VENTILAÇÃO MECÂNICA: princípios básicos UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO FACULDADE DE ENFERMAGEM SAU - II VENTILAÇÃO MECÂNICA: princípios básicos “Aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente”. Prof. Karina Maxeniuc Silva

Suporte ventilatório Classifica-se o em dois grandes grupos: a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas Ventilação mecânica invasiva Ventilação não invasiva prótese introduzida na via aérea máscara como interface

Porque o enfermeiro deve compreender os princípios básicos da VM? Detectar precocemente as alterações; Prevenir complicações; Participar das discussões relacionadas ao suporte técnico; Ter conhecimento para esclarecer dúvidas dos paciente e familiares; Orientar equipe de enfermagem. Avaliar a evolução geral do paciente (estado nutricional, condição respiratória); Monitorar de forma sistemática o paciente e o respirador; Acompanhar e participar do processo de desmame; Estabelecer meios de comunicação.

“Máquinas capazes de bombear os gases (pressão positiva) para dentro do pulmão de forma cíclica, permitindo intervalos para que o volume de ar inspirado seja exalado passivamente”

Evolução dos ventiladores Em 1927  Pulmão de aço ou "Iron Lung". Projetado no laboratório de Havard.  entrada do paciente em câmara a qual gerava pressão negativa. Em 1950  Epidemias de pólio. Ventiladores de pressão positiva “Iron chest”. Em 1957 o engenheiro aeronauta e médico Forrest Bird, cria o Bird Mark-7. Primeiro Ventilador Mecânico Invasivo à Pressão fabricado em larga escala.

Anatomia Faringe  serve para: resp / digestivo. Cartilagem Epiglote Faringe  serve para: resp / digestivo. Laringe  revestida de mucosa, conecta a laringofaringe com a traquéia. protege a entrada de partículas estranhas na traquéia; apresenta esqueleto  9 cartilagens: 3 ímpares e 3 pares (parte superior da cartilagem cricóide  pregas vocais). Traquéia  formada por uma série de anéis em forma de “C”. traqueostomia: entre o 2° e 3° anel. Brônquios, bronquiolos e alvéolos  após o arco da aorta – brônquios principais E∕D – br. Lobares – segmentares  bronquíolos terminais – respiratórios – ductos alveolares – saco alveolar.

FLUÍDO PLEURAL: SECRETADO PELA PLEURA  LUBRIFICA + DIMINUI O ATRITO. Anatomia Os pulmões tem forma semelhante a um cone  ápice pontiagudo e base larga e côncava. Cada pulmão se prende ao mediastino pelo hilo  não há um ponto de fixação entre a caixa torácica e o pulmão. Cada pulmão é envolvido por um saco de paredes dupla (pleura)  formada por membrana serosa. FLUÍDO PLEURAL: SECRETADO PELA PLEURA  LUBRIFICA + DIMINUI O ATRITO.

Anatomia Tensão superficial: nos pulmões a superfície da água está tentando se contrair  força o ar para fora dos alvéolos  colapso. Quanto menor o alvéolo  maior é a pressão da tensão superficial. Surfactante: agente tensoativo. Mantém os alvéolos secos  menor gasto energético Alvéolos: pneumócitos  tipo I (epitélio alveolar) e II (surfactante  a partir do 6° ∕ 7° mês de gestação). As trocas gasosas ocorrem através de membranas de todas as porções terminais dos pulmões. Membrana formada por: camada de surfactante  epitélio alveolar  membrana basal epitelial  espaço intersticial  membrana basal do capilar  membrana endotelial do capilar.

Controle químico da respiração Efeito Bohr [OH -] [H+] ACIDO ALCALINO Neutralidade 7 14 Acidose Alcalose 7.4

Mecanismo Respiratório: ventilação espontânea Região do tronco encefálico  medula oblonga  neurônios do centro respiratório. Alterações de pressão na cavidade torácica  < pulmões; “Drive” respiratório íntegro; Pressão intratorácica negativa (subatmosférica); Gradientes de pressão elevados  ar penetra nos pulmões  pressão negativa. Músculos insp: intercostais externos, esternocleidomastóideo, serrátil anterior, escaleno. Processo passivo; Relaxamento das fibras de elastina e colágeno; Durante a expiração forçada: intercostais, transverso do tórax, quadrado lombar e o serrátil póstero-inferior.

Medidas de função pulmonar 3000 mL Δ jovem: 5.900 mL 500 mL 1.200 mL 1.200 mL

VENTILAÇÃO ALVEOLAR = CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL Definição: renovação contínua de ar alveolar. Depende: FR, volume corrente (VC) e Espaço morto. Espaço morto: Anatômico: volume de ar que não participa das trocas (boca, nariz, laringe)  150mL Alveolar: volume de ar que não participa das trocas gasosas em razão da diminuição da perfusão VENTILAÇÃO ALVEOLAR = CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL

Mecanismo Respiratório: ventilação espontânea Pulmões  tendência ao colabamento (pressão alveolar). Parede torácica  tendência a expansão (pressão pleural).  Gradiente pressórico  Pressão negativa  Ar penetra nos pulmões Complacência pulmonar = elasticidade pulmonar Facilidade com que é inflado. Grau de expansão dos pulmões que ocorre para cada unidade de aumento da pressão transpulmonar. Variação de volume por unidade de pressão aplicada (ml∕cmH2O). NL = 80 a 100 ml∕cmH2O  200 mililitros de ar por centrímetro de água por pressão transpulmonar.

