Glomerulonefrite difusa aguda Pediatria – ESCS Apresentação: Lorrainy Rabelo e Luan Diego Coordenação: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

“Urina escura + edema há 1 semana” Admissão: 23/03/2013 Identificação: WJC, 10 anos, sexo masculino, 22kg, procedente de Unaí (zona rural). Queixa Principal: “Urina escura + edema há 1 semana”

HDA Mãe relata inicio de urina escura “cor de coca-cola” há 1 semana acompanhado de edema peri-orbitário bilateral + distensão abdominal. Relata 1 episódio febril no início do quadro porém não aferiu a temperatura. Afirma que há 30 dias percebeu várias lesões em pele nos MMSS e MMII com regressão espontânea. Procurou atendimento em Unaí, ocasião em que foram solicitados exames laboratoriais e de onde foi encaminhada para o HMIB com relato de hipertensão e em uso de Furosemida 20 mg de 12/12h..

Antecedentes Pessoais e Patológicos: Nascido de parto normal AIG, sem intercorrências Nega internações anteriores. Relata Cirurgia de hérnia inguinal aos 5 anos Nega alergias Cartão vacinal atualizado

Exame físico na admissão no PS do HMIB: BEG, hipocorado 2+/4, hidratado, eupneico, acianótico, afebril, orientado. PA= 105x63 mmHg ( Sistólica entre percentil 50 e 75 . Diastólica percentil 50) Leve edema Periorbitário bilateral ACV: RCR 2T BNF sem sopros FC 100bpm AR: MV presente sem RA. FR 26 irpm ABD: Normotenso. Nega dor à palpação. Ausência de VMG.RHA +. Não há edema em MMII Ausência de sinais meníngeos.

Conduta: Hemograma Eletrólitos Função Renal EAS Proteínas Totais e Frações RX de tórax ASLO, C3 E C4

EPF: larvas de Strongyloides stercoralis EAS: hematúria e piúria. Exames de 19/03 (Unaí): Hb: 10, leucograma normal Uréia: 21, creatinina: 0.63 Albumina: 3,64 Colesterol: 162 EPF: larvas de Strongyloides stercoralis EAS: hematúria e piúria.

Hipóteses Diagnósticas Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica

Conduta: Dieta hipossódica Furosemida 2mg/Kg/dia Albendazol Penicilina Benzatina 1 dose Controle PA e peso

Evolução CONTROLES/EVOLUÇÃO 23/03 24/03 25/03 26/03 27/03 28/03 29/03 DATA 23/03 24/03 25/03 26/03 27/03 28/03 29/03 PA 107x70 99X65 64X41 62X45 71X45 98X49 95X56 DIURESE --------- ---------- 1,8 ML/KG/H 2,1 ML/KG/H >2 ML/KG/H >3 ML/KG/H PESO 22,5 20

Condições de alta: Paciente evoluiu bem, com boa resposta ao tratamento instituído, sem sinais ou sintomas de IRA, retenção hídrica ou febre. Recebeu alta dia 29/03/2013 em boas condições clínicas, sem uso de medicação, apenas com dieta hipossódica e retorno ambulatorial marcado.

Síndrome Nefrítica e Nefrótica Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) e Doença de Lesão Mínima

Causas de Síndrome Nefrítica

Glomerulonefrite Difusa Aguda pós estreptocócica

Conceito Processo inflamatório de origem imunológica que acomete todos os glomérulos Sequela tardia, não supurativa, de uma estreptococcia

Epidemiologia Pico de incidência aos 7 anos 2:1 meninos:meninas 5% em <2 anos; 5 a 10% em adultos. 2:1 meninos:meninas 20% portadores assintomáticos do estreptococo.

