HIPEPLASIA NODULAR LINFÓIDE Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Meicina UNIFESP Marcelo Gancz* & Ulysses Fagundes Neto** *Especializando ** Professor Titular

Introdução Tecido linfático 3 tipos: - frouxo (células fixas) - denso (células livres – linfócitos) - nodular (células livres, linfócitos B) nódulos linfáticos Nódulos linfáticos são estruturas esféricas com 0,2- 1mm de diâmetro, localizadas no tecido conjuntivo das mucosas 1- Junqueira e Carneiro; Histologia Básica, 1995, 8ª ed.

Introdução Íleo- Placas de Peyer¹ A quantidade e o tamanho dos nódulos linfóides aumentam desde a vida fetal (2° mês de gestação) até a adolescência, principalmente nos três primeiros anos de vida. Elas diminuem durante a vida adulta². No sistema digestório há uma grande quantidade de nódulos linfóides, principalmente na orofaringe, íleo e apêndice. O conjunto destes tecidos linfáticos, denomina- se GALT (gut associated lymphoid tissue)¹. 1- Junqueira e Carneiro; Histologia Básica, 1995, 8ª ed. 2- Danis RK. Am. J. Dis. Child. 1974; 27: 656-58

Introdução Hiperplasia nodular linfóide (HNL) Aumento do diâmetro dos nódulos, maiores que 2mm³. Apresenta-se sob a mucosa e submucosa intestinal¹. Associada a várias patologias (infecção, alergia alimentar)4 Íleo terminal, reto e sigmóide² 1- Junqueira e Carneiro; Histologia Básica, 1995, 8ª ed. 2- Danis RK. Am. J. Dis. Child. 1974; 27: 656-58 3- Spodaryk M. et al J. Ped. Gastroent. Nutr. 1995; 21: 468-73 4- Nassif M.K.et al J. Ped. 1982; 52: 45-7

Introdução Alergia alimentar Infecciosa Giardíase Imunodeficiências Linfoma ?

Sinais e sintomas Diarréia Diarréia com sangue Muco nas fezes Dor abdominal Sangramento retal Palidez cutânea

Sinais e sintomas Nassif et al. 1982, estudaram oito pacientes com idades variando de dois meses a um ano e oito meses. Cinco apresentavam diarréia com sangue, sete tinham diarréia e três referiam dores abdominais.4 Colón et al. 1991, estudaram 147 crianças com diagnóstico de HNL, sendo 58% meninos, variando de três meses a 16 anos. 85 (58%) apresentavam dor abdominal, num período de 2 a 12 meses, periumbilical em aperto. Raramente era incapacitante, não apresentava irradiação e não cedia com as evacuações, ao comer ou com a posição corporal. Algumas crianças apresentavam aumento da dor com as atividades físicas.5 4- Nassif M.K.et al J. Ped. 1982; 52: 45-7 5- Colón A.R. et al J Clin Gastroent 1991; 13(2) 163-6

Sinais e sintomas Não apresentavam dores noturnas, geralmente pela manhã ou a tarde. Duravam entre 30 a 120 minutos e 20% das crianças referiam que calor local, aliviava a dor.5 Sangue nas fezes foi a segunda causa mais comum, aparecendo em 32% das crianças, como laivos de sangue, sangue vermelho–vivo, às vezes misturados com muco, ao final das evacuações. 24 das 47 crianças, que apresentaram sangue nas fezes, não se queixavam de dor abdominal.5 5- Colón A.R. et al J Clin Gastroent 1991; 13(2) 163-6

Sinais e sintomas Mandhan P. ecols., Paquistão, analisaram 207 pacientes que apresentavam sangramento retal por no mínimo três meses; verificaram que seis (3%) destas crianças apresentavam hiperplasia nodular linfóide a sigmoidoscopia, cujo diagnóstico foi confirmado pelo estudo histológico.6 6- Mandhan P. J Paediatr Child Health 2004; 40: 365–68

Alergia alimentar Alergia alimentar é descrita como reações clínicas adversas, devido a uma resposta imunológica a determinados tipos de alimentos.7 Diarréia, vômitos, regurgitação, dor abdominal, sangue nas fezes, sangramento retal e constipação são manifestações gastroenterológicas da alergia alimentar. Em alguns casos pode ocorrer dificuldade de ganho pôndero- estatural.7 7- European Society J. Ped. Gastroent. Nutr. 1992; 14: 108-12

