INFECÇÕES CONGÊNITAS

DEFINIÇÃO São infecções adquiridas intra-uterinamente e, podem ocorrer, no período pré-natal, perinatal (até 7 dias) ou pós-natal (7 a 28 dias). VIAS DE CONTAMINAÇÃO TRANSPLACENTÁRIA - infecção placentária sem infecção fetal - infecção fetal sem infecção placentária - infecção placentária e fetal QUANDO PLACENTA E FETO ATINGIDOS: Morte e reabsorção embrionária Abortamento ou natimorto Prematuridade ou anomalias de desenvolvimento RCIU Infecção pós-natal persistente RN normal

↑ incidência quanto maior o tempo de rotura da bolsa amniótica VIAS DE CONTAMINAÇÃO ASCENDENTE Migração de bactérias da flora vaginal e /ou digestiva Invasão do L. A. com ou sem infecção das membranas ↑ incidência quanto maior o tempo de rotura da bolsa amniótica INFECÇÃO DE ÁREAS ADJACENTES Peritônio, genitais, etc. MÉTODOS INVASIVOS PARA DIAGNÓSTICO E /OU TRATAMENTO PASSAGEM PELO CANAL DO PARTO Candidíase Gonococcia Chlamidia Streptococos

INCIDÊNCIA - 0,5 A 2,5 % dos nascimentos T.O.R.C.H. TOXOPLASMOSE OUTRAS INFECÇÕES (sífilis, aids, hepatite b, BK, varicela) RUBÉOLA CITOMEGALOVIRUS HERPES SIMPLES INCIDÊNCIA - 0,5 A 2,5 % dos nascimentos

EXAMES OBRIGATÓRIOS NO PRÉ-NATAL VDRL SOROLOGIA IgM e IgG para toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus, herpes simples, HIV, hepatite B.

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE INFECÇÃO CONGÊNITA RUBÉOLA Catarata, córnea nebulosa, retina pigmentada; pele com manchas maculosas, petéquias ou púrpura; ossos longos com estrias verticais nas metáfises; coração com estenose de artéria pulmonar ou ductus arteriosos. CITOMEGALOVIRUS Microcefalia, calcificações periventriculares, petéquias com trombocitopenia. TOXOPLASMOSE Hidrocefalia, calcificações difusas e coriorretinite. SÍFILIS Osteocondrite, periosteite, metafisite; erupção cutânea penfigóide; rinite; queilite; hepatomegalia. HERPES SIMPLES Vesículas cutâneas; ceratoconjuntivite; encefalite.

SÍFILIS CONGÊNITA I – INTRODUÇÃO Infecção fetal intra-útero, causado pelo Treponema pallidum, adquirida através da placenta ou liquido amniótico infectado, com passagem do treponema pelas membranas fetais. É CONSIDERADO PORTADOR DE SÍFILIS CONGÊNITA: Todo natimorto , RN e criança < 2 anos de mãe com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada. RN com clínica de sífilis ou sorologia positiva , de mãe com teste reaginico positivo. Criança menor 2 anos, com identificação do treponema através do campo escuro. RN com VDRL 4 vezes maior que o da mãe, ou com aumento dos títulos ou ausência de queda dos mesmos após 6 meses de vida.

SÍFILIS CONGÊNITA I – INTRODUÇÃO TAXA DE TRANSMISSÃO = 30-100%: Sífilis Primária = 70% Sífilis Secundária = 70 a 100% Sífilis Latente ou Terciária = 10 a 20% 1º e 2º trimestre = 40% de óbito 3º trimestre = 60% assintomático

SÍFILIS CONGÊNITA II- EPIDEMIOLOGIA Pode ocorrer em qualquer fase da gestação e em qualquer estágio da sífilis materna. Quanto mais recente a infecção materna não tratada, maior o risco de transmissão para a criança. Risco de transmissão vertical 70 a 100% (sífilis primária) 90% (sífilis secundária ) Fatores de risco - ausência de pré - natal , VDRL neg. no 1º trimestre, sem repetição ou ausência do mesmo, mãe solteira e / ou adolescente. Conseqüências para o RN: abortamento (5 a 32%), hidropisia fetal não imune, RCIU (23 a 30%), PMT (9 a 36%) , natimortalidade (10 a 25%) , neomortalidade (25 a 54%), RN com clínica (40%) ou assintomáticos com clínica tardia (50%).

