Caso Clínico: Meningite bacteriana Lígia Pinheiro Cordeiro Interna ESCS HRAS – DIP Coordenação:Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 15 de julho de 2011

História Clínica Data de admissão no HRAS: 09/06/11 Identificação: AB, sexo masculino, 8anos, natural de Urucuia- MG, procedente de Planaltina – GO. Acompanhante: mãe – Ana Carla QP: “Febre e cefaléia há 15 dias

História Clínica HDA: Mãe relata que criança iniciou quadro de febre à 15 dia de 39-40oC, mais freqüente pela manha e a noite, apresentava ainda cefaléia, diminuição do apetite e náuseas. Procurou serviço médico sendo diagnosticado : Amigdalite : amoxacilina tratamento por 5 dias ITU: BactrimR tratado por 7 dias Dengue

História Clínica Antecedentes pessoais: - Mãe – G3P3A0 – gestação sem intercorrências. - Nascido de parto normal, a termo, P: 3560g, C: 54cm, PC 37 cm, Apgar 5´: 9, recebeu alta precoce. - Vacinação: atualizada - DNPM: adequado - Freqüenta a escola: 3º ano

História Clínica Antecedentes patológicos: - Nega internações ou cirurgias prévias. Nega uso de medicamentos ou alergias. Hábitos de vida: - Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico completo. Possui cachorro. - Alimentação: cardápio familiar. - Nega tabagistas no domicílio. Antecedentes familiares: - Mãe, 26 anos, saudável. - Pai, 31 anos, saudável. - Irmão, 6 anos, saudável. - Irmã, 3 anos, saudável.

Exame Físico Ao exame (na entrada no HRAS ) BEG, eupnéico, hipocorado, acianótico, desidratado, ativo, reativo, pouco irritado devido a dor, febril (39,3°C). AR: MVF, s/ RA ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. ABD: Plano, RHA+, flácido, sem VMG palpáveis. EXT: Sem edema, boa perfusão.

Exames Complementares EAS: Cor: amarelo citrino Aspecto: turvo pH:5 densidade:1020 sangue: ausente corpos cetônicos: ausente glicose :ausente proteinúria: + pigmentos biliares : ausente nitrito: ausente células epiteliais: 1000 leucócitos: 3.00 bactérias: aumentas outros elementos: muco aumentado células hialinas

Exames Complementares Hemograma Leucócito: 1850 Eritrocito:4% Mielócitos: 0% Hemoglobina:9,8 Metamielócito: 0% Hematócrito: 29 Bastonetes:12% VCM: 74 Segmentados: 75% HCM: 24 Eosinófilos: 01% CHCM:32 Linfócitos:11% Monócitos:01% Plaquetas:?

Exames Complementares EAS: Cor: amarelo citrino Aspecto: turvo Deposito: ausente pH:5 densidade:1020 hemácia: 4.000 corpos cetônicos: ausente glicose :ausente cristais: ausentes proteinúria: + pigmentos biliares : ausente nitrito: ausente células epiteliais: 1000 leucócitos: 10.000 bactérias: + muco: ++++

Exames Complementares Hemograma Leucócito: 31.500 Hemácia: 3,7% Mielócitos: 0% Hemoglobina:11,6 Metamielócito: 0% Hematócrito: 35 Batonetes:12% VCM: 94,6 Segmentados: 75% HCM: 31,35 Eosinófilos: 01% CHCM:33,14 Linfócitos:11% Monócitos:01%

NOVOS ACHADOS!!!

Caso Cínico Ao exame físico do dia 09/06/11 foi identificado : Rigidez de nuca Contratura muscular vertebral Região cervical dolorosa à palpação Lasegue + Sem sinais focais Pupilas isocóricas e fotoreagentes Febril

HIPOTESE DE DIAGNÓSTICO??

