Hipercalemia não oligúrica nos neonatos: um estudo caso controle Non-oliguric Hypercalemia in neonates: A case controlled study Yaseen H United Arab Emirates Am J Perinatol. 2009 Mar;26(3):185-9 Hospital Regional da Asa Sul – DF Unidade de Neonatologia Programa de Residência Médica em Neonatologia Elba Tânia Ramos Oliveira (R3) Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de outubro de 2010 UTI Neonatal-HRAs

INTRODUÇÃO Hipercalemia é comum durante os primeiros dias após o nascimento em prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas. Hipercalemia não oligúrica (NOHK) é definida por potássio sérico (SK)> 7 mmol /l* nas primeiras 72 horas de vida na presença de diurese de mais de 1 ml / kg / h. A incidência de NOHK em prematuros está entre 11% e 52%. Isto pode ser parcialmente devido a um deslocamento de potássio do espaço intracelular para o espaço extracelular associada com uma imaturidade da atividade da Na/K ATPase. *K+: mEq/l = mmol/l

INTRODUÇÃO A prematuridade extrema é considerada como o principal fator de risco para NOHK; outros fatores de risco não foram identificados neste estudo. Corticoterapia ante-natal mostrou que pode reduzir a hipercalemia precoce e arritmia cardíaca neonatal. Hiperpotassemia neonatal pode resultar em arritmias cardíacas e foi causalmente associada com o desenvolvimento de leucomalácia periventricular, hemorragia cerebral e morte súbita.

INTRODUÇÃO O tratamento da hipercalemia em crianças varia entre as instituições e inclui: infusão de bicarbonato de sódio, terapia com resina de troca catiônica, infusão de glicose e insulina, diálise peritoneal e salbutamol.

INTRODUÇÃO Em uma recente revisão sistemática sobre intervenções terapêuticas para NOHK, Vemgal e Ohlsson encontraram informação limitada em estudos de qualidade incerta. Existem muitos estudos investigando a epidemiologia da NOHK, mas poucos estudos controlados.

INTRODUÇÃO Conseqüentemente, este é um estudo prospectivo controlado com o objetivo de determinar a incidência, fatores de risco e morbidades associadas com NOHK em prematuros.

METODOLOGIA Estudo prospectivo de caso-controle que foi realizado na Unidade Neonatal no Hospital Al Qassimi entre setembro de 2000 e maio de 2007.

Critérios de Elegibilidade: METODOLOGIA Critérios de Elegibilidade: Recém-nascidos (RN) nascidos no Serviço, e que apresentaram NOHK diagnosticada por K sérico >= a 7 mmol/l durante as primeiras 72h e com débito urinário >= a 1 ml/kg/h. Critérios de exclusão: Má formação congênita severa; insuficiência renal; falha na aferição da diurese;aqueles que receberam transfusão sanguínea ou medicações que pudessem afetar a função renal nas primeiras 72h de vida.

METODOLOGIA Grupo 1 (casos) RN de até 72 horas de vida K ≥ 7 mmol / L Diurese ≥ 1 ml / kg / hora RNs nascidos no Hospital Al Qassimi Grupo 2 RNs saudáveis com idade gestacional >= uma semana de diferença em relação ao 1º grupo.

METODOLOGIA CONSENTIMENTO Consentimento informado não foi considerado necessário, pois os protocolos clínicos seguidos eram uma prática corrente e padrão de atendimento naquele hospital. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital.

OBJETIVO Determinar a incidência, dos fatores de risco e as morbidades associadas NOHK no período neonatal.

DESENHO DO ESTUDO Os dados de todas as crianças nascidas durante o período de estudo com o diagnóstico de NOHK e seus controles foram coletados prospectivamente. Os RN foram inicialmente colocados em incubadoras aquecidas, pesados na admissão e a cada 24 horas sem retirá-los das incubadoras.

DESENHO DO ESTUDO O uso de soluções intravenosas livres de K+, com ou sem alimentação enteral mínima foi padronizado para todas as crianças como 80, 100 e 120 ml / kg / dia nos dias 1, 2 e 3 pós-natal, respectivamente. Nesta unidade a NPT é geralmente iniciada no 3º dia de vida.

DESENHO DO ESTUDO Durante os 3 primeiros dias de vida foram colhidos eletrólitos, uréia, creatinina e glicemia a cada 12 horas para os RNs com hipercalemia e a cada 24 horas para os RNs do grupo controle. A infusão de líquidos e o débito urinário também foram controlados neste período. RNs com hipercalemia K ≥ 6,5 mmol /l o potássio sérico foi medido a cada 4 horas até K <6 mmol / l em duas estimativas.