SÍFILIS CONGÊNITA III - QUADRO CLINICO SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE (manifestações clinicas até o 2º ano de vida) Alterações cutâneo mucosas (15 a 60%) – pênfigo palmo- plantar, exantema máculo-papular, coriza (rinite muco-sanguinolenta – após 1ª semana), placas em mucosa oral, fissuras em lábios, narinas e ânus, esfoliação de unhas. Alterações viscerais – hepatomegalia (75 a 100%), hepatite, esplenomegalia, pancreatite, síndrome disabsortiva, enterocolite necrotisante e, síndromes nefritica e/ou nefrótica , pneumonia intersticial, meningite, convulsões, hidrocefalia, paralisia de pares cranianos (40 a 60%), glaucoma, uveite, anemia, púrpura , leucopenia ou leucocitose, CIVD.

SÍFILIS CONGÊNITA III - QUADRO CLINICO SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE (manifestações clinicas até o 2º ano de vida) Alterações osteoarticulares – osteocondrite, pseudo paralisia de Parrot (pela osteocondrite), sinal de Winberg (erosão bilateral do côndilo medial da tíbia), periostite, ostemielite. Outras – febre, linfonodomegalia, retardo de crescimento, formas sépticas.

SÍFILIS CONGÊNITA III - QUADRO CLINICO SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA (manifestações após 2º ano de vida) Ocorrem em 40% das crianças não tratadas e são seqüelas de doença sistêmica precoce. Alterações cutaneomucosas - ulcerações ou perfurações no palato, rágades (cicatrizes periorificiais) Alterações viscerais - hidrocefalia, lesões de nervos cranianos; mielite; meningoencefalite; miocardite; ceratite intersticial; surdez (lesão do 8º par). Alterações dentárias - (somente na dentição definitiva) – dentes de Hutchinson (incisivos centrais superiores) Alterações osteoarticulares – periostite persistente ou recorrente, dactilite, nariz em sela, encurtamento da maxila, tíbia em lâmina de sabre, bossa frontal e fronte olímpica.

SÍFILIS CONGÊNITA IV - DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO – Identificação de infecção materna. CLÍNICO – Sugestivo; cerca de 70% dos RN são assintomáticos. LABORATORIAL - Radiografia de ossos longos (osteocondrite/periostite/ osteomielite). Exame do LCR (> 25 cel/mm – RN ou > 5 cel/mm - após período neonatal e /ou PTN > 100mg/dl - RN ou > 40 mg/dl - após período neonatal e / ou VDRL+. Liquor normal não afasta neurosifilis . Exames Hematológicos e de função hepática. Testes sorológicos (mãe/criança). *VDRL e RPR - Testes não-treponêmicos, que detectam anticorpos contra antígenos lipídicos liberados pelos tecidos agredidos. VDRL - Veneral disease research laboratory RPR - Reagina plasmática rápida

SÍFILIS CONGÊNITA IV - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Testes Treponêmicos - FTA – ABS, MHA – TP, Elisa IgG e IgM, FTA – ABS 19S, WESTERN BLOT; detectam anticorpos específicos para o treponema FTA-ABS – Fluorescent treponemal antibory absorcion text MHA-TP – Microaglutinação para T. palidum

SÍFILIS CONGÊNITA TESTE TESTE NÃO-TREPONÊMICO TREPONÊMICO (VDRL, RPR) (FTA – ABS, MHA – TP) Mãe Criança Mãe Criança - - - - Sífilis ausente, incubação ou primária + + - - Falso positivo + +/ - + + Sífilis materna com provável infecção na cça. , tratamento materno + + + + Sífilis materna recente ou prévia, infecção provável na criança - - + + Sífilis tratada, sífilis tardia EM RN E LACTENTES, TÍTULOS > MÃE INDICAM DOENÇA CONGÊNITA. COLHER SANGUE PERIFÉRICO DO RN PARA EXAMES.

