CLUBE DE REVISTA INTERNATO EM PEDIATRIA Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF UNIDADE DE NEONATOLOGIA/HRAS Aluno: João Paulo Campos Antunes / 01.0042. Aluna: Cristiana Campos / 02.0041. Coordenador: Dr.Paulo R. Margotto

Aspectos Bioéticos da Reanimação Neonatal: quando não iniciar x quando interromper. Margotto, PR; Novaes, MR; Pimentel, M. Revista de Saúde do Distrito Federal 2004;15:47-69

Introdução A decisão para não iniciar ou interromper a reanimação na sala de parto do Recém-nascido pré-termo (RNPT) extremo, Recém-nascido (RN) que não demonstra qualquer sinal de vida após o nascimento é um dos maiores dilemas do médico neonatologista.

Introdução Muitos destes RN, criticamente doentes, podem ser salvos através da aplicação de medidas vigorosas de reanimação e outros podem continuar vivendo em estado vegetativo e freqüentemente não conseguem ser retirados do respirador.

Introdução Dilema: Devo reanimar este RN? Devo continuar a reanimação deste RN? Devo continuar o tratamento agressivo para o RN que reanimei? A RCP na sala de parto é uma modalidade terapêutica que se apresenta ao médico com questões éticas significantes.

Introdução Principais fatores na decisão de reanimar: O médico foi treinado para salvar vidas; A inabilidade da determinação da idade gestacional (IG); Resposta à solicitação da família para “fazer tudo”. As probabilidades estatística de sobrevida, constrangimentos legais e custos parecem não afetar de forma importante a decisão do médico de reanimar.

Introdução A bioética não distingue: Não iniciar e Interromper. Na prática é mais difícil interromper que não iniciar. É eticamente mais aceitável retirar a terapia que não a iniciar. Se a terapia nunca for iniciada, o paciente nunca se beneficiará dela.

Introdução Objetivos: Discutir os aspectos bioéticos da reanimação neonatal; Discutir os estudos sobre reanimação neonatal em RNPT extremos, RN sem sinais de vida ao nascimento.

Limite de viabilidade – Sobrevivência maior que a mortalidade. RNPT Extremos Limite de viabilidade – Sobrevivência maior que a mortalidade. É fundamental que os serviços neonatais tenham conhecimento das taxas de sobrevivência dos RNPT extremos, tanto para as faixas de peso, como para as faixas de IG. Linha do limite de viabilidade

RNPT Extremos Na decisão de reanimar é necessário que o médico e os pais conheçam o limite de viabilidade dos RN no serviço neonatal, assim como o grau de seqüelas presumíveis.

Exercem efeito independente na sobrevivência RNPT Extremos Preditores da sobrevivência Peso ao nascer IG Exercem efeito independente na sobrevivência

RNPT Extremos Preditores da sobrevivência O peso ao nascer é afetado por: Fatores obstétricos; Constituição genética materna; Patologias maternas; IG. Os estudos prognósticos são tradicionalmente relatados em termos de peso ao nascer. O peso ao nascer pode ser obtido rapidamente na sala de parto e adiciona mais informações prognósticas.

RNPT Extremos Preditores da sobrevivência Taxa de sobrevivência com relação ao peso (P) ao nascer: P=400 – 499g  10 - 20% P=500 – 599g  20 - 55% P=600 – 699g  50 - 62% P=700 – 799g  60 – 75% P=800 – 999g  90%

RNPT Extremos Preditores da sobrevivência Paises Desenvolvidos América Latina HRAS (2000) P=500-599g 20-55% 15,38% 11,12% P=600-699g 50-62% 33,33% 28,58% P=700-799g 60-75% 50% 31,25% P=800-999 g 80-90% 52% 58,82%

RNPT Extremos Preditores da sobrevivência Idade Gestacional Não é mais acurada que o peso ao nascer. É o melhor estimador da maturidade fetal e um forte determinante da sobrevivência neonatal (muito mais que o peso).