DESENHO DO ESTUDO Tratamento de hiperpotassemia: Inclui três opções: 1 - K ≥ 6,5 e <7 mmol / L: gluconato de cálcio 10% IV = 0,5 ml / kg + bicarbonato de sódio para corrigir acidose. 2 - K ≥ 7 mmol / L: kayexalate-enema ou infusão salbutamol. 3 - Insulina + glicose.

DESENHO DO ESTUDO O tratamento foi considerado bem sucedido quando K+ mantido abaixo de 7 mmol / L após o tratamento. A hipocalcemia foi definida como níveis séricos de cálcio <1,74 mmol / L e exigiu um aumento na manutenção do cálcio por via intravenosa por mais de 30 mg / kg / dia de cálcio elementar.

DESENHO DO ESTUDO Acidose precoce foi definida como pH <7,20 durante as primeiras 12 horas de vida. Hiperglicemia precoce foi definida como a glicose sérica> 10 mmol / L nas primeiras 12 horas. Na fase inicial poliúrica foi definida como débito urinário> 3 ml / kg / h durante 24 horas.

DESENHO DO ESTUDO O sofrimento fetal foi diagnosticado por bradicardia fetal associada a acidose perinatal e índice de Apgar <5 no 5º minuto de vida. A urina foi coletada em sacos coletores de plástico e toda perda foi estimada pelo peso da fralda o mais rapidamente possível após a micção espontânea.

DESENHO DO ESTUDO O tratamento precoce com indometacina não foi utilizado durante o período do estudo. Todas as crianças foram observadas com a saturação de oxigênio contínuo e monitores de pressão arterial.

DESENHO DO ESTUDO O traçado do ECG foi obtido se taquicardias ou arritmias fossem detectadas. O Eco-transfontanela foi realizado em todos os pacientes que desenvolveram hipercalemia e rotineiramente em todos os RN com Idade gestacional (IG) menor que 32 semanas.

DESENHO DO ESTUDO Os dados registrados foram: sexo, peso ao nascer, idade gestacional, tipo de parto, índice de Apgar, peso diário e diurese.

CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO Os fatores de risco para NOHK investigados, comparando os dois grupos em seus principais eventos perinatais foram: tipo de parto, uso de esteróide, sofrimento fetal, índice de Apgar e acidose metabólica.

CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO A morbidade por hiperpotassemia foi monitorada comparando os dois grupos: Clínico: hemorragia cerebral Distúrbios hidroeletrolíticos associados.

CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO Os dados estatísticos foram analisados com o teste t para variáveis contínuas e por X ² para variáveis categóricas. P<0,05 foi considerado significativo.

RESULTADOS Características dos dois grupos

RESULTADOS Comparação do desfecho entre os dois grupos

RESULTADOS Eletrólitos, Uréia e Creatinina

DISCUSSÃO Este estudo demonstrou que NOHK afeta principalmente RN menores de 34 semanas com maior prevalência em RN-BP. Corticóide ante-natal parece proteger contra mas NOHK foi associada com alta morbidade, mortalidade e distúrbio eletrolítico significativo.

DISCUSSÃO Este estudo demonstrou que mais de 80% dos RN com NOHK foram RN-MBP e com Idade gestacional menor que 28 semanas. Uma função imatura bomba de Na / K ATPase nos prematuros pode explicar a alta incidência de NOHK nessa faixa etária.

DISCUSSÃO O sofrimento fetal agudo, baixos escores de Apgar e acidose neonatal precoce foram significativamente mais proeminente em RNs com NOHK. Outros pesquisadores também encontraram uma associação entre hipercalemia em RN PT e acidose perinatal com pH <7,2.

DISCUSSÃO Corticóide ante-natal foi significativamente menos comum no grupo NOHK. Esta observação foi confirmada por Omer e outros. Episódios de hiperglicemia nas primeiras 12 horas de vida foram mais comuns no grupo com hipercalemia.

DISCUSSÃO Hipercalemia induzida por glicose foi atribuída a uma combinação de hipertonicidade e deficiência de insulina com efluxo de potássio das células. A fase poliúrica precoce com débito urinário > 3 ml / kg / h nas 24 horas de idade foi significativamente mais comum no grupo hipercalemia.

DISCUSSÃO O aumento do débito urinário foi associada com aumento dos níveis de uréia e creatinina e durou no mínimo até as primeiras 72 horas de vida. O clearance de creatinina e o aumento dos níveis de uréia nos RNs com NOHK foi observado por vários pesquisadores.

DISCUSSÃO Para explicar essas alterações, Stefans et al sugeriu uma associação da contração do volume plasmático e azotemia pré-renal associada NOHK. Entretanto, esta hipótese não pôde ser confirmada neste estudo, durante os primeiros 3 dias de vida, sem uma medida precisa do peso diário.