SÍFILIS CONGÊNITA V – PREVENÇÃO VI – TRATAMENTO DA GESTANTE Medidas que eliminem ou reduzam o risco de infecção fetal Sorologia da gestante - 1º consulta, 3º trimestre e no momento do parto ou aborto Alta do RN após resultado de VDRL materno Testar HIV (coinfecção freqüente) VI – TRATAMENTO DA GESTANTE Sífilis primária - penicilina G benzatina, IM , dose única 2,4 milhões UI Sífilis secundária e latente precoce - total 4,8 milhões UI Sífilis latente tardia, terciária e duração ignorada – total 7,2 milhões UI Tratamento inadequado da gestante: Eritromicia ou outro regime não – penicilinico Inadequado quanto ao estágio da sífilis Concluído a menos de um mês antes do parto Não documentado Parceiro sexual não tratado Regime penicilínico adequado, porém sem registros de ↓ dos títulos

SÍFILIS CONGÊNITA VII - TRATAMENTO DA CRIANÇA RN de mãe não-tratada ou inadequadamente tratada, independente do VDRL do RN ou mãe tratada corretamente, porém VDRL + ou RN sintomático. Penicilina Cristalina: 100.000 UI /kg/dia, EV, 12/12h (< 7 dias) ou 8/8h (> 7 dias) 10 dias ou Penicilina Procaína: 50.000 UI/kg/dia, IM, 1x ao dia, 10 dias. Com alterações LCR / não realizado Penicilina Cristalina: 150.000 UI/kg/dia, EV, 12/12h ou 8/8h, 14 dias. Reiniciar caso haja interrupção por mais de 1 dia. Acima de 4 semanas: P. Cristalina: 200 a 300.000 UI/kg/dia, 10 a 14 dias. Tratamento materno ausente ou inadequado e RN assintomático, com exames negativos ou quando não há garantia do acompanhamento. Penicilina benzatina - 50.000 UI/kg, IM, dose única.

SÍFILIS CONGÊNITA VII - TRATAMENTO DA CRIANÇA SEGUIMENTO Consulta mensal VDRL - 1, 3, 6, 12, e 18 meses LCR - semestral até normalizar Exame audiológico e oftalmológico – semestral 24 meses

TOXOPLASMOSE I – INTRODUÇÃO Zoonose de distribuição mundial - Toxoplasma gondii. Prevalência elevada - 60 a 75% das mulheres tem sorologia positiva, e a doença é subclínica. Gato é o hospedeiro definitivo  Oocisto nas fezes  fecal – oral  infecção.

TOXOPLASMOSE INFECÇÃO FETAL X IDADE GESTACIONAL 1º trimestre - 10 a 25 % de infecção fetal (+ graves) 2º trimestre - 30 a 54 % de infecção fetal 3º trimestre 60 a 75 % de infecção fetal CONSEQÜÊNCIAS Abortamento Natimorto RN normal Toxoplasmose congênita

TOXOPLASMOSE ↓ risco de manifestação em 50 % Com tratamento da gestante ↓ risco de manifestação em 50 % ↓ risco de sequela em 20 % 80% dos RN – Assintomáticos 10% dos RN – sequelas graves

TOXOPLASMOSE II – QUADRO CLINICO É bastante variável Cercas de 2/3 das crianças são assintomáticas ao nascimento Forma sintomática pode ser leve, moderada ou grave e pode acometer múltiplos órgãos ou manifestar-se isoladamente.

TOXOPLASMOSE FORMAS CLÍNICAS (Segundo Remington e Desmonts - 1983): INFECÇÃO SUBCLÍNICA - é a forma mais freqüente (90% das crianças infectadas); nascem normais, porém 80 a 90% irão desenvolver doença ocular ou neurológica até a idade adulta. DOENÇA NEONATAL - é observada nos primeiros dias de vida e geralmente é grave, com sinais e sintomas: prematuridade/pequenos para idade gestacional/hipo ou hipertermia/hepato-esplenomegalia/anemia/icterícia/trombocitopenia/petéquias/ equimoses/alterações do SNC - calcificações intracranianas (difusas pelo cérebro) meningoencefalite, alterações liquóricas, lesões medulares e cerebelares/alterações pulmonares, etc.