RNPT Extremos Preditores da sobrevivência Idade Gestacional As técnicas disponíveis aplicadas na sala de parto após o nascimento do bebê não permitem distinguir com certeza um RN com IG entre 23 e 24 semanas de um RN com IG entre 25 e 26 semanas. Critérios físicos de Ballard e o novo escore de Ballard (New Ballard)

RNPT Extremos Preditores da sobrevivência Estimativa de sobrevivência com relação à IG: IG=23 semanas  10 a 30% IG=24 semanas  38 a 62% IG=25 semanas  55 a 71% IG=26 semanas  76 a 83%

RNPT Extremos Preditores da sobrevivência Paises Desenvolvidos América Latina HRAS (2000) IG=22 sem 0 - 21 % 0% IG=23 sem 10 – 30 % IG=24 sem 38 – 62% 20% 11% IG=25 sem 55 – 71% 45,8% IG=26 sem 76 – 83% 45,4% 50%

RNPT Extremos Prognóstico A morbidade é inversamente relacionada ao peso de nascimento e IG. Espera-se que 50-60% dos RNPT extremos sejam normais no follow-up, 40-50% com algum grau de deficiência. Crianças com significante risco de dificuldades no aprendizado na idade escolar

RNPT Extremos Prognóstico Prognóstico dos RN com IG entre 22-27 semanas que foram ativamente reanimados em 3 centros perinatais de Connecticut (Hussain et al): IG de 22 semanas: Não houve sobreviventes. IG de 23 – 24 semanas: Prognóstico desfavorável em 85% dos RN. IG de 25 semanas: 30% com prognóstico favorável. IG de 26 semanas: 43% com prognóstico favorável. IG de 27 semanas: 61% com prognóstico favorável. Crianças com significante risco de dificuldades no aprendizado na idade escolar

RNPT Extremos Prognóstico Prognóstico desfavorável: Hemorragia periventricular Hemorragia intraventricular Leucomalácia periventricular Retinopatia da prematuridade Enterocolite necrosante Displasia broncopulmonar Crianças com significante risco de dificuldades no aprendizado na idade escolar

RNPT Extremos Prognóstico Todo esforço deve ser feito para atrasar o nascimento prematuro. A chance de sobrevivência melhora em torno de 2% a cada dia durante o período gestacional entre 23 e 26 semanas. Crianças com significante risco de dificuldades no aprendizado na idade escolar

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP) DAVIS: 156 RN com peso (P) <1000gr. P < 500gr - 25 RN: nenhum obteve RCP  25 óbitos. 501 < P < 750gr – 62 RN: 4 RN: não obtiveram RCP  4 óbitos. 2 RN obtiveram RCP sem drogas  2 óbitos. 58 RN: 6 RN obtiveram RCP com drogas  6 óbitos. 50 RN obtiveram suporte ventilatório  6 óbitos. 751 < P < 1000gr – 69 RN: 62 RN: obtiveram RCP sem drogas  nenhum óbito. 7 RN: obtiveram RCP com drogas  4 óbitos.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP CONCLUSÃO Massagem cardíaca para RN com P < 750gr é totalmente infrutífera. O uso de drogas na RCP de RN pré-termos é fator de mau prognóstico. O autor acredita que “fazer tudo” para os RN com P < 750gr, que não respondem aos passos iniciais da RCP, deveria consistir apenas medidas de conforto e suporte aos pais, para que possam interagir com o bebê nem que seja por pouco tempo.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Vakrilova (Bulgária): 6 RN com P < 1000gr receberam RCP com adrenalina: - 5 óbitos (83%). 8 RN com 1000 < P < 1499gr receberam RCP com adrenalina: - 4 óbitos (50%) e 2 RN com hemorragia peri/intraventricular graus 3 e 4.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP CONCLUSÃO A necessidade de drogas na RCP de RN pré-termos é fator de mau prognóstico.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Sims et al.: 5 RN com IG <28 semanas e RCP com adrenalina e atropina: - 3 óbitos e 2 RN ficaram com seqüelas graves. No entanto, o uso de adrenalina ou atropina na reanimação dos RN com idade gestacional > 33 semanas pode resultar em uma criança normal.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP CONCLUSÃO Prematuridade extrema, necessidade precoce ou repetida de reanimação com adrenalina ou atropina ou ambos, ausência de uma causa evidente de colapso e assistolia são fatores associados a prognóstico ruim na sala de parto.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Finer et al.: RCP na sala de parto com P < 1000gr na Universidade da Califórnia, entre 1993 e 1996. 19 RN com RCP: - 15 sobreviveram (79%); - 13 RN com P < 750gr: 10 sobreviveram; - 6 RN com P > 750gr: 5 sobreviveram. Na idade média de 28 meses, dos 10 RN seguidos: - 70% apresentaram desenvolvimento neurocomportamental normal; - 7 RN < 750gr: 6 sobreviventes com desenvolvimento neurocomportamental normal.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP CONCLUSÃO É possível sobrevida sem seqüelas para os RN com P < 750gr que receberam RCP na sala de parto.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Finer et al.: Revisaram os dados da Rede Vermont Oxford com informações de mais de 200 unidades neonatais. A hemorragia peri/intraventricular grau 3 e 4 ocorreu em 15,3% nos RN que receberam RCP versus 4,9% nos RN que não receberam RCP na sala de parto; A leucomalácia periventricular cística ocorreu em 7,8% dos RN que receberam RCP versus 3,9% nos RN que não necessitaram de RCP (p<0,001); Entre os sobreviventes, 50% não tiveram hemorragia peri/intraventricular severa versus 81,3% dos RN que não necessitaram de RCP; Falta neste estudo o follow-up a longo prazo destes RN.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP CONCLUSÃO A hemorragia peri/intraventricular de qualquer grau ocorreu mais freqüentemente no grupo que recebeu RCP.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Jankov et al.: Universidade de Toronto 16 RN com P < 750gr receberam RCP na sala de parto entre 1990 e 1996, sendo que 4 RN receberam RCP sem drogas e 12 receberam RCP com drogas: - 9 RN sobreviveram, sendo que 8 RN não apresentaram anormalidades severas no desenvolvimento neurológico no follow-up de 2 anos.; - 7 RN foram a óbito (43,7%).

