INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO

Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos DEFINIÇÕES Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos Pacientes internados ou admitidos para o procedimento Realizados dentro do Centro Cirúrgico Pelo menos 01 incisão Também cirurgias onde não há sutura Cirurgias videoscópicas são incluídas Não são cirúrgicos Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS) Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia) Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões

TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO Início até 30 dias após o procedimento No caso de implante de prótese  início até 01 ano após o implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferior

Classificação ISC incisional superficial  envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisão ISC incisional profunda  pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas musculares ISC órgão ou espaço específica  envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO www.ipig.org

Um dos critérios deve estar presente DIAGNÓSTICO Um dos critérios deve estar presente Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específica) Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado

Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos) Sinais inflamatórios na incisão e febre Diagnóstico de ISC pelo médico assistente  necessário exame da ferida para comprovação

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Patógenos provenientes de 03 fontes Microbiota do próprio paciente  importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do paciente Equipe de saúde  anti-sepsia pré-operatória e condições infecciosas Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante)  falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária)

Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase – Negativa Colonizante de pele  erradicação pela anti-sepsia impossível  aumento da concentração no decorrer do procedimento  descamação da pele  atinge tecidos lesados pela cirurgia Portador nasal de S. aureus (?)

Enterobactérias (Gram -)  E. coli, Klebsiella, Enterobacter Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas  cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urinárias Uso abusivo de cefalosporinas Gram (–) não fermentadores  P. aeruginosa, Acinetobacter Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, casos mais graves.

Anaeróbios Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenos Enterococos Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicas Uso abusivo de cefalosporinas

Estreptococos Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior gravidade Profissionais de saúde colonizados  associados a surtos

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Importante ! Considerar as características específicas da instituição População atendida Principais patologias cirúrgicas Normas para uso de antimicrobianos Disponibilidade de antimicrobianos Média de permanência antes do procedimento Outras

FATORES DE RISCO PARA ISC Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgico Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência  contaminação pode ocorrer no pós-operatório Implante secundário de patógenos por via hematogênica A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !

Relacionados ao paciente Estado clínico  doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante  avaliação clínica criteriosa é imprescindível ! Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou estado clínico do paciente)  relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar Estado nutricional  desnutrição ou obesidade Imunodepressão e uso de corticosteróide  menor inoculo e retardamento do processo de cicatrização

HIPÓXIA + ACIDOSE  DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS Relacionados ao procedimento cirúrgico Imunossupressão  provável contrapeso à liberação de proteínas que poderiam desencadear reação auto-imune Rompimento da barreira epitelial  interrupção do aporte de nutrientes Alterações no campo operatório  hipóxia + acidose + deposição de fibrina HIPÓXIA + ACIDOSE  DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS DEPOSIÇÃO DE FIBRINA  SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA

POTENCIALMENTE CONTAMINADA Relacionados ao procedimento cirúrgico Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação  fator clássico de risco ! LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA

Cirurgias limpas Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios Não há quebra de técnica Não há abordagem de vísceras ocas Herniorrafia / Safenectomia

Gastrectomia / nefrectomia Cirurgias potencialmente contaminadas Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, geniturinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo inflamatório Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno Gastrectomia / nefrectomia

Cirurgias contaminadas Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertas Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas Quebras maiores de técnica Inflamação, mas não secreção purulenta Colecistectomia com inflamação / fratura exposta recente

Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas Cirurgias infectadas Presença de secreção purulenta Tecidos desvitalizados Corpos estranhos Contaminação fecal Trauma penetrante há mais de 04 horas Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas

Relacionados ao procedimento cirúrgico  duração do procedimento cirúrgico Maior exposição ao ambiente externo Maior complexidade Pior estado clínico Menor experiência da equipe Desorganização da sala cirúrgica

Cirurgias de urgência Preparo inadequado do paciente Pior estado clínico Técnica menos rigorosa

Redução do tempo de internação pré-cirúrgico Avaliação pré-operatória em ambulatório Internação somente com avaliação pré-operatória Organização do agendamento de internação e cirurgia Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde)  evitar a colonização do paciente com a flora hospitalar ! Estabilização do quadro clínico do paciente  principalmente o tratamento de infecção prévia

Banho pré-operatório  noite anterior e manhã da cirurgia, com água e sabão Tricotomia  se imprescindível e imediatamente antes do ato cirúrgico

ISC relacionada ao centro cirúrgico Área física Afastado da circulação do público, porém fácil acesso para pacientes e profissionais Pisos e paredes de materiais lisos, não porosos Portas anti-turbulência Ventilação Ar condicionado central, com controle de temperatura, umidade, pressão e filtração do ar  controle individual da temperatura Insuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Circulação interna no Centro Cirúrgico Áreas irrestritas  roupas comuns e circulação sem limitações  vestiários e salas administrativas externas Áreas semi-restritas  roupa privativa e gorro  processamento e estocagem de artigos, corredores e salas internas Áreas restritas  roupa privativa, gorro e máscara + controle do número de pessoas  salas cirúrgicas com materiais expostos

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Limpeza Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e equipamentos) após cada procedimento Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram realizadas cirurgias infectadas  os procedimentos de limpeza devem ser rigorosos sempre Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e detergente  todas as superfícies e acessórios da sala

Paramentação cirúrgica Aventais  milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente  o uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersão Máscaras  utilizadas com dupla finalidade  prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento  Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacional Propés  estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés.

Paramentação cirúrgica Gorros  devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face Luvas  devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril  é recomendado o duplo enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento

Anti-sepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgica Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitais 05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentos Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos sempre acima do nível dos cotovelos)

Antibioticoprofilaxia cirúrgica Indicação apropriada  cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de cirurgia  flora residente do local abordado  considerar, também, menor toxicidade e custo Dose adequada e momento certo  01 a 02 horas antes do início do procedimento Uso por curto período  cobertura durante o ato cirúrgico