TOXOPLASMOSE FORMAS CLÍNICAS (Segundo Remington e Desmonts - 1983): DOENÇA QUE OCORRE NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA - pode ser grave, mais comum nos prematuros, com sinais neurológicos e oculares mais freqüentemente. DOENÇA CLÁSSICA (SEQÜELAS) - A tríade coriorretinite/hidrocefalia/ calcificações cerebrais, não está presente, necessariamente, em todos os casos. OUTROS ACHADOS: microftalmia, estrabismo, nistagmo, catarata, miocardite, surdez, síndrome nefrótica .

PERFIS SOROLÓGICOS DE TOXOPLASMOSE NA GESTANTE III – DIAGNÓSTICO Baseado em dados epidemiológicos, semiológicos e laboratoriais. PERFIS SOROLÓGICOS DE TOXOPLASMOSE NA GESTANTE IgM e IgG(-) ausência de infecção * IgM(+) e IgG(-) infecção aguda * IgM e IgG(+) infecção aguda ou subaguda * IgM(-) e IgG(+) infecção pregressa ** * Risco de infecção congênita ** Perfil mais freqüente , sem risco de infecção congênita.

TOXOPLASMOSE Isolamento do T. gondii - placenta, liquido amniótico, líquor Teste imunológicos Alta especificidade e sensibilidade Imunofluorescência indireta (Elisa) para toxoplasmose IgG + anticorpos transplacentários maternos (meia-vida de 30 dias) IgM + infecção atual Outros: PCR (sangue, líquor, urina) Hemograma - anemia, leucocitose ou leucopenia com eosinofilia moderada Radiologia do crânio Ultrassonografia - transfontanela e abdominal TC do crânio Fundoscopia Punção lombar - hiperproteinorraquia (maior ou igual 1 g/dl)

TOXOPLASMOSE IV – TRATAMENTO Deve ser iniciado precocemente para todas as crianças infectadas, sintomáticas ou assintomáticas, prolongando-se até 1 ano de idade. Esquema proposto por McAuley et al, para tratamento de recém-nascidos com toxoplasmose congênita sintomática. Pirimetamina: 2mg/kg/dia por 2 dias, após 1mg/kg/dia diariamente por 2 ou 6 meses (crianças com acometimento severo) e após 1mg/kg/dia 3 vezes/semana até completar 1 ano. Sulfadiazina: 100mg/kg/dia até completar 1 ano. Ácido folínico: 5mg 3 vezes/semana; 10mg/3 vezes/semana nas crianças com idade > 1 mês ou peso  4,5kg. Na presença de neutropenia (750 a 900/mm3), a dose deve ser aumentada para 10mg diariamente. Se neutrófilos < 500/mm3, suspensão da primetamina e elevação da dose de ácido folínico para 10 a 20 mg/dia. Prednisona: 1mg/kg/dia, 2 doses ao dia, quando há hiperproteinorraquia ( 1g/dl) e coriorretinite ativa, até a resolução do processo inflamatório.

TOXOPLASMOSE V - PROGNÓSTICO CRIANÇAS NÃO TRATADAS - 92% desenvolvem seqüelas (coriorretinite 85% dos casos) CRIANÇAS TRATADAS - redução significativa das deficiências: auditivas, oculares, mentais, e outras, conforme cada caso, tipos de tratamentos, etc. VI – PREVENÇÃO Cuidados com manipulação de alimentos (carne, frutas, vegetais) Ingestão de carne bem cozida Evitar contato com fezes de gatos Gestantes tratadas -  60% de crianças infectadas

RUBÉOLA CONGÊNITA I – INTRODUÇÃO Doença causada por vírus da família DA Togaviridae, cujo hospedeiro natural é o homem. SÍNDROME RUBÉOLA CONGÊNITA - reconhecida a partir de 1815. Seus efeitos teratogênicos sobre o concepto foram reconhecidos - Austrália 1941. II - EPIDEMIOLOGIA Rubéola adquirida Maior incidência a partir de 2 a 3 anos/adolescência/adulto Primavera/verão Incubação de 14 a 21 dias Poucos pródromos, início insidioso, com exantema máculo – papular róseo, duração de 2 a 3 dias Evolução benigna Pode ser subclínica

