Porto Alegre, RS Março de 2005 Universidade Federal de Pelotas Faculdade de Medicina - Departamento de Medicina Social Faculdade de Enfermagem – Departamento de Enfermagem Monitoramento e Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) Oficina de Capacitação 1 Sul Porto Alegre, RS Março de 2005

Equipe Técnica Luiz Augusto Facchini, coordenador, UFPel-DMS, médico, epidemiologista, Ms.Sci., Ph.D. Roberto Xavier Piccini, UFPel-DMS, médico, epidemiologista, Ms.Sci. Elaine Tomasi, UCPel, PMPel-SMSBE, assistente social, epidemiologista, Ms.Sci., Ph.D. Elaine Thumé, UFPel-FEO, enfermeira, Ms.Sci. Rita Heck, UFPel-FEO, enfermeira, Ph.D.

Equipe Técnica José Justino Faleiros, UFPel-DMS, médico, Ms.Sci. Alessander Osório, UFPel-CPE, analista de sistemas Luciane Kantorski, UFPel-FEO, enfermeira, Ph.D. Maria de Fátima Maia, UFPel-CPE, bibliotecária, mestranda em Ciências da Informação, secretária executiva Denise Silveira, UFPel-DMS, PMPel-SMSBE, médica, epidemiologista, Ms.Sci., Ph.D.

Equipe Técnica Fernando Vinholes Siqueira, doutorando do PPGE-UFPel, UCPel, fisioterapeuta, epidemiologista, Ms.Sci. Luciane Pahim, UFPel-CPE, fisioterapeuta, epidemiologista, Ms.Sci. Vera Vieira, doutoranda do PPGE-UFPel, farmacêutica-bioquímica, epidemiologista, Ms.Sci. Maria Aparecida Rodrigues, doutoranda do PPGE-UFPel, PMPel-SMSBE, médica, epidemiologista, Ms.Sci. Mercedes Bilhalva de Lucca, UFPel-CPE, graduação, secretária executiva

Supervisores Alitéia Santiago Dilélio Arilson Jesus da Rosa Carlise Rolan Viana Catiúscia Daniela Machado Souza Danton S Duro Filho Janaina Vieira dos Santos João Luiz Osório Rosado Maria Márcia Ambrósio Patrícia Santos Furtado de Mendonça Raquel Frank Barbosa Sandra Mara Vidal de Souza Silvia Maria Tissot da Costa Suele Manjourany Silva Vanessa Andina Teixeira Walter Günther Rodrigues Lippold

Proposta Técnica Introdução

Introdução Antecedentes A crise dos sistemas de atenção à saúde e a formulação de alternativas para países ricos e pobres têm marcado o debate em saúde no início do século XXI. A escassez de RH, capacitados e motivados, dificulta o acesso aos serviços, aumentando a iniqüidade em saúde.

Introdução Ontario, Canadá (1999): escassez de RH ameaçou a atenção básica de saúde. O setor não conseguia oferecer os serviços demandados pela comunidade, colocando em risco a qualidade dos cuidados A crise canadense foi atribuída ao rápido desenvolvimento dos cuidados comunitários de saúde no país e a eficácia crescente dos cuidados ambulatoriais e domiciliares, como alternativa aos cuidados hospitalares Mas não houve uma política adequada de RH, com padrão salarial e segurança no emprego, similares a de profissionais de hospitais. O trabalho comunitário tornou-se pouco atrativo, havendo uma migração de profissionais para outros setores do sistema de saúde. (Board of Directors of the Toronto Community Care Access Centre. A Looming Human Resources Crisis in Community Care, September 1999)

Introdução Antecedentes No Brasil, a crise do SUS não tem impedido sua consolidação conceitual e na complexidade de sua estrutura. A atenção básica de saúde do país era oferecida através de um modelo composto por especialistas: clínico de adultos, pediatra e gineco-obstetra. Este modelo tem sido considerado inadequado para superar a crise setorial, que é agravada por carências econômicas e profundas desigualdades sociais entre regiões e municípios do país.