Alergia alimentar Hiperplasia nodular linfóide é um achado endoscópico encontrado em algumas crianças que possuem diagnóstico de alergia alimentar. Kokkonen J. e cols., Finlândia, estudaram 63 crianças com uma média de idade de 8,2 anos, que apresentavam dor abdominal há mais de três meses; foi também questionado se estes pacientes tinham outras sintomatologias e suspeita de alergia alimentar. Todos foram submetidos a endoscopia digestiva alta, teste cutâneo e dosagens séricas de Ig A e Ig E.8 8- kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 1999; 29: 57-62

Alergia alimentar HNL no duodeno foi encontrada em 12 (19%) das crianças; destas somente duas apresentaram valor de IgE elevado. Nove tiveram diagnóstico definitivo de alergia alimentar (p<0,01), após o desencadeamento. Cinco a leite de vaca, duas a leite e cereais e duas a cereais. Quatro apresentaram dor abdominal como primeiro sintoma após o desencadeamento. 8- kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 1999; 29: 57-62

Alergia alimentar Neste estudo foi demonstrado que quatro pacientes além dos 63, que apresentavam HNL no intestino grosso, também apresentavan HNL no intestino delgado. Em dois destes HNL foi vista no bulbo duodenal. Dois receberam o diagnóstico de alergia a proteína do leite de vaca somente, um ao leite de vaca e ao glúten e o outro a todos os cereais; estes dois últimos apresentavam como sintomatologia dor abdominal.8 8- kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 1999; 29: 57-62

Alergia alimentar Machida H. M.e cols., Canadá, fizeram colonoscopia com biópsia em 34 crianças que referiam sangue nas fezes, e em 25 delas ao exame macroscópico foi caracterizada colite. Em 10 pacientes foram encontrados HNL, sete associados com colite. Após a biópsia 31 tinham colite confirmada com numerosa eosinofilia.9 9- Machida H.M. et al J. Ped. Gastroent. Nutr. 1994; 19: 22-6

Alergia alimentar Kokkonen J.e cols., entre 1997 e 2000, incluiram 140 crianças que foram submetidas a colonoscopia. Em 46 (32%) pacientes foram encontrados HNL no colon e em 50 no íleo terminal. 102 foram também submetidas a endoscopia digestiva alta, tendo sido encontrado 22 pacientes com HNL na região do bulbo duodenal. Alergia alimentar foi diagnosticada em 13 crianças que apresentavam HNL no bulbo duodenal (22), em 18 quando esta foi vista no íleo terminal e 25 na mucosa colônica. O diagnóstico de alergia foi estabelecido após desencadeamento. 10- kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 2002; 34: 42-6

Hipogamaglobulinemias Classicamente, deficiências na imunidade humoral causam as chamadas hipogamaglobulinemias que são divididas em dois grupos, a saber: o primeiro das que possuem linfócitos B e o segundo das que não têm. No primeiro grupo, encontra-se a imunodeficiência comum variável (ICV), a deficiência de IgA, a síndrome de hiper-IgM, os defeitos específicos de subclasses de IgG e outras afecções não muito bem definidas. No segundo grupo encontra-se a agamaglobulinemia ligada ao X.11 11- Conley M.E. et al Curr Opin Immunol 1998;10(4):399-406

Hipogamaglobulinemias Outra causa é a queda da concentração das gamaglobulinas que pode estar relacionada à perda excessiva de proteínas no trato gastrointestinal, tal como na doença de Menetrier e linfangiectasia intestinal.12 12- Uesugui D. et al The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis 2003; 7: 1-8

Hipogamaglobulinemias Webster A.D.B.e cols., 1977, investigaram 34 pacientes que tinham hipogamaglobulinemia, com idades variando de 7 a 63 anos. Realizaram testes para detecção de má absorção intestinal, dosagem de D-xilose na urina após cinco horas e dosagem de gordura fecal após cinco dias de coleta. Enema baritado foi o exame de escolha para seleção de HNL.13 Pacientes com evidências de má absorção e ou HNL eram submetidos a biópsia jejunal. Na maioria destes pacientes também foram realizadas biópsias retais e quando possível análise da secreção jejunal para identificação de parasitoses.13 13- Webster A.D.B. et al Gut 1977; 18: 364-72