RUBÉOLA CONGÊNITA III – PATOGENIA Fator determinante de importância para o acometimento fetal é a IDADE GESTACIONAL INFECÇÃO MATERNA INFECÇÃO PLACENTARIA VIREMIA MATERNA NECROSE DAS VILOSIDADES CORIONICAS LESÃO DO ENDOTÉLIO VASCULAR FORMAÇÃO DE EMBOLOS  DO FLUXO SANGUINEO PARA O CONCEPTO CONTAMINAÇÃO FETAL QUALQUER ÓRGÃO FETAL VIRULÊNCIA POR VÁRIOS MESES HIPOPLASIA TECIDUAL EFEITOS TERATOGÊNICOS

Natimorto Sem relato de má formações RUBÉOLA CONGÊNITA III – PATOGENIA INFECÇÃO FETAL Até 11ª semana Altamente lesiva (90%) Entre 12ª a e 14ª semana (67%) Entre a 15ª e 20ª semana (25%) Acima de 20 semanas Reabsorção do embrião Abortamento Má formações – 80 a 90% Má formações – 15 a 20% Morte fetal Má formações < 10% Natimorto Sem relato de má formações INFECÇÃO PLACENTÁRIA

RUBÉOLA CONGÊNITA IV – QUADRO CLINICO Mais acentuado quanto mais precoce for a infecção materna e do feto. TRÍADE CLÁSSICA Anomalias oculares Deficiência auditiva Cardiopatia congênita ANOMALIAS OCULARES Retinopatia em “sal e pimenta” – mais freqüente; catarata (57%); estrabismo (40%); glaucoma; coriorretinite; microftalmia; leucoma transitório da córnea; hipoplasia e atrofia da íris. DEFICIENCIA AUDITIVA Ocorre em 76 % dos casos; apresenta graus variáveis de hipoacusia e pode ser de causa neurossensorial ou de condução (fixação dos ossículos). A hipoacusia pode ser a única manifestação clinica da doença, observada no decorrer dos meses (DNPM).

RUBÉOLA CONGÊNITA IV – QUADRO CLINICO CARDIOPATIA CONGÊNITA Incidência varia entre 45 a 50%; persistência do canal arterial (PCA) – mais freqüente; comunicação interatrial (CIA); comunicação interventricular (CIV); estenose de artéria pulmonar; outras menos freqüentes – coartação da aorta , hipoplasia de artéria pulmonar. OUTRAS SISTEMA NERVOSO CENTRAL Ocorre em 80% dos casos – graus variáveis de comprometimento – letargia ou irritabilidade, abaulamento de fontanela anterior, dificuldades motoras. Mais tardiamente – panenefalite progressiva, microcefalia e retardo mental. APARELHO URINÁRIO Malformações do sistema pielocalicial, rim policístico, estenose da artéria renal, duplicação de ureter, agenesia renal e hidronefrose.

RUBÉOLA CONGÊNITA IV – QUADRO CLINICO OUTRAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS Estrias longitudinais hipo e hipertransparentes nos ossos longos. SISTEMA IMUNOLÓGICO Quando infecção ocorre no 1º trimestre – discrasias imunológicas (hipogamaglobulinemia, restrição do crescimento do timo). PODE –SE OBSERVAR AINDA Fácies alargada, hipoplasia de asas do nariz, fenda palatina, micrognatia, atresia de esôfago, hepato e esplenomegalia, icterícia.

RUBÉOLA CONGÊNITA V – DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO A – RUBÉOLA CONGENITA NÃO CONFIRMADA Presença de defeitos congênitos sugestivos Quadro laboratorial negativo B- SUSPEITA DE RUBÉOLA CONGENITA Reabsorção embrionária Abortamentos espontâneos Natimortalidade Presença de IG durante o período gestacional Criança > 4 anos com malformações múltiplas e sorologia (+), sem exposição pós-natal .