DISCUSSÃO Crianças com NOHK tiveram um aumento significativo do fósforo e diminuição os níveis de cálcio, isso reflete um maior número que necessita de gluconato de cálcio IV. Fukuda et al constatou que a hipocalcemia foi mais comum em RN PT que tinham K> 7 mmol / L.

DISCUSSÃO Eles concluíram que, NOHK podem ser atenuados por uma administração precoce de cálcio profilático. A patogênese da combinação de hipocalcemia e o aumento dos níveis de fosfato sérico aumenta a possibilidade de hipoparatireoidismo transitório

DISCUSSÃO 13% dos RNs com hipercalemia desenvolveram taquicardia com taxa de mortalidade de 50%.

DISCUSSÃO Hung et al encontraram uma incidência de 12% de arritmia cardíaca em RN PT com NOHK. NOHK foi significativamente associada com alta mortalidade. Os dados indicam que NOHK dos RN PT é uma situação de emergência e que requer uma pronta terapia, logo que K =7mmol / L.

DISCUSSÃO As limitações deste estudo foram: 1 – Os controles não foram selecionados aleatoriamente. 2 - A origem do aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina não foram identificados porque o clearence de creatinina não foi calculado e o peso diário foi efetuado na amostra.

CONCLUSÃO NOHK afeta principalmente os RN prematuros que sofreram estresse ao nascimento, baixos índices Apgar e acidose metabólica. Corticóide ante-natal tem efeito preventivo contra NOHK. NOHK foi associada com outros distúrbios eletrolíticos (cálcio, fósforo) e anormalidades do níveis séricos de uréia e creatinina.

CONCLUSÃO O pronto reconhecimento e ações para normalizar a calemia e considerada como urgência para minimizar o aumento da morbidade e mortalidade.

Referências Bibliográficas Apitz C, Wirbelauer J. Circulatory failure due to severe cardiac arrhythmia as a result of hyperkalemia in a very low birth weight infant. Klin Pediatr 2006; 218: 16-19. Brion LP, Schwartz GJ, Campbell D., and Fleichman AR. Early hyperkalemia in very low birth weight infants in the absence of oliguria. Arch Dis Child 1989; 64: 270-272. Mildenberger E, Versmold HT. Pathogenesis and therapy of non-oliguric hyperkalemia of the premature infant. Eur J. Pediatr 2002; 161: 415-422. Stephano JL, Norman ME, Morales MC. Decreased erythrocyte Na+, K+-ATPase activity associated with cellular potassium loss in ELBW infants with non oliguric hyperkalemia. J. Pediatr 1993; 122: 276-284. Omar S., DeCristofaro J, Agarawal B, La Gomma E. Effect of prenatal steroids on potassium balance in extremely low birth weight neonates. Pediatrics 2000; 106:561-567. Naoki U, Yuko N, Tetsuya I. Antenatal steroid treatment prevents severe hyperkalemia in very low birth weight infants. Pediatrics International 2003; 45:656-660. Shortland D, Trounce JQ, Levene MI. Hyperkalemia, cardiac arrhythmia and cerebral lesions in high risk neonates. Arch Dis Child 1987; 62, 1139-1143. Malone TA. Glucose and insulin versus cation-exchange resin for the treatment of hyperkalemia in VLBW infants. J Pediatr 1991; 118: 121-123. Yaseen H. Khalaf M. Darwich M. Salbutamol versus Kayxalate for the treatment of non-oliguric hyperkalemia in preterm infants. Am. J Perinatol 2008, 25: 193-197. Vemgal P and Ohlsson A. Interventions for non-oliguric hyperkalemia in preterm neonates. Cochrane data base of systemic reviews 2007, issue 1, Art no: CD005257. Singh BS, Sadiq HF, Naguchi A, Keenan WJ. Efficacy of albuterol inhalation in treatment of hyperkalemia. J Pediatr 2002; 141: 16-20. Lornez JM, Kleinman LI, Markarian K. Potassium metabolism in extremely low birth weight infants in the first week of life. J Pediatr 1997; 131: 81-86. Bindhya S, Farouk S, Akihiko N, William K. Efficacy of albuterol inhalation in treatment of hyperkalemia in premature neonates. J Pedatr 2002; 141: 16-20. Fukuda Y, Kojima T, Ono A. Factors causing hyperkalemia in premature infants. Am J Perinatol 1989; 6:76-79. Shaffer SG, Killbride HW, Hayen. Hyperkalemia in very low birth weight infants. J Pedatr 1992; 121: 275-279. Iijima S, Uga N, Kawase Y. Prophylactic calcium administration for hyperkalemia in extremely low birth weight infants. Am J Perinatol 2005; 12: 211-216. Hung KC, Su BH, Lin TW. Glucose-insulin infusion for the early treatment of non-oliguric hyperkalemia in ELBW infants. Acta pediatr Taiwan 2001; 42: 282-286.