Introdução Antecedentes O PSF surge no âmbito internacional como uma possível alternativa ao modelo predominante na atenção básica No Brasil, o PSF vem se expandindo continuamente, mas sua presença em municípios de mais de 100.000 habitantes, nas regiões Sul e Sudeste ainda é pequena

PSF: breve história 1991 - Início do PACS no Nordeste 1993- Primeiros convênios do PSF com municípios 1994- inserção de códigos na tabela SIA 1996- NOB – 96 1997- PAB , portaria 1886, criação dos Pólos de Capacitação 1998- SIAB, PAB variável para o PSF PACS 1999- Incentivo por faixa de cobertura 2000- Pagamento por famílias cadastradas

PSF: situação atual Implantado em 4.498 municípios do Brasil, totalizando: 19.182 equipes de saúde da família 184.934 agentes comunitários de saúde Fonte: SIAB, janeiro de 2004 O PSF estabelece um padrão para a equipe de saúde, suas atividades e o território de abrangência inovações importantes, em comparação ao modelo tradicional da atenção básica.

Introdução Antecedentes Há indícios de que o PSF apresenta vantagens em relação a outros modelos de atenção básica em saúde, principalmente ao aumentar o acesso dos usuários aos serviços, ampliando o cuidado a grupos de risco e enfatizando práticas preventivas Tomasi et al., 2003: incremento de 125% em procedimentos básicos, 7% no atendimento de idosos e 10% no atendimento de hipertensos

Introdução Antecedentes Entretanto, o crescimento do PSF tem sido desigual no país e mostra problemas preocupantes, como por exemplo, a rotatividade das equipes, principalmente de médicos, que colocam em risco o vínculo e a qualidade nos cuidados de usuários do SUS.

Introdução Perspectivas - PROESF É uma política de expansão do PSF, com especial ênfase para os municípios com mais de 100.000 habitantes Providencia apoio financeiro e técnico aos municípios selecionados, reformando unidades de saúde, equipando-as e qualificando os recursos humanos

Introdução Perspectivas - PROESF Há um interesse prioritário do PROESF em avaliar A adequação da intervenção nos municípios beneficiários O significado da intervenção para as mudanças da atenção básica nestes municípios A situação de saúde e o desempenho do sistema de saúde nos municípios antes da intervenção O impacto do novo modelo no desempenho do sistema de saúde e na situação de saúde dos municípios

Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação de Saúde Introdução Proposta UFPel Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação de Saúde

Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação de Saúde Proposta Técnica

Objetivos Gerais Realizar um Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação de Saúde na totalidade dos municípios dos Lotes 2 das Regiões Sul e Nordeste Apoiar o desenvolvimento de autonomia institucional para a avaliação do modelo de atenção básica à saúde Promover a utilização dos resultados da avaliação para a melhoria do desempenho dos sistemas locais de saúde e a redução de iniqüidades em saúde.

Objetivos Específicos Desenvolver estudo de linha de base para o monitoramento do PROESF e da estratégia do PSF Analisar o impacto da intervenção do PROESF em indicadores de adesão ou adequação à proposta; oferta ou provisão de serviços; demanda ou utilização dos serviços; efetividade, cobertura populacional ou desempenho do sistema de saúde e eficácia ou situação de saúde da população. Desenvolver através da pesquisa um processo de capacitação de gestores e profissionais de saúde da totalidade de estados e municípios do estudo, apoiando a institucionalização da educação permanente e da avaliação em saúde.

Objetivos Específicos Apoiar a organização de Grupos Locais de Avaliação em Saúde, que incluam a participação de membros dos Pólos de Educação Permanente e das equipes das UBS Revisar a produção científica sobre monitoramento e avaliação da atenção básica, incluindo a produção loco-regional, e constituir Banco de Dados Fortalecer os nexos da Universidade Federal de Pelotas (UFPel) com os municípios do estudo, através de supervisão e transferência tecnológica para a avaliação e desenvolvimento da atenção básica de saúde.