RUBÉOLA CONGÊNITA V – DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO C- RUBÉOLA CONGENITA CONFIRMADA Presença de defeitos congênitos sugestivos Confirmação laboratorial Isolamento do vírus Clinicamente, pode-se agrupar os recém-nascidos em: Manifestações transitórias no RN Manifestações permanentes, presentes ao nascimento ou mais tardiamente, no primeiro ano de vida. Manifestações tardias, com alterações do desenvolvimento.

RUBÉOLA CONGÊNITA V – DIAGNÓSTICO QUADRO LABORATORIAL Cultura de vírus em material de oro ou nasofaringe, saliva, sangue fetal, liquido amniótico, LCR Determinação de anticorpos específicos – IgG e IgM (IgM especifica encontra-se alta, persiste aumentando até o 6º mês, ocorrendo queda entre 8º e 12º meses pós natal)

A SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA É DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA. VI - TRATAMENTO Não há tratamento especifico Rastrear e tratar as seqüelas VII – PREVENÇÃO A doença naturalmente adquirida confere alta imunidade. Vacinação Tríplice Viral Protege contra a viremia Esquema atual – todas as crianças, aos 12 meses e dose de reforço aos 5 anos Todos aqueles que não foram vacinados na infância, principalmente as mulheres em idade fértil A SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA É DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA.

CITOMEGALOVÍRUS I - INTRODUÇÃO ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA I - INTRODUÇÃO Doença causada pelo Citomegalovirus (CMV), um DNA vírus com características físico – químicas semelhantes aos outros vírus da família Herpesviridae. Difere do vírus do Herpes Simples e da Varicela – Zoster por faltar a enzima timidina – cianse, que o torna resistente a certos antivirais que dela dependem para agir.

CITOMEGALOVÍRUS II – EPIDEMIOLOGIA ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA II – EPIDEMIOLOGIA É um microorganismo oportunista por excelência, caracterizando-se por uma condição de latência, recorrência e cronicidade. O paciente, uma vez contaminado, o alberga indefinidamente, no interior de vários órgãos, podendo ser reativado em decorrência de depressão da imunidade celular, na gravidez, nas doenças como AIDS, ou durante uso de drogas imunossupressoras. O homem é seu único reservatório; a transmissão ocorre por contato direto ou imediato, de pessoa/pessoa. As fontes humanas de disseminação do vírus incluem secreções respiratórias, saliva, sangue e derivados, urina, secreção de colo uterino, esperma, leite materno e órgãos para transplantes (doadores contaminados).

CITOMEGALOVÍRUS II – EPIDEMIOLOGIA ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA II – EPIDEMIOLOGIA A transmissão pode se dar por via transplacentária, da mãe para o feto (infecção congênita), por contato do RN com secreções infectadas no canal de parto ou pelo leite materno (infecção perinatal). A infecção por CMV é muito freqüente, porém a doença clínica é rara em crianças e adultos imunocompetentes. Prevalência chega a 90% dos adultos, nos países em desenvolvimento. Pode permanecer latente no hospedeiro por anos.

CITOMEGALOVÍRUS INFECÇÃO POR CMV ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA INFECÇÃO POR CMV Quando se faz isolamento do vírus em qualquer sitio, ou há evidência sorológica de infecção. INFECÇÃO PRIMÁRIA OU PRIMOINFECÇÃO Quando o vírus infecta um indivíduo soronegativo. INFECÇÃO SECUNDÁRIA Reativação do vírus ou reinfecção (em soropositivos) INFECÇÃO CONGÊNITA Isolamento do vírus em RN de até 3 semanas de vida (urina ou outra amostra clinica)

CITOMEGALOVÍRUS INFECÇÃO MATERNA ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA INFECÇÃO MATERNA Na maioria dos casos , são assintomáticas durante a primo – infecção - IgM anti CMV podem persistir por 10 a12 semanas (atenção para reações cruzadas com AC para outros herpesvírus). SOROCONVERSÃO NA GESTANTE, OU SEJA, DETECÇÃO DE ANTICORPOS IgG ESPECÍFICOS ANTI – CMV, DE NEGATIVO PARA POSITIVO = MAIS CONFIÁVEL PARA COMPROVAR INFECÇÃO PRIMÁRIA. QUANDO SINTOMÁTICA Semelhante à mononucleose – febre (vários dias, até semanas), fadiga, mialgia, náuseas, diarréia, linfonodomegalia cervical.