Complacência pulmonar Pulmão “rígido”: Resistente a insuflação; Necessita de maiores pressões para atingir igual vol.; Menor vol. pulmonar total; Ex.: atelectasias, edema alveolar, Síndrome do Desconforto respiratório, pneumonias graves (inflamação e edema). Pulmão “flácido”: Alteração dos tec. elásticos (trama elástica); Menor capacidade de recolhimento expiratório; Maior volume residual. Ex.: idosos e enfisematosos (aumento dos calibres dos alvéolos).

Resistência das vias aéreas PRESSÃO FLUXO A força motriz do sistema respiratório (pressão) precisa vencer, além do componente elástico, também o componente resistivo. Δ normal: resistência mínima  2- 4 cm H2O L∕s2 Fluxo: fluxo de ar dentro dos pulmões. Pressão: movimento do parênquima pulmonar e parede torácica. Quanto menor a resistência  áreas melhor ventiladas. Resistência das VA aumentadas: estreitamento da luz de passagem de ar. Ex.: edema, broncoespasmo, extensão de ventilador longa, água dentro do circuito, via aérea artificial muito fina. maior pressão negativa para empurrar o ar para o interior do pulmão + maior esforço inspiratório; Diminuição do volume corrente + ventilação alveolar  prejuízo na distribuição da ventilação.

Trabalho respiratório Energia necessária para movimentar, na inspiração, determinado volume de gás através das VA e expandir os pulmões, permitindo troca gasosas. Trabalho dos músculos respiratórios – superar: Forças elásticas (complacência); Forças não elásticas (resistência). Se a complacência a resistência: força para movimentar o ar trabalho respiratório

Indicações para ventilação mecânica  manter trocas gasosas em níveis adequados Hipoxemia grave; Hipercapnia; Drive respiratório instável; Alteração da mecânica respiratória; Trabalho respiratório aumentado + fadiga. Reverter a insuficiência respiratória  impedir PCR Diminuir gasto de energia

Parâmetros Normais Indicação para VM VC: 5 – 8 ml∕kg VC: < 5 ml∕kg FR: 12 – 20 rpm FR: > 35 rpm Vol min: 5 – 6 L∕min Vol min:> 10 L∕min PaO2: 75 – 100 mmHg PaO2: < 50 – 55 mmHg PaCO2: 35 – 45 mmHg PaCO2: > 50 mmHg PaO2∕FiO2: 350 – 450 PaO2∕FiO2: < 200 * Sinais de fadiga respiratória * Nível de consciência

Ventilador mecânico: microprocessado Componentes básicos: Válvula de fluxo; Válvula de exalação; Transdutores de pressão e fluxo; Painel de controle, monitorização e alarmes; Vias condutoras de ar: ramo ins e ramo ex.

Ciclo ventilatório Fase inspiratória: insuflação pulmonar. Válvula inspiratória aberta; Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória; Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula ins e abertura da válvula ex, permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador; Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.

Modo de controle sobre o modo de ciclagem Volume controlada: VC e Fluxo são pré-definidos  cicla quando atinge um volume corrente pré-definido. Risco de barotrauma Pressão controlada: Pressão das VA pré-ajustada  cicla quando atinge a pressão determinada em um tempo pré-definido.

VM: pressão positiva consequências... Resistência vascular pulmonar chegada de sangue no VE

Ventilação mecânica Possibilidade de ciclos ventilatórios: Ciclo controlado: início, controle e finalização – ventilador. Ciclo assistido: início  deflagrado pelo pac =“trigger”. Ciclo espontâneo: inicio, controle e finalização – pac. As modalidades ventilatórias disponíveis são: Modo Assisto-controlado, Modo controlado, Ventilação Mandatória intermitente Sicronizada (SIMV), Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP).

Modalidades ventilatórias VENTILAÇÃO CONTROLADA (VMC) Só ciclos controlados: FR pré-determinada (janela de tempo fixa). O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado. Indicação: pacientes apnéicos. Modalidade pode gerar atrofia. Ex.: FR: 15 – quanto é o tempo de cada ciclo?

Modalidades ventilatórias VENTILAÇÃO ASSISTIDA (VA) Ciclos assistidos. Paciente apresenta “drive” respiratório estável. Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo respiratório “trigger”. FR definida pelo paciente  janela de tempo variável, reiniciada sempre após um estímulo do paciente. No gráfico, ele é caracterizado por uma discreta redução na linha de pressão expiratória, logo no início da inspiração. Modalidade não utilizada sozinha.

