Capítulo 28 Terapia Nutrológica Enteral e Parenteral Julio Sérgio Marchini Isolda Prado Antonio Carlos Iglesias Fernando B Chueri Vivian M M Suen

Paciente crítico: CUIDADO • Exame clínico sugestivo de Marasmo emagrecimento ingestão de nutrientes diminuida perda de nutrientes aumentadas fistulas digestiva queimado septicos (?) neoplásicos (?) albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL • Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor anasarca ingestão de proteínas diminuida (alcoolismo) perda protéica aumentadas sangramento oferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado) albuminemia < 3 g/dL

Paciente crítico: CUIDADO • Exame clínico sugestivo de Marasmo emagrecimento ingestão de nutrientes diminuida perda de nutrientes aumentadas fistulas digestiva queimado septicos (?) neoplásicos (?) albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL • Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor anasarca ingestão de proteínas diminuida (alcoolismo) perda protéica aumentadas sangramento oferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado) albuminemia < 3 g/dL

• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses Paciente crítico: CUIDADO • Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses • Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias • ↓ potássio, fósforo e magnésio • Qualquer sinal de doença crítica: febre anorexia apatia perdas anormais de nutrientes etc • história de etilismo, diabetes ou doença crônia • IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +) • IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral) • IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial • IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral 

• Qualquer sinal de doença crítica: febre anorexia apatia Paciente crítico: CUIDADO • Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses • Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias • ↓ potássio, fósforo e magnésio • Qualquer sinal de doença crítica: febre anorexia apatia perdas anormais de nutrientes etc • história de etilismo, diabetes ou doença crônica • IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +) • IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral) • IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial • IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral

Paciente crítico: CUIDADO • Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses • Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias • ↓ potássio, fósforo e magnésio • Qualquer sinal de doença crítica: febre anorexia apatia perdas anormais de nutrientes etc • história de etilismo, diabetes ou doença crônica • IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +) • IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral) • IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial • IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral

Tempo trânsito < 15 minutos D-xilose < 4g/5 horas Gordura fecal >10 g/dia

Via de Alimentação parenteral Ou enteral

Terapia nutricional parenteral Via de acesso: cateterização venosa profunda controle radiológico obrigatório via única e exclusiva curativos com técnica asséptica nunca usar mesma via para verificar PVC na presença de febre suspeitar de contaminação jsmarchi@yahoo.com 24/03/2017 05:22

Via de administração jsmarchini@fmrp.usp.br 3/24/2017

1. Metabólicas 2. Técnicas 3. Infecciosas Complicações 1. Metabólicas 2. Técnicas 3. Infecciosas jsmarchi@yahoo.com 24/03/2017 05:22 Sakamoto, Marchini e cols Medicina (RP): 32, 478-85, 1999 Unamuno, Marchini, 2002

Paciente cirúrgico Terapia nutrológica jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Paciente Consciente ou não jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias Traumatismo Crâniano, Com lesão vascular Primeiro: Condições cardio- respiratórias jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Paciente que chega na urgência Consciente ou não Traumatismo Crâniano, Com lesão vascular Primeiro: Condições cardio- respiratórias. Se... Cuidado com infusão de soluções hipertônicas, incluindo glicose jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

24- 48 horas Paciente que chega na urgência Consciente ou não Traumatismo Crâniano, Com lesão vascular Primeiro: Condições cardio- respiratórias Cuidado com infusão 24- 48 horas de soluções hipertônicas, incluindo glicose jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Solução de glicose 50% jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Solução de glicose 50% 3900 mOsmol jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Solução de glicose 50% 3900 mOsmol 50 g glicose 100 mL => 400 kcal = 1672 kJ 3900 mOsmol jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Solução de glicose 50% 3900 mOsmol 50 g glicose 100 mL => 400 kcal = 1672 kJ 3900 mOsmol Cuidado com a bula. as vezes "glicose hidratada" 1 g = 3,4 kcal jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