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP CONCLUSÃO É considerado favorável o prognóstico neurológico nos RN com P < 750gr que receberam RCP.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Doron et al.: Universidade do Norte da Carolina 41 RN entre 23 e 26 semanas de IG nascidos entre 1994 e 1995: - 10 RN não receberam RCP 10 óbitos; - 31 RN receberam RCP 24 óbitos. Oei et al.: Austrália - A maioria dos médicos reanima os RN com IG > 24 semanas ou P > 500gr. Munro et al.: Austrália - A reanimação ao nascer foi restrita aos RN > 23 semanas e a grande maioria dos neonatologistas segue esta diretriz.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Cummings et al.: Connecticut e Rhode Island - A maioria dos neonatologistas não reanimam RN com IG < 22 semanas e reanimam os RN com IG > 25 semanas, a despeito do desejo contrário dos pais. Leeuw et al.: 11 países europeus - Inexiste uma conduta médica estabelecida para conduzir o RN com viabilidade boderline; - A conduta médica vai depender da maturidade e experiência do profissional envolvido, dos valores morais, religiosos, culturais e da legislação vigente no país.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP A decisão crítica para não iniciar ou suspender o tratamento deve ser baseada, não exclusivamente na idade gestacional ou no peso ao nascer, mas na condição do RN ao nascer, em dados específicos de sobrevivência do hospital e das preferências dos pais. A justificativa da não intervenção para um RN com questionável viabilidade de vida que eventualmente poderia ser saudável, para reduzir a incidência de desabilidade na população, permanece como um tema de debate ético. Na dúvida da idade gestacional, a reanimação deve ser realizada, pois o retardo do procedimento pode agravar a morbimortalidade.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Quando se tem diagnosticado, no pré-natal, malformação fetal ou idade gestacional < 22-23 semanas, dê ao bebê a dignidade de uma morte tranqüila, talvez nos braços dos pais, sem a interferência da equipe de reanimação. Agora, se o diagnóstico no pré-natal não foi estabelecido, a reanimação vigorosa parece prudente até a avaliação dos resultados para uma tomada de decisão mais criteriosa. Dê ao bebê o benefício da dúvida! Não existem recomendações específicas elaboradas por comitês de bioética quanto à idade gestacional mínima ou à presença de anomalias congênitas, para não se iniciar os procedimentos de reanimação na sala de parto.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS QUE REQUERERAM RCP Os serviços neonatais devem analisar os dados de sobrevivência e se possível, de prognósticos, de acordo com o peso e idade gestacional e comparar com os dados disponíveis da literatura, para que sejam elaboradas recomendações próprias para cada serviço.

CUSTOS Rogowski: Stevenson et al.: - 501 < P < 750 gr: média de dias de hospitalização dos RN foi = 122; - 1251 < P < 1500 gr: média de dias de hospitalização dos RN foi = 43. Peso ao nascer Sobrevivência Custos no 1º ano de vida P < 750 gr 18% 273.900 U$ 750 < P < 999 gr 57% 138.800 U$ 1000 < P < 1249 gr 84% 75.100 U$ 1250 < P < 1449 gr 88% 58.000 U$

IMPORTÂNCIA DA DECISÃO CONJUNTA ENTRE EQUIPES DE SAÚDE E PAIS É muito importante uma perfeita comunicação entre os pais, obstetras, pediatras e as equipes de saúde na definição de uma reanimação para evitar conflitos. O papel dos pais deve ser visto pelos médicos mais como um dever do que um direito. A tomada de decisão sempre deve ser voltada para o interesse da criança. Segundo Keenan: “ Muitas vezes, a atitude mais amorosa é interromper o tratamento”. “ Muitas vezes a família pede que façamos tudo pelo bebê, o que eles querem dizer é que faça,os tudo que seja bom para a criança”. “ É importante abrir espaço para discussão com a família assim, eles passam a entender que estamos defendendo o paciente”.