Etiologia Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes: Piodermite: M tipos 2, 42, 49, 56, 60 Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 12, 25 Risco de aproximadamente 15% Intervalo entre a infecção e a nefrite: 7 a 21 dias se faringoamigdalite 15 a 28 dias se piodermite

Patogenia Mediada por imunocomplexos Mecanismos propostos Deposição glomerular de imunocomplexos (antígeno estreptocócico – anticorpo) Mecanismo auto-imune Reação cruzada com antígeno glomerular renal Complexos terminais do complemento → produção de interleucina → injúria glomerular e proliferação mesangial

Patogenia Antígenos estreptocócicos (complexos imunológicos): Exotoxina cisteína - proteinase catiônica B (SPE-B) Receptor de plasmina Localizados nos glomérulos Ac sérico associado às infecções nefritogênicas estreptocócicas

Patogenia Imunocomplexos formados in situ ↓ Deposição no lado subendotelial da parede capilar Ativação do sistema complemento Ativação de neutrófilos Proteases / Substâncias oxidantes Alteração da MBG (proteinúria) Imunocomplexos para o lado epitelial HUMPS

Fisiopatologia Processo inflamatório ↓ ↓lúmen dos capilares glomerulares ↓área filtrante ↓TFG ↓pressão hidrostática nos capilares glomerulares Retenção de Na e água ↑volemia HAS e edema

Hematúria Proteinúria Fisiopatologia Lesões nos capilares glomerulares ↓ Hemácias para o espaço de Bowman Hematúria Reação inflamatória ↓ Alteração na permeabilidade da membrana Proteinúria (<3g/24hs)

Manifestações Clínicas Edema Leve, frio, mole, gravitacional Região periorbital e no período matutino Membros inferiores, região lombar e genitália HAS 90% dos casos Hematúria Macroscópica 50% dos casos Tonalidade acastanhada Microscópica 100% dos casos, aproximadamente

Manifestações clínicas Proteinúria Entre 0,15 a 3,5g/dia (faixa nefrítica) 73% apresentam proteinúria nefrítica 3% proteinúria nefrótica 24% não apresentam proteinúria (Berrios et al, 2004) Oligúria ou anúria transitórias 25% dos casos

Complicações Congestão cardiocirculatória (12%) Encefalopatia hipertensiva (4%) Cefaléia, vômitos, pertubações visuais, diplopia, amaurose transitória, convulsão IRA (1%)

Diagnóstico Verificar histórico de faringoamigdalite ou piodermite; Verificar se o período de incubação é compatível Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório; Demonstrar uma queda transitória típica de complemento.

Diagnóstico História e exame físico EAS Função renal Hemograma Hemácias dismórficas Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos, leucocitários Osmolaridade elevada Proteinúria positiva Função renal Uréia e creatinina podem estar elevadas Hemograma Anemia por expansão do volume Plaquetopenia transitória (↓meia vida)

Diagnóstico ASLO¹, anti-hialuronidase, anti DNAse (Streptozyme test) Infecções cutâneas – anti DNAse (sens 60 a 70%) Infecções de orofaringe – ASLO (sens 80 a 90%) e anti DNAse (sens 75%) Complemento ↓ em 90% C3, C5, properdina Hipergamaglobulinemia (90%) Fator reumatóide (50%) ¹ Na piodermite é positiva apenas em 50% dos casos.

Tratamento Erradicação da estreptocócia Restrição de sódio Penicilina benzatina ou Eritromicina para evitar disseminação das cepas em infecções agudas. (Bhimma, 2010). Restrição de sódio Na fase oligúrica, durante edema e hipertensão HAS/Complicações: Furosemida Restrição de K Oligúria importante Restrição hídrica 20ml/Kg/dia + perdas Bhimma R, Malvinder S. Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis :Treatment & Medication. NGC:005660, 2010. (Estudo Ottawa)

Prognóstico 1 semana 2 a 3 semanas 6 a 8 semanas 3 a 6 meses 1 ano Normaliza PA ↑diurese ↓uréia e cratinina 2 a 3 semanas Resolve hematúria macroscópica 6 a 8 semanas Resolve hipocomplementenemia 3 a 6 meses Resolve proteinúria 1 ano Resolve hematúria microscópica

Indicações de Biópsia Oligúria por mais de 1 semana; Hipocomplementemia que não melhora em 8 semanas; Proteinúria nefrótica ( >3,5g/dia) Evidencia Clínica de GNRP

Síndrome Nefrótica

Síndrome Nefrótica Síndrome clínica associada a achados laboratoriais caracterizada por: Essencialmente uma doença pediátrica; 15 vezes mais comum em criança que em adulto; Predomina no sexo masculino. Edema Proteinúria Hipoalbuminemia Hiperlipidemia

Etiologia 85% dos casos são por Lesões Mínimas 5% nefrose por proliferação mesangial GESF em 5 % dos casos 8% por glomérulopatias membranosas, membranoproliferativas e outras mais raras