PUNÇÃO LOMBAR ANTIBIOTICOTERAPIA HEMOCULTURA Conduta?? PUNÇÃO LOMBAR ANTIBIOTICOTERAPIA HEMOCULTURA

Punção Lombar Difícil realização. Achados: Proteína 70 mg/dL Cloretos 101 mEq/L Glicose 67 mg/dL Hemácias: 55 /mm3 Células nucleadas: 905 /mm3 Neutrófilos: 85 % Linfócitos: 15 %

exames laboratoriais exames laboratoriais (HRAS dia 09/06) HC: Hb 11 Ht 32 Leuco 23900/82S/4B/10L/3M/1E PLQ 396.000 VHS 60mm Cl 96 Gl 197 K 4,4 Na 130

Conduta Foi iniciado CEFTRIAXONA Paciente permaneceu até o dia 12/11 (3º DIH) com febre, irritabilidade, cervicalgia e cefaléia. Prescrito DEXAMETASONA

Evolução No 4o DIH apresentou posição antálgica com flexão de coxas sobre o tronco e extensão da cabeça , e surgimento de edema/nódulo em região frontal, doloroso sem sinais flogísticos No 5o DIH apresentou língua sabugosa, placas brancas extensas , (lesão fúngica) discreta lesão ulcerada na língua em região distal sem lesão em mucosa jugal ou gengiva, paladar preservado.

Evolução No 7o DIH foi feito TC de crânio com o seguinte laudo: pequeno abscesso frontal no hemisfério cerebral direito; coleções subduraiscompátiveis com empiemas. sinais de leve edema cerebral a direita, comunicação entre abscesso subgaleal frontal, calota craniana e empiema frontal e aparente comunicação com o seio frontal, o qual exibe sinusopatia. correlacionar com dados clinicos/historia pregressa para sinusite complicada com empiemas e abscessos cerebral e subgaleal, c/osteomielite associada.

Evolução Foi iniciado METRONIDAZOL Do 7oao 10oDIH apresentou redução gradual da febre , sendo o ultimo dia no 10oDHI.   Criança apresentou grande melhora do estado clinico, sem febre, cefaléia, melhora progressiva da rigidez de nuca e cervicalgia, apetite . O paciente apresentou uma redução importante do nódulo frontal, porém estaginou essa regressão. 

Evolução Ceftriaxona por 21 dias, Metronidazol por 14 afebril por 7 dias, nova TC de crânio para controle : Persistia com abscessos Foi discutido com a neurocirugia do HBDF onde foi decidido intervenção.

Introdução Processo inflamatório do espaço subarcnóideo e das membranas leptomeníngeas Ainda representam importante causa de morbidade e mortalidade infantil Controle progressivo por meio de vacinas conjugadas em países desenvolvidos

Etiologia Até 28 dias S. Agalactiae, E. Coli, Listeria, outrosgram negativos 1 a 3 meses S. Pneumoniae, H.Influenzae, N. Meningitidis, S. Agalactiae,L. Monocytogenes 3 meses a 5 anos N.Meningitidis, S. Penumoniae, H. influenza 5 anos a 18 anos N.Meningitidis, S. Penumoniae

Fisiopatologia

Manifestações Clínicas Crianças maiores : cefaléia, vômito e febre de início agudo. Acompanhada com : fotofobia, queda do estado geral (letargia, sonolência) Lactentes: inespecífico – irritabilidade, apatia, recusa alimentar associado à febre. Abaulamento de fontanela ou diátese de sutura (HIC) Neonato: instabilidade térmica, dificuldade respiratória, letargia, recusa alimentar, icterícia, vômitos.

Manifestações Clínicas Sinais de irritação meníngea: Rigidez de nuca Dor nas costas Sinal de Kerning Sinal de Brudzinsk Sinais de hipertensão intracraniana Convulsões Alterações do estado mental

Diagnóstico Evidencia de HIC Comprometimento cardiopulmonar severo Analise do LCR Contra indicações da PL Evidencia de HIC Comprometimento cardiopulmonar severo Infecção sobre o local Trombocitopenia (relativa)

