de fumar. Levou a informação para a reunião de planejamento da Secretaria de Saúde sugerindo que fosse desenvolvida uma ação educativa específica para esta população visando o combate ao tabagismo com um programa antifumo. Ao ouvir esta sugestão você questionou se havia evidências que embasavam tal estratégia e quais seriam os desfechos que seriam levados em consideração bem como o seu impacto. O coordenador do programa disse que não tinha esta informação e lhe pediu ajuda para encontrar a resposta. Você ficou então de trazer uma resposta na reunião da semana seguinte embasado na melhor evidência disponível.

A questão clínica: Paciente e/ou problema: Intervenção: Comparação: Desfecho clínico: gestantes fumantes ação educativa específica visando o combate ao tabagismo com um programa anti-fumo Sem estratégia crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e prematuridade

Questão Clínica: Em gestantes fumantes, o desenvolvimento de uma ação educativa específica visando o combate ao tabagismo com um programa anti-fumo comparada com a não realização desta estratégia reduz crescimento intra- uterino restrito (CIUR)! E prematuridade?

Cenário Clínico 3 Uma mulher de 51 anos diz que leu na Revista Veja da última semana que é necessário que toda a mulher após os 40 anos realize uma mamografia a cada dois anos e após os 50 anos anualmente a fim de detectar o câncer de mama precocemente e, dessa forma, reduzir a mortalidade por essa doença. Você a orienta dizendo que tal conduta está inadequada e explica as razões baseado na melhor evidência atual disponível.

A questão clínica: Paciente e/ou problema: Intervenção: Comparação: Desfecho clínico: mulheres com 40 anos ou mais, assintomáticas; mamografia como estratégia de screening para câncer de mama; Não realizar screening; mortalidade por câncer de mama.

Questão Clínica: Em mulheres assintomáticas com 40 anos ou mais a realização de mamografia como estratégia de screening para câncer de mama, comparado com a não realização desta estratégia, reduz mortalidade por esta patologia?

Obrigado!!! carlorhc@gmail.com