IMPORTÂNCIA DA DECISÃO CONJUNTA ENTRE EQUIPES DE SAÚDE E PAIS Nenhum bebê deve ir a óbito no leito. Segundo as recomendações da Academia Americana de Pediatria, quando o suporte médico é interrompido ou a morte é inevitável, um tempo deve ser dado aos pais e outros membros da família para tocar o bebê e interagir com ele, se assim for o desejo da família.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA A decisão para iniciar e a decisão para interromper os esforços da reanimação para os RN que não mostram sinais de vida após o nascimento na sala de parto constitui um dos maiores dilemas para o médico assistente. Jain et al.: Rede Perinatal de Illinois RCP em 93 RN com Apgar de 0 no 1º minuto: - 62 RN responderam (66,6%); - 26 RN foram a óbito no período neonatal (42%); - 36 RN tiveram alta; - Dos seguidos, 14 RN (61,7%) tiveram evolução neurológica normal. - Dos 58 RN com Apgar de 0 no 10º minuto, apenas 1 sobreviveu e com graves seqüelas.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA CONCLUSÃO A taxa de sobrevivência dos RN com apgar 0 no 1º minuto foi de 39% e entre os disponíveis para follow-up 61% tiveram desenvolvimento normal. Para os RN que não responderam à reanimação foi colocado um limite para a reanimação de 10 minutos.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA Casalaz et al.: Universidade de Bristol Evolução no período de 8 anos e 4 meses de todos os RN > 24 semanas de IG que apresentara BCF ausentes no 1º minuto: - 45 RN com Apgar 0 no 1º minuto; - 3 foram a óbito; - 42 RN responderam e foram admitidos na UTI Neonatal, destes 16 RN foram a óbito (38%), dos 26 sobreviventes, 15 RN evoluíram normal (57,7%) e 11 RN ficaram com seqüelas (42,3%), sendo que 6 destes RN (54,5%) ficaram com seqüelas graves. - Dos 10 RN com ausência de BCF aos 5 minutos, 8 RN foram a óbito (80%) e 2 RN ficaram com seqüelas graves.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA CONCLUSÃO Foram consideradas justificáveis as tentativas de reanimação dos RN que nasceram em morte aparente, uma vez que 58% dos RN que foram reanimados com sucesso, tiveram uma evolução neurológica normal.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA Segundo Jobe o Apgar muito baixo é forte preditor de mau prognóstico das manobras de reanimação e da evolução do RN. Segundo Casey et al. o escore de Apgar está longe de ser obsoleto; pelo contrário, ele tem sido ainda muito útil.

CONCLUSÃO Recomendações para a reanimação neonatal para os RN pré-termos extremos e RN em morte aparente: RN < 23 semanas de IG: não devem ser reanimados; os cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo, monitorização gentil, manutenção da temperatura). RN entre 24-25 semanas de IG: o manuseio pose ser alterado na dependência da condição ao nascimento, resposta à reanimação inicial e a estabilização. Se ingressar na UTI Neonatal, a assistência ventilatória se restringirá ao CPAP nasal. A extensão contínua do suporte vai depender das condições e prognóstico do bebê, que devem ser discutidas de forma clara e exaustiva com a família e a decisão final deve ser obtida em conjunto.

CONCLUSÃO Recomendações para a reanimação neonatal para os RN pré-termos extremos e RN em morte aparente: RN > 26 semanas de IG: devem ser reanimados sempre. RN que não apresentam sinais de vida ao nascer (morte aparente); o RN que se apresenta com assistolia após 10 minutos, a reanimação deve ser interrompida, pois é improvável a sobrevida sem seqüelas graves.

Consulte: Autor (s): Paulo R. Margotto (DF) ASPECTOS BIOÉTICOS: REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTO / MORTE ENCEFÁLICA   Autor (s): Paulo R. Margotto(DF)                                   Reanimação Neonatal:Quando não iniciar, Quando interromper (Apresentação)   Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)                                   Reanimação Neonatal: Quando não iniciar, Quando interromper   Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)                                   LIMITES PARA REANIMAÇÃO   Autor (s): Benjamin I. Kopelman (SP)                                   CONDUTAS NAS MALFORMAÇÕES   Autor (s): Salin Moysés Jorge (SP)                                   Limite de Viabilidade   Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)