Faculdade de Ciências Médicas Disciplina de Urologia Aula: Fisiologia da Micção Dr. Talles Leandro de Oliveira Prof. de Urologia da FCM Urologista do HUAC/UFCG Fevereiro/2012 1

Fisiologia da micção Ciclo miccional: Cordenação bexiga – esfíncter uretral – assoalho pélvico Centro regulador: lobo frontal Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261- 4 2

Fisiologia da micção Ciclo miccional Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4 Mecanismo de enchimento: o comportamento da viscoelasticidade da bexiga depende tanto de propriedades MECANICAS COMO NEUROMUSCULARES. 2. As propriedades mecanicas sao bastante sensiveis a estrutura e composiçao do tecido( colageno e elastina) muito colageno  pouca complacencia 3. Lei de Laplace : C= mudança volume/ mudança pressao Mecanismo de esvaziamento: Pdet = Pves - Pabd 3

Esquecer nunca!! Encher e esvaziar a bexiga sob baixas pressões!! 4

Como atua o Sistema Nervoso Periférico Fase de enchimento: Simpático - Noradrenalina Fase de esvaziamento: Parassimpático - Acetilcolina SNS - N. pudendo --> atua durante as duas fases 5

Fisiologia da micção Inervação N. Hipogástrico(simpático- noradrenalina) excita colo bexiga e uretra(esfíncter interno) e relaxa Corpo vesical N. Pélvico (parassimpático- acetilcolina) excita detrusor e relaxa uretra SNS: N. Pudendo contrai/relaxa esfíncter externo da uretra e musc diafragma pélvico Região sacral(S2-S4): N. Pélvico Região lombar(T11-L2): N. Hipogástrico Região suprasacral – infrapontina: N. Pudendo The normal function of the urinary bladder is to store and expel urine in a coordinated, controlled fashion. This coordinated activity is regulated by the central and peripheral nervous systems. 6

Fisiologia da micção Farmacologia Mecanismos Muscarínicos(5 subtipos): Receptores muscarínicos(colinérgicos): contração da bexiga (M3) Anderson KE. Pharmacol Rev 2004; 56:581-631 FF detrusoras de uma bexiga normal sao contraidas atraves de receptores agonistas colinergicos e pelo estimulo eletrico dos nervos colinergicos 2. 5 subtipos M1 a M5(na bexiga M1,M2,M3) 7

Fisiologia da micção Farmacologia Mecanismos Adrenérgicos: Receptores β2 e β3 (adrenérgicos): relaxa musc. Lisa bexiga Receptores alfa-adrenérgicos (α 1 eα 2 ): mais proeminentes na uretra Subtipos: (α 1Aα 1B α 1D ) Campbell and Walsh Urology, 9ª edição Alfa receptores nao sao proeminentes em bexigas normais. 8

Fisiologia da micção Inervação do trato urinário 9

Lobo frontal(centro regulador da miccçao) T11-L2 – N. Hipogástrico Simpático – noradrenalina Armazenamento The micturition control center is located in the frontal lobe of the brain. The signal transmitted by the brain is routed through 2 intermediate stops (the brainstem and the sacral spinal cord) 1)The PMC coordinates the urethral sphincter relaxation and detrusor contraction to facilitate urination. 2)Sacral cord: centro reflexo sacral _-> responsável pela contraçao detrusora N. Pudendo: relaxar/contrair Esf. Ext. Uretra e musc. Diaf. pelvico S2-S4 - N. Pélvico Parassimpático – acetilcolina Esvaziamento 10

?????? O que devemos avaliar durante o ciclo miccional? 11

O que devemos avaliar durante o ciclo miccional? Sensação miccional Fase de Enchimento Contração ñ inibida do detrusor Capacidade cistométrica Perdas urinárias Complacência 12

O que devemos avaliar durante o ciclo miccional? Fase de Esvaziamento Fluxo Pressão 13

Bexiga da criança Até a fase total de controle miccional a criança urina sem uma participação efetiva do cortex cerebral E o que quer dizer isso? Micção: arco reflexo (involuntariamente) Evolução: amadurecimento neurofisiológico  consciência social (3-4 anos) Até a fase de total controle miccional, a criança urina sem uma participação efetiva do córtex cerebral. E o que quer dizer isso? Normalmente, em crianças pequenas, após o enchimento vesical, há uma mensagem enviada para níveis medulares que, por sua vez, manda uma mensagem de volta ordenando a micção. Diz-se, portanto, que nesta fase, a criança urina involuntariamente. Com o crescimento, há um amadurecimento neurofisiológico das vias da micção e cessam-se as contrações involuntárias da bexiga. Com isso, o córtex cerebral passa a exercer controle sobre o momento do esvaziamento da bexiga. A criança passa a ter uma consciência social e sabe que não deve urinar nas calças. Sendo assim, em geral a partir dos 3 a 5 anos de idade, se a criança sente a bexiga cheia e é conveniente urinar, então há uma mensagem facilitadora cerebral ordenando a micção. Se não for conveniente no momento, então há uma mensagem inibitória para a micção e a criança aguarda o melhor momento para urinar 14

Bexiga do Idoso MIO-HIPERTROFIA: (bexigas obstruídas – Fase aguda) hipertrofia verdadeira da célula muscular lisa aumento dos espaços entre as células musculares abundante deposição de colágeno nos espaços intercelulares; aumento dos septos entre os fascículos e grupamentos musculares. Estas modificações na musculatura detrusora caminham para a limitação de sua contração 15

Bexiga do Idoso Bexiga SEM QUADRO OBSTRUTIVO: Admite-se que o envelhecimento promova, a nível vesical, degeneração variada das células musculares lisas, dos axônios terminais e diminuição da permeabilidade da membrana a passagem de cálcio, fator básico para a contração muscular. 16

Bexiga do Idoso Exemplos: bexiga obstruída com hiperatividade detrusor bexiga obstruída com contração precária bexiga obstruída superdistendida com retenção crônica bexigas hipocontráteis 17

Fisiologia da micção Dúvidas ? 18

Caso - Discussão JMA, 72 anos, masculino QP: dificuldade miccional há 1 ano HDA: jato fraco e intermitente e esforço miccional e urgência. Hipertenso, Nega Diabetis TR: próstata de tamanho normal, sem nódulos e fibroelástica. 19

Discussão 1. Problema do caso clínico? 2. Hipóteses diagnósticas? 3. Exames complementares? 20

Exames Ur: 55 Cr: 1,6 USG: Próstata 25g e RPM de 130ml + bexiga de esforço. Rins sem alterações. Solicitaria mais algum exame?? Já trataria esse paciente?? 21

Resultado final Urodinâmica: hipocontratilidade detrusora Conduta: Cateterismo intermitente limpo 4x/dia 22