Metodologia Capacitação de gestores e profissionais de saúde Estados - no mínimo 2 indivíduos Municípios - no mínimo 2 indivíduos – Grupo Local de Avaliação de Saúde UBS/ Equipes de saúde dos serviços incluídos no estudo – 1 indivíduo

Metodologia Pesquisa - Estudo de Linha de Base Monitoramento do PROESF e da estratégia do PSF Avaliação do Impacto do PROESF/PSF no desempenho do sistema de saúde e na situação de saúde da população

Metodologia

Lote Sul 2 - Estados e Municípios Rio Grande do Sul Alvorada Bagé Cachoeirinha Canoas Caxias Gravataí Novo Hamburgo Passo Fundo Pelotas Porto Alegre Rio Grande Santa Cruz do Sul Santa Maria São Leopoldo Sapucaia do Sul Uruguaiana Viamão Santa Catarina Florianópolis Criciúma Lages Chapecó

Relação entre Dimensões, Níveis de Análise, Instrumentos e Indicadores Político Institu-cional Organi-zação da Assistência Cuidado Integral Desem-penho do Sistema Estado Município UBS Equipe Demanda População Gestor Estadual Análise documental Entrevistas Gestor Municipal CMS UBS e Equipe PACOTAPS Quest. Ind. Usuário Indivíduos Adequação/ Adesão Provisão/ Oferta Utilização Cobertura Impacto INSTRUMENTOS Quest. Col. UBS Quest. Ind. Equipe Quest. Indiv. DIMENSÕES FONTES DE INFORMAÇÃO INDICADORES NÍVEIS DE ANÁLISE Relação entre Dimensões, Níveis de Análise, Instrumentos e Indicadores

Metodologia Âmbitos da avaliação das mudanças no modelo de atenção à saúde: Características do Programa Saúde da Família, Risco social e epidemiológico no território de abrangência da UBS Vínculos entre a população usuária e os serviços Transformações nas práticas de saúde e na organização dos processos de trabalho em saúde e do acesso aos serviços, Eqüidade e racionalização dos cuidados, Efetividade de ações intersetoriais e de promoção de saúde, Implementação de sistemas de monitoramento e avaliação das ações compatíveis com as mudanças indicadas e acessíveis à população.

Profissionais de Saúde Proposta Técnica Capacitação de Profissionais de Saúde

Capacitação Objetivos Apoiar a autonomia dos representantes de estados e municípios para a avaliação e monitoramento do PROESF e da estratégia do PSF Promover o desenvolvimento institucional Em atividades de educação permanente em avaliação da atenção de saúde, Na adequação da rede de serviço aos princípios e propósitos do PSF No fortalecimento dos sistemas de avaliação e informação em saúde.

Capacitação Delineamento Objeto de estudo Avaliação de modelos de atenção à saúde, de serviços de saúde e de impacto no desempenho do sistema de saúde e na situação de saúde dos indivíduos. Estratégia Pedagógica GLAS - Grupo Local de Avaliação de Saúde: equipes municipais e estaduais de atenção básica e saúde da família e equipes de UBS Espaços Didáticos Oficinas de trabalho Supervisão presencial Educação à distância

Capacitação Delineamento Capacitação institucional de técnicos e equipes de saúde para o processo de avaliação em saúde Apoio às estruturas de supervisão em avaliação no nível do estado e espaços institucionais dedicado à avaliação em saúde nos municípios Atividades pedagógicas centradas na releitura do projeto de avaliação do PROESF e na constituição de equipes nos municípios

