Anestésicos Locais

Introdução Na parte extracelular nos neuronio temos mais Sódio e na parte intracelular temos mais Potássio

Potencial de repouso da membrana nas grandes fibras nervosas é de -90 mV Ou seja é negativo no interior da fibra e positivo no exterior da fibra

Esse potencial é determinado pelos canais que permitem o vazamento de Na e K atraves da membrana e pela bomba de Na-K que coloca 3 moleculas de Na para fora e 2 de K para dentro contra o gradiente

Com o estimulo doloroso canais de Na voltagem dependente abrem-se e o Na entra na celula e o interior fica mais positivo e entao temos um potencial de ação. Depois os canais de K voltagem dependentes abrem-se e K sai da celula e o potencial de repouso de -90 é reestabelecido

Então temos a propagação desse potencial de ação pela membrana do nervo e o estimulo doloroso é conduzido

Uma vez dentro da célula a base não ionizada chega ao equilíbrio com sua forma ionizada. Quem liga-se ao canal iônico é a forma ionizada

A união do anestésico local ao canal de sódio impede a abertura destes por inibir mudanças conformacionais que levam a ativação do canal. Eles também unem-se ao poro do canal e bloqueiam também a rota dos íons sódio

Os anestésicos locais: Impedem a condução dos impulsos elétricos na membrana dos nervos Podem inibir vários receptores, e também deprimir vias de sinalização intracelular São divididos em 2 grupos, os aminoésteres e as aminoamidas

Relações estrutura-atividade Molécula típica contém uma amina terciária, unida por meio de uma cadeia intermediária a um anel aromático. Anel aromático é lipofílico e a amina é hidrofílica. A cadeia intermediária é composta por uma amida ou por um éster

Amidas: bupivacaína etidocaína lidocaína mepivacaína prilocaína ropivacaína

Ésteres: clorprocaína cocaína procaína tetracaína

são bases fracas que carregam uma carga positiva no grupo amina em pH fisiológico

Potência: correlaciona-se com a lipossolubilidade em geral, aumenta com o número de carbonos na molécula na clínica, essa correlação não é tão exata como em uma preparação de nervo isolado

propriedades vasodilatadoras e vasoconstritoras As diferenças de potência in vivo e in vitro podem-se atribuir a diversos fatores: a carga do anéstesico o caráter lipofílico propriedades vasodilatadoras e vasoconstritoras Na clínica, a correlação entre lipossolubilidade e potência não é tão exata como em uma preparação de nervo isolado

Latência: in vitro depende principalmente do pKa, porém também da lipossolubilidade in vivo também depende da concentração e da dose

A duração de ação em geral correlaciona-se com: lipossolubilidade ligação as proteínas plasmáticas propriedades vasodilatadoras e vasoconstritoras

Mecanismos de ação pKa: é o pH em que a quantidade de droga ionizada e não ionizada é igual O pKa do fármaco e o pH do tecido determinam a quantidade da substância que estará na forma neutra ou carregada A base não ionizada é lipossoluvel e passa facilmente pelas barreiras lipídicas. A parte catiônica é hidrossoluvel

para um pKa mais próximo do pH fisiológico teremos: maior concentração de base não ionizada início de ação mais rápido em geral

Os AL ligam-se a subunidade alfa dos canais de sódio voltagem dependentes Ligam-se ao vestíbulo interior do canal de sódio

Também podem bloquear canais de cálcio, potássio e receptores NMDA em graus variáveis

Não alteram o potencial de repouso da membrana com o aumento da concentração: a condução fica lenta, a velocidade da elevação e a magnitude do potencial de ação diminuem o limiar para excitação eleva-se até que seja abolida a propagação dos impulsos

Os diferentes tipos de fibras possuem sensibilidades diferentes aos anestésicos locais: Fibras A delta e A gama são as mais sensíveis. As fibras B vem depois em sensibilidade Depois temos as motoras de grande calibre A alfa e A beta. E as menos sensíveis são as fibras C

Fatores que influenciam a atividade nos seres humanos Dose do anestésico local: aumentando a dose aumenta a chance de conseguir analgesia efetiva, duradoura e reduz o tempo de início de ação cuidar para respeitar dose máxima

Uso de vasoconstritores: geralmente adrenalina (1:200.000) diminui a absorção sistêmica melhora a qualidade da analgesia prolonga a duração de ação limita os efeitos colaterais tóxicos Funciona melhor com os AL de curta duração

Lugar da injeção: administração intratecal ou subcutânea apresenta um começo mais rápido e de menor duração no plexo braquial temos latência e duração mais prolongados pH do local de injeção e adição de bicarbonato tambem influenciam.

As doses máximas de administração são: ropivacaína e bupivacaína: 3 mg/kg lidocaína: 5 mg/kg sem vaso e 7 mg/kg com vasoconstritor

Farmacocinética A concentração do AL no sangue depende: da quantidade injetada taxa de absorção distribuição para os tecidos biotransformação eliminação do fármaco Fatores do paciente como idade, situação cardiovascular e função hepática influenciam a concentração plasmática resultante

Taxa de absorção sistêmica: intravenoso > traqueal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > plexo braquial > isquiático > subcutâneo

Metabolização: Os aminoésteres: metabolizados pela colinesterase plasmática bastante rápida os metabólitos solúveis em água são eliminados na urina

Aminoamidas: metabolizadas no fígado pelo P-450 (N- desalquilação e hidroxilação) menos de 5% eliminados de forma inalterada na urina

A idade do paciente pode influenciar a meia-vida dos anestésicos locais

Toxicidade Em geral é diretamente proporcional a potência Reações sistêmicas ocorrem geralmente no SNC e no sistema cardiovascular SNC é mais susceptível e se produzem reações tóxicas com doses menores

SNC: SNC é mais susceptível e se produzem reações tóxicas com doses menores No SNC os sintomas iniciais são torpor, parestesia na língua, tontura, embaçamento visual sinais excitatórios como inquietação, agitação, nervosismo, paranóia, depressão do SNC com fala arrastada, sonolência, inconsciência. Podem haver convulsões

Cardiovascular: Podem exercer ações diretas sobre o coração, vasos sanguíneos periféricos e indiretas sobre a circulação diminuição da despolarização das fibras de Purkinje Tem ação inotrópica negativa dependente da dose inibem saída de cálcio do reticulo sarcoplasmático

PCR: A ressucitação em caso de PCR deve seguir o ACLS massagem cadíaca deve ser mais prolongada (30 a 60 minutos) é de díficil reversão, em especial a que ocorre com bupivacaína

A levobupivacaína e a ropivacaína são isomeros levógiros tem menos cardiotoxicidade do que a bupivacaína racêmica

Reações alérgicas: Os aminoésteres podem causar reações alérgicas ácido p-aminobenzóico é um dos metabólitos responsáveis por isso porém ocorre em pequeno número de pacientes

Reações alérgicas com as aminoamidas são raras