Modalidades ventilatórias VENTILAÇÃO ASSISTIDA/CONTROLADA (VAC) Combinação de VMC + VA. FR definida pelo paciente  janela de tempo variável. Ventilador apresenta temporizador que dispara o fluxo ins após o disparo anterior, independente de ter sido assistido ou controlado. Se o paciente gerar um esforço inspiratório antes deste tempo, ele acionará a sensibilidade primeiro, e receberá o fluxo inspiratório antes da liberação por tempo.

Quem está disparando os ciclos? Qual é a modalidade?

Quem está disparando os ciclos? Qual é a modalidade?

Modalidades ventilatórias VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) Combinação de ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Indicação: pacientes com “drive” respiratório relativamente estável. Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo respiratório (trigger). FR mínima pré-definida pelo ventilador, (janela de tempo fixa) mas permite que o paciente realize um ciclo assistido e o x de ciclos espontâneos – tantos quanto forem possíveis – dentro da mesma janela de tempo.

Modalidades ventilatórias PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS (CPAP) INDICAÇÃO: ventilação preservada mas existe déficit de oxigenação; Variação do SIMV com FR em ZERO  somente ciclos espontâneos; FR do paciente; Não existe janela de tempo; Mantém pressão positiva contínua  mantém os alvéolos abertos, melhora a oxigenação.

Modalidades ventilatórias PRESSÃO DE SUPORTE (PSV) Pressão positiva contínua aplicada somente na fase inspiratória dos ciclos espontâneos, na modalidade SIMV ou pode ser utilizada associada a PEEP. INDICAÇÃO: desmame. Proporciona maior conforto  diminui a assincronia. Complementa o “esforço” inspiratório  diminui o trabalho respiratório  resistência do tubo e circuito.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) BIPAP (bilevel positive airway pressure) – variação do CPAP = ciclos espontâneos Alívio de pressão na inalação e na exalação, mais parecida com a respiração natural. BIPAP = IPAP + EPAP IPAP: pressão positiva na inspiração = pressão de suporte; EPAP: pressão positiva na expiração = PEEP

Pressão positiva na expiração PEEP Manutenção da pressão positiva constante na expiração; Procedida por ciclo mecânico  não é uma modalidade isolada; Impede que a pressão na VA reforme ao nível da pressão atmosférica (= zero); O seu efeito fisiológico é = CPAP = mantém os alvéolos abertos  melhora a oxigenação = recrutamento alveolar; Indicado em hipoxemia severa; Melhora a capacidade funcional residual; Aumenta a complacência pulmonar. Pacientes com DPOC apresentam um PEEP intrínseco (patológico). PEEP  diminuição do retorno venoso  DC  PA.

PEEP na SDRA MELHORA A TROCA GASOSA

Parâmetros ventilatórios ajustáveis ALARMES NÃO SÃO ENFEITES!!! Alarme de alta pressão inspiratória (PPI): diminuição da complacência ou aumento da resistência da via aérea = secreção, dobra no circuito, tosse. Alarme de baixa PPI: desconexão do ventilador ou parte do circuito, vazamento do sistema. Alarme de apnéia: paciente faz tempo de apnéia maior que o tempo de limite ajustado. Alarme de baixo VC: VC ou vol. Mínimo caiu abaixo do limite pré-ajustado.

Complicações gerais da VM Barotrauma; Desequilibrio ácido básico; Falha mecânica do ventilador; Toxicidade pelo oxigênio; Distensão gástrica  vazamento ao redor da cânula; Complicações relacionadas a VA artificial ( necrose, extubação, deslocamento)

Desmame ventilatório INDICAÇÃO: estabilidade = cardiocirculatória, da mecânica respiratória, das trocas gasosas e hidroeletrolíticas e do centro respiratório. Método de desmame Retirada abrupta – pac cirúrgicos (sacar em 6hs); Tubo “T” no máximo 2h – aumenta resistência; Uso de SIMV+CPAP com PSV ou somente PSV. SUCESSO: autonomia ventilatória por 48h após retirada, sem sinais de desconforto respiratório, clínicos ou alterações gasométricas.

Ações do enfermeiro Paciente: avaliar e registrar: Sinais de desconforto respiratório; Alteração no padrão respiratório ou nível de consciência ou cardiocirculatório; Condições de VA  posição e fixação do tubo, pressão do cuff, permeabilidade; Ausculta pulmonar; Febre; Higiene oral; Sinais vitais e saturação.

Ações do enfermeiro Ventilador: avaliar e registrar: TODOS os parâmetros ventilatórios determinados pelo médico ou alterações realizadas: modo de controle, modalidade, FiO2, VC, FR, PEEP, PPI, alarmes. Registrar os valores mostrados no painel; Checar condições de circuito; Checar condições do circuito e umidificador: temperatura e água.

Muito obrigada!