Diagnósticos Diferenciais Outros microorganismos podem causar meningite: Mycobacterium tuberculosis, Nocardiaspp, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, fungos , Toxoplasma gonddi Infecções focais do SNC Doenças malignas, síndromes vasculares do colágeno e toxinas Meningoencefalite viral

tratamento Terapia inicial com ATB O tratamento empírico é influenciado pela sensibilidade do germe. É mais frequente a resistência do pneumococo à peniclina relativa(25%) à cefalosporina. O meningococo costuma ser sensível a penicilina e cefalosporina. 30% do H. Influenzae tipo B produzem beta-lactamase- resistente a ampicilina, sendo sensível a cefalosporina com amplo espectro

Tratamento Pneumococo : recomenda-se a administração de VANCOMICINA (60mg/kg/dia, 6-6horas) Pneumococo + Meningococo+ H.influenzae: cefalosporina de 3º geração : CEFOTAXIMA (200mg/kg/dia, 6-6h) ou CEFTRIAXONA (100mg/kg/dia, 1vez ao dia) Em pacientes alérgicos com mais de 1mês de vida: CLORANFENICOL(100mg/kg/dia, 6-6h) PROBER, Charles G. ; 602.1: Infecções do Sistema Nervoso Centra – Meningite Bacteriana Aguda após o período neonatal; Nelson- Tratado de Pediatria; tradução 18 edição; 602:2519-2527,2009

Tratamento PROBER, Charles G. ; 602.1: Infecções do Sistema Nervoso Centra – Meningite Bacteriana Aguda após o período neonatal; Nelson- Tratado de Pediatria; tradução 18 edição; 602:2519-2527,2009

Duração do tratamento Pneumococo, sem complicação, sensível a penicilina 10 a 14 dias, cefalosporina de 3ª geração se resistente associar a vancomicina Meningococo: penicilina IV- 400.000U/kg/dia, a cada 4-6horas, por 5 a 7 dias H.nfluenzae: 7 a 10 dias Sem definição do germe: ceftriaxona ou cefotaxima por 7 a 10 dias Gram negativo: 3 semanas ou 2 semanas depois da esterelização do LCR PROBER, Charles G. ; 602.1: Infecções do Sistema Nervoso Centra – Meningite Bacteriana Aguda após o período neonatal; Nelson- Tratado de Pediatria; tradução 18 edição; 602:2519-2527,2009

Clicar aqui! 5 versus 10 days of treatment with ceftriaxone for bacterial meningitis in children: a double-blind randomised equivalence study. Molyneux E, Nizami SQ, Saha S, Huu KT, Azam M, Bhutta ZA, Zaki R, Weber MW, Qazi SA; CSF 5 Study Group. Lancet. 2011 May 28;377(9780):1837-45 ARTIGO INTEGRAL

Método - Participantes Setembro de 2001 a Dezembro de 2006 Vários países, duplo cego, controle de placebo, randomizado Bangladech, Paquistão, Egito, Malásia e Vietnã Foram admitidas crianças que realizaram punção lombar ou com suspeita clinica Foram realizadas punção lombar, história e exame físico completo, pesada,exame de sangue colido, feito pesquisa para malária, glicose, eletrólitos, hemocultura. Foi já iniciado cefriaxona IV

1 HIV

Discussão Os resultados mostram que o ATB em meningite por mais de 5 dias em crianças ,além da faixa neonatal causada pelos 3 patógenos mais frequentes, não é necessário, em crianças com quadro clínico estável e melhorando dia a dia O óbito e as sequelas ao longo prazo são consequencias do processo inflamatório e dano neural isquêmico O diagnóstico precoce e uso imediato de ATB influencia na diminuição da morbi-mortalidade Diminuição da audição é a sequela mais frequente

As principais desvantagens do uso da ceftriaxona são o elevado custo (está diminuindo pela quebra da patente) Menor tempo de internação reduzem os custos – para a família e para o estado e o risco de infecções nasocomiais Vacina – redução drástica na Malásia - Hib Surgimento de novas bacterias causando meningite como salmonela não typhi Limitações

Efeitos colaterais dos ATB Flebite Febre pelo medicamento Rash Vômitos Candidíase oral Diarréia