Capacitação Logística Atividades presenciais (oficinas) e à distância (internet e telecomunicações) Oportunizam a operacionalização do projeto de avaliação em municípios e estados As atividades previstas facilitarão o desenvolvimento institucional dos Grupos Locais de Avaliação em Saúde (GLAS). Atividade do GLAS Desenvolver capacidade de avaliação dos serviços de saúde, com domínio dos momentos de coleta de dados, análise de dados e apresentação dos resultados Capacitar as equipes de saúde de sua área geográfica. Utilizar os achados da avaliação dos serviços de saúde para subsidiar o desenvolvimento institucional e as ações de saúde

Capacitação Logística Datas Marcantes Oficina 1: 08-11/03/2005 – Porto Alegre Trabalho de Campo: 15/03 a 30/04/2005 - municípios Oficina 2: 04-06/05/2005 – Porto Alegre

Proposta Técnica Pesquisa Estudo de Linha de Base

Estudo de Linha de Base Objetivos Monitorar o PROESF e a estratégia do PSF Estabelecer linha de base para avaliação do impacto do PROESF Caracterizar os modelo de atenção básica à saúde

Intervenção - PROESF PROESF t2 t1 Linha de Base Impacto

Abrangência da Intervenção Estudo de Linha de Base Abrangência da Intervenção

Modelo conceitual

Estudo de Linha de Base Delineamento Estudo observacional, ecológico e transversal Inquérito tipo antes e depois, com grupos de comparação Medidas com múltiplas dimensões e níveis de agregação incluindo a totalidade dos 21 municípios de SC e RS Estudo multicêntrico de linha de base para avaliar a efetividade (o impacto) do PROESF/PSF em indicadores de desempenho do SUS e de situação de saúde da população

Estudo de Linha de Base Delineamento Comparação municípios estratificados por estado, tamanho da população, presença de PSF antes do PROESF e cobertura de PSF. 3 grupos de unidades de saúde: PSF pré-PROESF PSF PROESF Atenção Básica Tradicional Modelos mistos

Estudo de Linha de Base Amostra e Amostragem Amostra estratificada de 120 UBS Universo: cerca de 650 UBS em municípios do lote Seleção aleatória 40 unidades PSF PROESF, pareadas com 40 unidades PSF pré-PROESF e 40 unidades tradicionais Razões para o número de US Equilibrar a relação entre custo e representatividade Minimizar o efeito de delineamento, diminuído o efeito de “cluster” que eventualmente a unidades amostrais apresentam em relação aos agregados

Estudo de Linha de Base Amostra e Amostragem Nas 120 UBS, uma amostra de indivíduos será sorteada, através de amostragem sistemática por conglomerados Para definição do conglomerado será utilizada a grade de setores censitários do Censo Demográfico de 2000 correspondentes a área de abrangência de cada UBS em cada município

Estudo de Linha de Base Amostra e Amostragem A amostra sorteada será de 8400 indivíduos, através de amostragem sistemática por conglomerados. Para definição do conglomerado será utilizada a grade de setores censitários do Censo Demográfico de 2000 correspondentes à área de abrangência de cada UBS em cada município. Estes 8400 indivíduos serão estratificados em 4 grupos: Crianças de 1 a 3 anos completos Mulheres que tiveram filhos nos últimos 2 anos Adultos entre 40 e 64 anos Idosos (65 anos e mais)

Estudo de Linha de Base Amostra e Amostragem Crianças 1 a 3 anos completos Amostra de 2100 crianças poder estatístico de 80% para examinar diferenças de 25% (RP=1,25) entre os grupos PSF e não PSF, com prevalências de no mínimo 40% em unidades não PSF. Para facilitar a comparação de diferentes indicadores (ex: aleitamento materno, imunização completa e hospitalização por IRA), serão amostradas cerca de 18 crianças na área de abrangência de cada uma das 120 UBS, com idade entre 1 e 3 anos completos.