Doença de Lesão Mínima Conhecida como: nefrose lipídica Etiologia: Desconhecida Perda seletiva de albumina É comum sua instalação após: Infecções do trato respiratório Manifestações atópicas Imunizações Uso de AINES

Alteração da Barreira da Carga Fisiopatologia Fator precipitante Linfócito T Citoquina Podócitos Inibiçao da Síntese de poliânios Alteração da Barreira da Carga

Fusão dos podócitos

Fisiopatologia Hipoproteinemia Barreira de Carga Barreira de Tamanho (Lesões Mínimas) Proteinúria Hipoproteinemia

Fisiopatologia

Fisiopatologia Teoria do Underfilling (1) e Overfilling (2): 1 Redução pressão oncótica no plasma e perda de líquido p 3° espaço Tendência Hipovolêmica ativando SRAA PROTEINÚRIA HIPOALBUMINEMIA 1 Sindrome Nefrótica EDEMA OSMÓTICO PRESSÓRICO 2 A albumina é o principal proteína do plasma sendo grande responsável pela pressao oncótica.As quedas séricas dessa proteína estimulam produção hepática de proeína, porém a perda é maior que a produção. HIPOALBUMINEMIA RETENÇÃO Primária de Na+ TENDÊNCIA A HIPERVOLEMIA E DA PA

Fisiopatologia Hipoproteinemia Diminui pressão oncótica Aumento da Síntese de Lipoproteína >>>LDL Hipertrigliceridemia ( redução do catabolismo do VLDL)

Manifestações Clínicas Podem ocorrer em qualquer idade. É marcado por períodos de Atividade e Remissão Idade predominante: Tratado de Nefrologia: 1,5 a 2,5 anos Nelson : 2 a 6 anos Harrison: 6 a 8 anos.

Quadro Clínico Gerais: Indisposição, desconforto abdominal, irritaçao e diarréia. Edema Oligúria Derrame Pleural Ascite Urina espumosa Edema de inicio insidioso, geralmente com progressão crânio-caudal, de característica gravitacional, com pouca ou nenhuma alteração do volume urinário, que se inicia na vigência ou imediatamente após a um processo infeccioso viral. É raro o achado de hipertensão arterial, hematúria macroscópica e alteração da função renal nestes pacientes. Eventualmente no período de descompensação pode ocorrer discreto aumento da uréia, creatinina e hematúria microscópica, que desaparecem com a corticoterapia. *Raros: Hipertensão e hematúria macroscópica

Exames Laboratoriais Eletroforese de proteínas sangue e urina; Hemograma Completo ; Uréia; Creatinina; Eletrólitos; Perfil Lipídico; Proteinúria de 24h; Proteína sérica; Albumina sérica ; EAS; PPD; Eletroforese de proteínas sangue e urina; Imunoglobulinas séricas; Complemento total e frações; US renal. -Uréia e creatinina geralmente normais -EAS: Proteína presente, hematúria (raro , e desfavorece lesão mínima), lipidúria a luz polarizada; Cálcio e fósforo: Ca 2+ sérico diminuído; -US:Ecogenicidade e avaliação pré-biopsia

Tratamento Corticosteróide, ocorrendo remissão em até 80% dos casos e parcial em 10%. A reicidiva ocorre frequentemente entre 40 e 50%. Quando não existe resposta adequada ou reicidivas frequentes, pode-se utilizar imunomoduladores.

Recidivas Crianças com infecção têm maiores riscos recaída Terapia corticóide prolongada quando comparada a terapia de menor duração tem mais chance de proporcionar benefícios: redução do risco e do tempo de recaída precoce.¹ ¹. Hodson, Craig. Evidence-based management of steroid-sensitive nephrotic Syndrom. Ped. Nephrol,2005.

Bibliografia Riella M. C. ; Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 3a ed. Rio de Janeiro: guanabara Koogan, 1996. Behrman et al. – Nelson – Tratado de Pediatria. 17a ed. Rio de Janeiro: Elservier, 2005. Marcondes E. et. al. Pediatria Básica. 9a ed. São Paulo: Sarvier, 2002. Disponível em: <http://emedicine.medscape.com/article/244631>  Acesso em 08/04/2013