Corticóides na Meningite A lise das bactérias precipitam a cascata inflamatória edema e infiltrado de neutrofilos levando a lesão neurologica adicional DEXAMETASONA IV – 0,15mg/kg/dose a cada 6h por 2 dias

Suporte na Meningite Rigorosa monitorização dos sinais vitais, nível de consciência, diurese e avaliação neurológica UTI- instabilidade hemodinâmica ou choque, alterações respiratórias e alterações da consciência Isolamento até completar 24h de ATB Restrição hídrica se houver SSIHAD Suporte nutricional adequado Hemograma e glicemia rotineiro

Complicações – Abscesso Cerebral Em lactentes jovens: são meningite e as derivações ventrículo-peritoneais em crianças de 5-10 anos: infecções otorrinolaringológicas, dentárias e as cardiopatias congênitas cianóticas (Tetralogia de Fallot) raros os casos pós-trauma ou pós-neurocirurgia 30% dos casos não se identifica um fator predisponente

Quadro Clínico -Abscesso Cerebral > 2 semanas e pelo aumento da pressão intracraniana dependem da localização e do tamanho do abscess0 50% dos casos está presente a tríade clássica de febre, cefaléia e sinais neurológicos focais 60% sem febre Ataxia e nistagmo- abscesso cerebelar alterações do nível de consciência (50%) Convulsões 25% paralisia de nervo craniano ocular

Quadro Clínico- Abscesso Cerebral

Diagnóstico- Abscesso Cerebral A punção liquórica deve ser evitada devido ao risco de deterioração neurológica pós-punção. LCR alterado : quando ocorre a drenagem do abscesso para o espaço subaracnóide ou para ventrículo: mostrando pleocitose acentuada assim como hipoglicorraquia. cultura do líquor é positiva em torno de 20%

LCR - Abscesso Cerebral

Diagnóstico- Abscesso Cerebral TC Auxilia na diferenciação entre cerebrite (contraste no centro da lesão) e abscesso bem encapsulado (ausência de contraste no centro da lesão) TC é utilizada para o acompanhamento da no entanto, pode permanecer alterada por 4-5 meses US - transfontanela

Causas e Locais -Abscesso Cerebral Abscessos múltiplos: foco à distância ou pós- meningite e ocorrem em 6 a 22% dos casos. Abscesso único: infecções contíguas ou pós-trauma Sinusite : lobos frontal e o temporal Otite e/ou mastoidite: lobo temporal e cerebelo disseminação hematogênica: artéria cerebral média – região fronto-parietal cardiopatia congênita: região temporo-parietal

Agentes etiológicos- Abscesso Cerebral 65% - agente único (sendo 20-40% anaeróbios) até 25% é polimicrobiano 30% é estéril. aeróbios e anaeróbicos (Streptococcusmilleri), Sthaphylococcus aureus, Haemophylusi nfluenzae, Haemophylus aphrophiluse Citrobacter diversus(neonatal)

Tratamento -Abscesso Cerebral abordagem clínico-cirúrgica Antibiótico : penetração da droga no tecido cerebral, concentração bactericida e inibitória mínimas.Cultura do material aspirado antibioticoterapia seja prolongada, em média 4-6 semanas, chegando a até 10 semanas e também depende da técnica cirúrgica

Tratamento -Abscesso Cerebral O uso de corticosteróide no tratamento é controverso É útil quando há aumento de pressão intracraniana, deterioração neurológica progressiva e quando, pela tomografia, se evidencia efeito de massa efeitos indesejáveis: diminuição da concentração de antibiótico no tecido cerebral e o retardamento do processo de formação da cápsula

Tratamento - Abscesso Cerebral A cirurgia é o tratamento definitivo do abscesso cerebral permite a identificação do agente etiológico. cirurgia estereotáxica

Sequelas -Abscesso Cerebral Presentes na grande maioria dos casos geralmente, são leves. As principais são a epilepsia e as paresias 20% são incapacitantes