Estudo de Linha de Base Amostra e Amostragem Mulheres que tiveram filhos nos últimos 2 anos Uma amostra de 2100 mulheres terá poder estatístico de 80% para examinar diferenças de 30% (RP=1,30) entre os grupos PSF e não PSF, com prevalências de no mínimo 30% em unidades não PSF. Desta maneira, serão amostrados cerca de 18 mulheres na área de abrangência de cada uma das 120 UBS, que tiveram o último filho nos últimos dois anos.

Estudo de Linha de Base Amostra e Amostragem Adultos entre 40 e 64 anos Uma amostra de 2100 adultos de 40 a 64 anos terá poder estatístico de 80% para examinar diferenças de 30% (RP=1,30) entre os grupos PSF e não PSF, com prevalências de no mínimo 30% em unidades não PSF. Para facilitar a comparação de diferentes indicadores (ex: acompanhamento de hipertensos, diabéticos, obesos e portadores de sofrimento psíquico pela UBS), serão amostrados cerca de 18 adultos de 40 a 64 anos na área de abrangência de cada uma das 120 UBS.

Estudo de Linha de Base Amostra e Amostragem Idosos (65 anos e mais) Uma amostra de 2100 idosos terá poder estatístico de 80% para examinar diferenças de 40% (RP=1,40) entre os grupos PSF e não PSF, com prevalências de no mínimo 25% em unidades não PSF. Para facilitar a comparação de diferentes indicadores (ex: acompanhamento pela UBS, cuidado domiciliar), serão amostrados cerca de 18 idosos na área de abrangência de cada uma das 120 UBS.

Estudo de Linha de Base Logística Coleta de dados secundários de bases de dados nacionais A população de Estados e Municípios do lote constitui o universo do estudo. Dados das bases nacionais disponíveis (Ministério da Saúde, Datasus, IBGE, etc.) para cada município e estado serão agregados para estabelecer o perfil epidemiológico e sócio-demográfico. Composição de base de dados (planilha eletrônica) para posterior composição do banco de dados integrado do município.

Estudo de Linha de Base Logística Coleta de dados secundários de fontes documentais Seleção de documentos relevantes para o estudo (Relatórios de Gestão, Plano Municipal de Saúde, Projetos de Implantação do PSF e do PROESF, Pactuações, etc.) Seleção de informação relevante, conforme descrito nos quadros de variáveis e indicadores. Composição de base de dados (planilha eletrônica) para posterior composição do banco de dados integrado do município.

Estudo de Linha de Base Logística Coleta de dados qualitativos e quantitativos Gestores: Entrevista estruturada auto-aplicada aos 21 gestores municipais de saúde e aos 2 gestores estaduais e estudo de caso com gestores estaduais e municipais Presidentes de Conselhos Municipais de Saúde: Entrevista estruturada aplicada aos 21 presidentes de Conselhos Municipais de Saúde durante visita às localidades e estudo de caso com presidentes As entrevistas abordarão aspectos relacionados particularmente às dimensões político-institucional, organizacional da atenção à saúde e cuidado integral.

Estudo de Linha de Base Logística Coleta de dados qualitativos Profissionais de saúde: Grupos focais realizados durante a Oficina 1 de Capacitação. Serão realizados 15 grupos focais, com cerca de 10 pessoas por grupo, estratificados de acordo com o perfil da UBS em que estão inseridos: UBS PSF pré-PROESF, UBS PSF PROESF, UBS não PSF. Cada grupo focal terá um moderador (responsável pela coordenação do grupo e encaminhamento das questões a serem discutidas) e um observador (que deverá proceder com os registros, inscrições das pessoas e organização das falas no grupo). Farão parte do grupo focal profissionais de saúde agrupados por tipo de UBS. O registro das informações do grupo focal será feito em fichas de cartolina compondo matrizes operativas. Os grupos focais abordarão aspectos relacionados particularmente às dimensões organizacional da atenção à saúde e cuidado integral, com ênfase para processos, estruturas e resultados do processo de trabalho em saúde.