24- 48 horas Solução de glicose 50% 3900 mOsmol 50 g glicose 100 mL => 400 kcal = 1672 kJ 3900 mOsmol Cuidado com a bula. as vezes "glicose hidratada" 1 g = 3,4 kcal 24- 48 horas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Paciente jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Paciente Primeiro: respiratórias Condições cardio- jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias Qualquer outro Trauma Primeiro: Condições cardio- respiratórias jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Paciente, primeiras 24 horas Qualquer outro Trauma Primeiro: Condições cardio- respiratórias Evitar hipoglicemia Manter hidratação Corrigir distúrbios eletrolíticos jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

24- 48 horas Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias Qualquer outro Trauma Primeiro: Condições cardio- respiratórias 24- 48 horas Evitar hipoglicemia Manter hidratação Corrigir distúrbios eletrolíticos jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Evitar hipoglicemia jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Evitar hipoglicemia Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Evitar hipoglicemia 100 g /dia ou 400 kcal Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Evitar hipoglicemia 100 g /dia ou 400 kcal Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea Efeitos colaterais, agudos, secundários a hipoglicemia são mais graves que os devido a hiperglicemia jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

24- 48 horas Evitar hipoglicemia 100 g /dia ou 400 kcal Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea Efeitos colaterais, agudos, secundários a hipoglicemia são mais graves que os devido a hiperglicemia 24- 48 horas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

2- Manter hidratação 1- Evitar hipoglicemia jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

2- Manter hidratação Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

2- Manter hidratação Água de oxidação = 300 mL Equilíbrio entre 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação Água de oxidação = 300 mL Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

2- Manter hidratação Perdas: Fístulas Diurese, etc Água de oxidação 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação Água de oxidação = 300 mL Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas Perdas: Fístulas Diurese, etc jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

24- 48 horas 2- Manter hidratação Perdas: Fístulas Diurese, etc 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação Água de oxidação = 300 mL Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas 24- 48 horas Perdas: Fístulas Diurese, etc jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

3- Distúrbios de eletrólitos 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

3- Distúrbios de eletrólitos 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Na e K são observados com mais freqüência jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

3- Distúrbios de eletrólitos 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Cuidado especial com os intracelulares Na e K são observados com mais freqüência jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

3- Distúrbios de eletrólitos 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Cuidado especial com os intracelulares Na e K são observados com mais freqüência Mg (200-300 mg/d) P (800-1000 mg/d) Ca (800-1000 mg/d) jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

24- 48 horas 3- Distúrbios de eletrólitos Mg (200-300 mg/d) 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Cuidado especial com os intracelulares Na e K são observados com mais freqüência Mg (200-300 mg/d) P (800-1000 mg/d) Ca (800-1000 mg/d) 24- 48 horas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

3- Distúrbios de eletrólitos 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Por exemplo: correção de hipofosfatemia jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

3- Distúrbios de eletrólitos 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Estimar défict pela volemia e oferecer 1/3 dose/12horas e reavaliar Por exemplo: correção de hipofosfatemia jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

24- 48 horas 3- Distúrbios de eletrólitos Soluções de: fosfato de Na 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Estimar défict pela volemia e oferecer 1/3 dose/12horas e reavaliar Por exemplo: correção de hipofosfatemia Soluções de: fosfato de Na fosfato de K 24- 48 horas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio? Sulfato de Magnésio DARROW Composição: Cada ml contém: Sulfato de magnésio 7H2O 0,1232 g. Água para injeção q.s.p. Apresentação: Amp. plást. c/10 ml. Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio? jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

MgSO4.7H2O (MOLsal = 246) Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio? jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