Complicações – Empiema Subdural Coleção purulenta entre a dura máter e aracnóide 70% decorrente a sinusopatias Pode estar associada a : abscesso cerebral, meningite, osteomielite, abscesso epidural e trombose do seio cavernoso Mortalidade: 10 a 20% Seios mais acometidos: frontal, etmoidal, esfenoidal e pansinusite São encontrados na convexidade cerebral (70-80%) e região inter-hemisférica (10 a 20%)

Complicações – EmpiemaSubdural Clinica: Deterioração neurológica progressiva. Cefaléia, febre, rigidez de nuca, vertigem, vômitos, convulsões, alteração do nível de consciência e sinais neurológicos focais Diagnóstico diferencial: Meningite, abscesso extradural e cerebral Diagnóstico: TC ou RMN

Complicações – Empiema Subdural Agentes: S.aureus, H.influenzae, S. Epidermidis, estreptococos, pneumococo, germes anaeróbios Tratamento: Clínico: ATB de largo espectro – se pequeno, sem alteração do nível de consciência, motitorização clínica e radiológica Neurocirúrgico: eliminar o efeito expansivo e reação inflamatória Trépano-punção Craniotomia osteoplástica

Sequelas – EmpiemaSubdural Complicações: Convulsões tardias 25 a 40% Epilepsia Deficiência mental

Prognóstico - Meningite Neonatologia – mortalidade : 15 -20% Pneumocócica: 10% até 40% Meningocócica: 5- 10% Hib: 3 - 6% Sequelasneurológicas: 30-50%  deficiência auditiva, distúrbios de linguagem, retardo mental, anormalidades motoras, convulsões, distúrbios do comportamento, déficits visuais, baixos quocientes de inteligência e hidrocefalia. Mais frequente é a surdez neurosensorial(3-40%)

Prevenção - Meningite Quimioprofilaxia RIFAMPICINA (4 doses 10mg/kg/dose VO de 12/12h) Contatos íntimos (creches e domicilio) de pacientes com doença meningocócica. Profissionais de saúde só se houver contato com secreções salivares. O paciente se não for tratado com ceftriaxona ou cefotaxima deverá receber rifampicina Opção CEFTRIAXONA (gestante) – dose única125 mg para menores de 12 anos e 250mg para maiores e adulto

Prevenção - Meningite Profilaxia para Hib somente quando há contato domiciliares com idade inferior a 4 anos (mesmo se vacinada) e em creches somente quando há mais de 2 casos em menos de 60 dias – RIFAMPICINA (20mg/dia, uma dose diária por 4 dias) Se o paciente foi tratado com cloranfenicol ou ampicilina também deverá receber rifampicina

Vacinação- Meningite Pneumocócica 10 (conjugada): em crianças no primeiro semestre de vida - 2,4,6 meses, reforço entre 12 e 15 meses de idade Meningocócica C (conjugada): duas doses aos 3 e 5 meses de idade, reforço entre 12 e 15 meses

Bibliografia FARIA,Sonia M. de; FARHAT,Calil K.: MENINGITES BACTERIANAS- diagnóstico e conduta;artigo de revisão, Jornal de Pediatria, 1999 PEREIRA,CarlosUmbertoet al.: EMPIEMA SUBDURAL DEVIDO A SINUSOPATIAS: considerações sobre 11 casos, artigo original, J. Bras. de Neurocirurgia,11:13-16,2000 Pereira,RicardoMetal: Abscesso Cerebral na infância:relato de 10 casos,Jornal de Pediatria,1998;62-66 MOLYNEUX,Elizabeth etal: 5 versus 10 daysoftreatmentwithceftriaxone for bacterialmenigitis in children: a double-blindrandomisedequivalencestudy; Lancetb2011, 377: 1837-45 PROBER, Charles G. ; 602.1: Infecções do Sistema Nervoso Centra – Meningite Bacteriana Aguda após o período neonatal; Nelson- Tratado de Pediatria; tradução 18 edição; 602:2519-2527,2009

Consultem também: Infecções bacterianas no Recém-Nascido Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha     

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