Estudo de Linha de Base Logística Coleta de dados quantitativos Profissionais de saúde: Entrevista estruturada auto-aplicada, supervisionada no município. Serão auto-entrevistadas todas as equipes de saúde das 120 UBS sorteadas para o estudo, estratificadas de acordo com o perfil da UBS em que estão inseridas: UBS PSF pré-PROESF, UBS PSF PROESF, UBS não PSF. Cada profissional preencherá um questionário com questões sobre o perfil profissional e aspectos das dimensões de organização da atenção e cuidado integral Farão parte da população elegível médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, recepcionistas, agentes comunitários de saúde e todos os demais profissionais que realizam atividades nas dependências das UBS dos 21 municípios do lote. Estima-se entrevistar entre 600 e 800 profissionais de saúde

Estudo de Linha de Base Logística Coleta de dados secundários da demanda das UBS – software PACOTAPS Coleta durante 2 dias (4 turnos) na UBS (todos atendimentos) permite a digitação de atendimentos ambulatoriais (FAA ou documento similar) produz análises automaticamente sobre o perfil demográfico e epidemiológico da demanda de unidades básicas de saúde. O software pode identificar o acesso aos serviços e a qualidade dos registro. É de fácil utilização por indivíduos sem grandes conhecimentos de informática e epidemiologia Pode avaliar um serviço ao longo do tempo e comparar serviços entre si, em determinado momento, de acordo com as demandas de gestão. Revela o perfil da demanda, através de seus relatórios, sobre o gênero e os grupos etários de quem consulta, os principais motivos de consulta, os medicamentos mais prescritos, os exames mais solicitados e os encaminhamentos realizados. As informações fornecidas podem apontar lacunas e inadequações no âmbito do gerenciamento da unidade.

Estudo de Linha de Base Logística Coleta de dados primários da demanda das UBS – satisfação da demanda Amostra de um turno de atendimento na unidade de saúde Entrevista estruturada aplicada após a consulta Revela a satisfação dos usuários da UBS com os serviços prestados As informações fornecidas podem apontar lacunas e inadequações no âmbito do gerenciamento da unidade.

Estudo de Linha de Base Logística Coleta de dados primários de base populacional Entrevistas individuais domiciliares com questionários estruturados para amostras de crianças, mulheres, adultos e idosos. As entrevistas serão realizadas por equipe de supervisores apoiados por representantes locais, após Capacitação. Setores censitários e logradouros incluídos na área de abrangência de cada UBS Sorteio para verificar o ponto de início da localização das amostras Amostra sistemática - salto do número de domicílios requeridos para completar a amostra estabelecido em função do tamanho da área de abrangência da UBS e da estimativa de domicílios em cada setor censitário, conforme dados do IBGE. Amostras independentes. Será obtido termo de consentimento informado dos indivíduos.

Proposta Técnica Aspectos Éticos

Proposta Técnica Aspectos Éticos A proposta envolve exclusivamente a realização de entrevistas Não inclui coleta de material biológico, ou experimento com seres humanos O estudo é de risco ético mínimo, segundo parâmetros definidos pela Organização Mundial da Saúde na publicação “International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects” (CIOMS/WHO, 1993) A participação dos indivíduos no estudo – gestores, profissionais de saúde e população – ocorrerá através de consentimento informado.

Proposta Técnica Aspectos Éticos A confidencialidade da informação individual identificada e o direito de recusa em participar serão plenamente garantidos. A proposta de pesquisa foi aprovada pela Universidade Federal de Pelotas: Colegiados do Departamento de Medicina Social, Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Comissão de Ética da Faculdade de Medicina A proposta será submetida à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP (Res. CNS 196/96 item VIII.4.h), que informará aos Comitês de Ética em Pesquisa - CEP já existentes nas instituições envolvidas. Será obtido Termo de Ciência e Anuência das instituições onde será feita a coleta de dados, antes da execução da pesquisa.

Proposta Técnica Fim