CITOMEGALOVÍRUS ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA III – INFECÇÃO CONGENITA POR CMV Pode resultar tanto da primo – infecção (TV de 40% a 50%) , como da recorrência (TV de 0,5 a 2%), porém as manifestações clinicas do RN são mais freqüentemente relacionadas à infecção primária materna. Aproximadamente 10% das crianças infectadas intra – útero terão sinais e sintomas ao nascer. CMV E O FETO Mãe infectada Viremia materna Placenta Abortamento Lesões Graves (Seqüelas) Quadro clínico variável 1º Trimestre 2º e 3º Trimestres

CITOMEGALOVÍRUS CMV E O RECÉM – NASCIDO ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA CMV E O RECÉM – NASCIDO Prevalência mundial varia de 0,2 a 2,5 % dos nascidos vivos – média de 1% Há três formas de aquisição: CONGÊNITA - Transplacentária PERINATAL - exposição da criança à secreções do trato genital materno (30 a 50 % de transmissão) ou ao leite materno (30 a 70%) - INGESTÃO DE MATERIAL CONTAMINADO  REPLICAÇÃO VIRAL NA SUPERFICIE DAS MUCOSAS BUCAL/FARINGEA/ESOFAGICA/GLÂNDULAS SALIVARES (> TROPISMO ) IATROGÊNICA - pós-transfusional Em todas as formas de aquisição , a criança excretará o vírus cronicamente pela urina (até 6anos), ou pela saliva (2 a 4 anos) mesmo assintomáticas.

CITOMEGALOVÍRUS IV- QUADRO CLINICO ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA IV- QUADRO CLINICO FORMA ASSINTOMATICA OU INFECÇÃO SILENCIOSA - Ocorre em 90 % dos casos, porém , 10 a 15% poderão manifestar – se tardiamente ( perda auditiva neurossensorial, microcefalia, defeitos motores, retardo mental etc.). FORMA SINTOMÁTICA - Ocorre em 10% daqueles infectados, apresentando – se logo após o nascimento. ALTERAÇÕES – Anemia, púrpura, petéquias, icterícia, hepato – esplenomegalia, microcefalia, hidrocefalia, calcificações intracranianas, retinocoroidite, estrabismo, defeitos motores, surdez, convulsões neonatais. FORMAS GRAVES – Generalizada; taxa de mortalidade de até 30% dos casos.

CITOMEGALOVÍRUS ALTERAÇÕES MAIS FREQUENTES ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA ALTERAÇÕES MAIS FREQUENTES HEPATOMEGALIA – Mais comum, pode durar de 2 meses até 2 anos; provas de função hepática anormais. ESPLENOMEGALIA – Pode ser a única alteração ao nascer ; persiste mais tempo que a hepatomegalia. HIPERBILIRRUBINEMIA – Ocorre em 75% dos casos; é precoce (primeiras 48hs de vida ), com elevação de bilirrubina direta. PETÉQUIAS, PÚRPURAS, TROMBOCITOPENIA – O CMV afeta os megacariócitos da medula óssea  depressão plaquetária algumas horas após nascimento. Desaparece até dias após. MICROCEFALIA – Ocorre em 14 a 17% dos casos ; pode estar associado com calcificações intracranianas (periventriculares, bilaterais e simétricas ) obstrução do IV ventrículo  hidrocefalia.