Hipogamaglobulinemias Foram encontrados seis pacientes com hiperplasia nodular linfóide (19%), e todos apresentavam dosagens baixas de Ig G, Ig M e Ig A. 13 Somente dois destes pacientes apresentaram detecção positiva para Giardia; cinco incluindo estes dois últimos apresentavam diarréia e quatro apresentavam gordura fecal aumentada.13 13- Webster A.D.B. et al Gut 1977; 18: 364-72

Hipogamaglobulinemias Luzi G.e cols., Itália, selecionaram 32 pacientes que apresentavam baixos níveis de imunoglobulinas e que apresentavam sintomas gastrointestinais tais como dor abdominal, diarréia crônica, náusea e vômitos. Destes cinco (15,6%) apresentavam hiperplasia nodular linfóide.14 14- Luzi G. et al. Am J. Gastroent. 2003; 98: 118-21

Giardíase Ajdukiewicze cols., em 1972, encontraram giardíase em 14 de 20 pacientes com HNL e hipogamaglobulinemia.15 Warde cols., em 1983, avaliaram 25 pacientes de 12 a 42 anos durante 3 anos, que apresentavam giardíase. Giardia lamblia foi detectada nas fezes e/ou aspirados jejunais de todos os pacientes. Todos apresentavam hiperplasia nodular linfóide. Dezenove fizeram tratamento com metronidazol, sendo que em 17 deles ocorreu regressão da HNL.16 15- Ajdukiewicz A.R. Gut 1972; 13: 589-95 16- Ward H. Gut 1983; 24: 120-26

Giardíase Hiperplasia Nodular Linfóide 17- Weerth A. Gastroint Endosc 2002; 54: 605-7

Giardíase 17- Weerth A. Gastroint Endosc 2002; 54: 605-7

Linfoma Hiperplasia nodular linfóide relacionado com linfoma é aceita, mas em pacientes adultos, nas crianças a lesão é benigna.5 Mesmo em pacientes adultos ainda é muito discutível a possível malignização da HNL; este fenomeno quando ocorre são em casos onde há suspeita de imunodeficiência, como nas hipogamaglobulinemias. 12 Herman e cols. em uma revisão de 50 casos de HNL e hipogamaglobulinemia, mostraram dois casos que evoluiram para linfoma. 12 5- Colón A.R. et al J Clin Gastroent 1991; 13(2) 163-6 12- Uesugui D. et al The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis 2003; 7: 1-8

Diagnóstico Exames Laboratoriais: Hemograma Velocidade de Hemosedimentação Ferro sérico Ferritina sérica Parasitológico de fezes Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Diagnóstico Imagem: Enema opaco, com técnica de duplo contraste, apresentando falha de enchimento, formando imagens arredondadas e algumas umbilicadas.4 Endoscopia digestiva altra e colonoscopia Biópsias 4- Nassif M.K.et al J. Ped. 1982; 52: 45-7

Enema Opaco

Diagnóstico Riddlesberger e cols. avaliaram enemas opacos, colonoscopias e biópsias realizadas. Quarenta e oito crianças foram submetidas ao enema opaco, sendo que em 21 destas foram realizados colonoscopia e biópsias. Em 13 pacientes foi detectada umbilicação nodular. Foram realizadas colonoscopias e biópsias em 21 dos 48 pacientes que haviam feito enema opaco, e em 12 pacientes foram observados nódulos de superfície lisa, branco amarelados, e as biópsias foram consideradas normais.18 18- Reddlesberger M.M. et al Gastroenterology 1980; 79: 265- 70

Colonoscopia B A C A-Schwartz DC Gastrointestl endosc 2003; 58: 630-32 B-C- Wakefield et al AJG 2000; 95: 2285-95 C

Biópsias Schwartz DC Gastrointestl endosc 2003; 58: 630-32

Tratamento HNL é uma resposta imunológica da mucosa intestinal de evolução benigna e autolimitada. A conduta recomendada é “retirar” o possivel agente (alérgeno, giárdia) causador do problema. Em alguns casos, dependendo da intensidade dos sintomas, pode-se fazer uso de prednisona 1 mg/ kg/ dia, por um período de 10 dias.2,4 2- Danis RK. Am. J. Dis. Child. 1974; 27: 656-58 4- Nassif M.K.et al J. Ped. 1982; 52: 45-7

Conclusão A HNL é uma reação imunológica da mucosa intestinal causando sintomatologias que podem ser limitantes para uma criança; admite-se que possa estar associada a algumas patologias, porém apresenta caráter benigno e autolimitado.