Vejamos outras explicações para a HIPERCALEMIA NOS RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS EXTREMOS SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto     

Segundo Martin Kluckow (Austrália), no 3° Simpósio Internacional de Neonatologia, (Rio de Janeiro - 31/8 a 1/9/2002): A hipercalemia no RN pré-termo extremo pode ser uma das complicações do baixo fluxo sanguíneo sistêmico (FSS).

Medidas longitudinais do fluxo sangüíneo sistêmico (FSS) demonstram queda do FSS nas primeiras 6-12 horas após o nascimento, freqüentemente menos do que a metade do normal, com um retorno gradual ao normal por volta de 24-48 horas de vida. Este baixo FSS nem sempre é reconhecido pela avaliação da pressão arterial.

Restabelecimento do FSS: Uso de inotrópicos Adaptação do miocárdio às condições pós-natais. Cerca de 30% dos pré-termos têm uma evidência de baixo débito ventricular, devido: presença de ductus arteriosus ventilação mecânica c/ pressão positiva, pode diminuir o retorno venoso e, assim, diminuir o débito cardíaco. DC baixo é raro após 2º dia de vida.

A identificação e o apropriado tratamento da redução do FSS pode prevenir algumas das complicações da prematuridade, entre os quais a hemorragia intraventricular (HP/HIV) e a hipercalemia.

Hipercalemia e Baixo fluxo Sanguíneo Ocorre em 30% nos RN extremamente prematuros; RN com oligúria, particularmente nas primeiras horas 24 horas, são os de maior risco; A hipercalemia pode resultar de um aumento da carga de K+, diminuição da secreção renal de K+ ou um desvio de íons K+ do intra para o extracelular, além da redução da taxa de filtração glomerular ou disfunção tubular.

O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado para descrever RN que apresentam hipercalemia sem redução no fluxo urinário nos primeiros 2-3 dias de vida (Gruskay e cl. J Pediatr 1988; 113:381-6). O débito urinário diminui apenas nas primeiras 24 h e depois a diurese se estabelece (2-3 dias de vida). É possível que esta fase oligúrica inicial não seja detectada por muitos estudos.

Outro mecanismo potencial para a hipercalemia seria a redução do débito cardíaco que prejudicaria o fluxo renal, resultando em hipercalemia, seguido de recuperação nas 24 horas seguintes.

Amostra: 119 pré-termos (idade gestacional <30 semanas); Fluxo da veia cava superior (VCS) como medida do FSS da metade superior do corpo, não corrompido por shunt sistêmico à circulação pulmonar (pelo ductus arteriosus ou forame ovale). K+ sérico medido em cada gasometria e o débito urinário (pesagem de fraldas) em ml/Kg/h nas primeiras 48 horas de vida. Hipercalemia (K+ 6,5mEd/l): encontrada em 17 RN.

O débito urinário nas primeiras 24 h foi significativamente < no grupo hipercalêmico: 47% dos RN hipercalêmicos morreram ( 8 de 17 RN) versus 14% dos RN normocalêmicos ( 14 dos 102 RN) . A redução do fluxo na VCS freqüentemente ocorreu muitas horas antes do subseqüente aumento do K+ sérico e foi associado com oligúria. Isto sugere que a redução do fluxo na VCS pode ser o reflexo da redução do fluxo sanguíneo sistêmico e subsequentemente, da taxa de filtração glomerular.

Associação entre hipercalemia e HP/HIV: Os RN com maior nível de K+ foram os que mais tiveram HP/HIV grau 2 ou mais. - A HP/HIV e a hipercalemia são ambos consequência de um estado precedente de baixo fluxo sanguíneo sistêmico.

Hipercalemia e Hemorragia intraventricular Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo veia cava superior (BFVCS) 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora Margotto,PR

Tratamento da hipercalemia Objetivo: evitar níveis de K+ que ameaçam a vida. Screening de eletrólitos com 6hs para RN < 26 semanas Prevenir perda de líquido excessiva, evitando a desidratação falência renal ( usar ambiente umidificado)

Tratamento da hipercalemia gluconato de cálcio: evitar arritmias cardíacas; glicose + insulina regular salbutamol EV ou nebulização contínua (resultados não muito claros para estes RN).

Consultem também: Hidratação venosa no recém-nascido: distúrbio hidreletrolítico Autor(es): Paulo R. Margotto, Ana Maria C.Paula      Hipercalemia em recém-nascidos de muito baixo peso: incidência e fatores associados Autor(es): Nader PJH e Procianoy RS. Apresentação:Akalenni Quintela Bernardino, Mauro Bacas     

Obrigado! Dra. Márcia Pimentel, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Elba Tânia Ramos de Oliveira