MgSO4.7H2O (MOLsal = 246) Quantos mEq de Mg++ equivalem a 250 mg de Mg++? jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48hs Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo maior que 7 dias jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo Iniciar terapia nutricional via parenteral Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo maior que 7 dias jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo Iniciar terapia nutricional via parenteral Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo maior que 7 dias Fazer cálculos usando peso atual do paciente (iniciar com metade) jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Considerar, por exemplo: IMC > 18 kg/m2 jejum e reavaliar em 24 horas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Considerar, por exemplo: IMC 15 - 18 kg/m2 Albumina > 3,5 g/dL jejum e reavaliar em 24 horas jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Considerar, por exemplo: IMC 15 - 18 kg/m2 Albumina < 3,0 g/dL Iniciar Nutrição Parenteral jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Considerar, por exemplo: Iniciar Nutrição Parenteral (quanto pior o estado nutriconal mais precoce a indicação de parenteral) jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas da urgência Previsão: Possibilidade imediata Sem suspeita de de má-absorçao (ausência de esteatorréia, etc) Previsão: Possibilidade imediata de uso do tubo digestivo 1- Dieta via oral 2- Sondas gástricas 3- Sondas enterais jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas da urgência Pacientes jovens, com função motora gástrica preservada jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas da urgência Sondas gástricas Iniciar 200 mL 3/3horas. Pacientes jovens, com função motora gástrica preservada Iniciar 200 mL 3/3horas. Antes da segunda infusão verificar resíduo (se > 100 mL, repensar) jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Pacientes idosos, ou com função motora gástrica comprometida jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Sondas enterais (terceira-quarta porção duodeno) Passar a sonda até o estomago, usar estimulador de peristaltismo gástrico e verificar posição 4 horas após. Pacientes idosos, ou com função motora gástrica comprometida Iniciar 300 mL, gota a gota, em 12 horas. Reavaliar ritmo de infusão, diarréia, vômitos, peristaltismo jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Primeiro dia: verificar aceitação. Só prescrever não é suficiente Dietas via oral 6 refeiçõs /dia jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Se comprometimento de digestão/absorção dietas pré-digeridas Dietas por sonda Sem comprometimento de digestão/absorção dietas integrais jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Modificar conforme a patologia de base Hepatopatas Dietas via oral ou Enteral Parenteral Hepatopatas Nefropatas ...... jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas 1- Oferta Calórica 2- Oferta Protéica 3- Balanço hídrico 4- Minerais/vitaminas Qualidade Quantidade Necessidades diferente de Recomendação jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Pós 24/48 horas Iniciar o Cálculo pela oferta calórica Qualidade Quantidade Oferecer o suficiente para cobrir o gasto basal (se necessário prolongar solicitar especialista) jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Gasto energético de pacientes 1 g proteína consome 966,3 ml O2 produz 773, 9 ml CO2 CR=0,801 1 g gordura consome 2019,3 ml O2 produz 1427,3 ml CO2 CR=0,707 1 g açúcar consome 828,8 ml O2 produz 828,8 ml CO2 CR=1,0 1 g N2, urina: consome 5939,0 ml O2 produz 4757,0 ml CO2 CR=0,801 Gasto energético total = E E = 4,825 x Vo2 (L/min) e CR estimado de 0,82 E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x Vco2 (L/min) E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x Vco2 (L/min) - 2,17 x Nu (g/min) Suen, Marchini e cols. Medicina (RP) 31: 13-21, 1998 jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Implicações respiratórias da terapia nutricional C6H12O6 + 6O2 = 6CO2 + 6H2O CO2 / O2 = 1 1 kcal  187 mL O2 e 187 mL CO2 CH3(CH2)14COOH + 23O2 = 16CO2 + 16H2O CO2 / O2  16/23  0,7 1 kcal  240 mL O2 e 166 mL CO2 e se ocorre lipogenese a partir de glicose 4glicose + 1O2  1 ac. palmítico + 8CO2 + 4H2O jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06

Remover cateter?? Picos febris Origem da infecção conhecida "BLOQUEAR" Cultura de sangue central e periférica Parar a terapia nutricional Remover cateter???? Origem da infecção conhecida Origem da infecção desconhecida Cateter Extra cateter Condição Clínica Instável Tratar e reiniciar parenteral Tratar e reiniciar parenteral "BLOQUEAR" (14-21 dias) Remover cateter?? Reiniciar parenteral jsmarchi@yahoo.com 24/03/2017 05:22

Monitorização da terapêutica Na, K, glicemia = diariamente até estabilização => semanal Demais eletrólitos = valor basal e semanal. Uréia e creatinina = valor basal e cada quinze dias. Indicadores função hepática = basal e mensal.

jsmarchini@fmrp.usp.br 05:22

Oferta calórica exclusiva Esta terapia nutricinal dura 24- 48 horas Oferta calórica exclusiva jsmarchini@fmrp.usp.br 16/08/06