CITOMEGALOVÍRUS ALTERAÇÕES MAIS FREQUENTES ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA ALTERAÇÕES MAIS FREQUENTES MENINGOENCEFALITE – Processo inflamatório celular das meninges, com necrose parenquimatosa (região peri – ventricular) – liquor - linforreticulomonocitose, proteinorraquia , paralisia cerebral. RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO INTRA – UTERINO (RCIU) – Ocorre em 50% dos RN com infecção congênita. PNEUMONIA - Ocorre em menos de 1% dos casos; pode ser difusa ou local, causando atelectasias ou bronquiolite. DEFEITOS OCULARES – Lesão mais freqüente é a coriorretinite (14% dos casos); estrabismo, microftalmia, atrofia óptica, catarata, necrose de retina, etc. SURDEZ – Neurossensorial  seqüela mais comum, nos sintomáticos e assintomáticos (tardiamente),  atraso do desenvolvimento da linguagem e da comunicação. DEFEITOS DENTÁRIOS, CARDIOVASCULARES, MÚSCULO- ESQUELÉTICO E OUTROS.

CITOMEGALOVÍRUS V – DIAGNÓSTICO Clínico Laboratorial ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA V – DIAGNÓSTICO Clínico É difícil, visto que outras infecções congênitas podem manifestar-se de forma semelhante. Deve-se proceder à rigoroso exame físico e neurológico. Laboratorial ISOLAMENTO DO VÍRUS – Sangue, urina e saliva (altamente especifico e sensível). Sua presença identificada nas duas a três primeiras semanas de vida confirma a infecção congênita DETECÇÃO DE IgM e IgG (imunofluorescencia indireta, Elisa, radioimunoensaio ) – muito usadas, porém tem papel limitado (30 a 80 % das crianças sabidamente infectadas intra- útero apresentam IgM ao nascimento) . EXAMES OFTALMOLÓGICOS, FUNDOSCOPIA. EXAMES AUDIOLÓGICOS. OUTROS - Hemograma completo, plaquetas, transaminase hepática, liquor ,TC de crânio etc.

CITOMEGALOVÍRUS VI – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL VII - TRATAMENTO ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA VI – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Rubéola congênita, Toxoplasmose, Sífilis, Herpes. VII - TRATAMENTO Duas drogas têm sido indicadas: GANCICLOVIR (nucleotídeo Acíclico purínico) - Infecção sintomática, com envolvimento SNC. Boa tolerância Dose 8 a 12mg /kg/dia , 12 / 12 hs, EV, infusão lenta e cautelosa, por 6 semanas. Reduz a excreção viral durante o uso Melhora auditiva ou estabilização do quadro – 16% daqueles tratados. Desenvolvimento neurológico normal aos 2 anos de idade – 24 % . Efeitos adversos – trombocitopenia, neutropenia, alterações de enzimas hepáticas , toxicidade renal e gonadal. FOSCARNET – 60mg/kg, a cada 8 hs , EV, 2 a 3 semanas, seguido de 90mg diários manutenção.

CITOMEGALOVÍRUS VIII – PROGNÓSTICO ou DOENÇA de INCLUSÃO CITOMEGÁLICA COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO AO NASCER – Retardo NPM, perda auditiva neurossensorial, freqüente. SINTOMÁTICO, PORÉM SEM COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO – Microcefalia (2 a 7% dos casos), falhas de crescimento, surdez, etc. ASSINTOMÁTICO AO NASCIMENTO - Aparentemente normais  seguimento rigoroso por período prolongado (alterações tardias em 10 a 15% dos casos) A INFECÇÃO PELO CMV PERSISTE COMO DOENÇA CRÔNICA, ATIVA, POR VÁRIOS ANOS, PODENDO AGIR NO OUVIDO INTERNO OU SNC, ACARRETANDO EFEITOS DEVASTADORES E IRREVERSIVEIS NO DECORRER DOS ANOS.

HERPES SIMPLES I – INTRODUÇÃO Doença causada pelo HSV do tipo 2. FORMAS DE CONTAMINAÇÃO: INTRA – ÚTERO , Transplacentária (necrose e inclusões no trofoblasto) Via ascendente (corioamnionite) CANAL DO PARTO (secreções genitais maternas) – 85 a 90 % dos casos. PÓS - NATAL - É rara, e está relacionada à contaminações pelo HSV tipo 1 (lesões orolabiais). ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS AUMENTA O RISCO DE INFECÇÃO PELO HSV 2

HERPES SIMPLES II – QUADRO CLÍNICO Tríade sintomática (intra – útero) - vesículas ou cicatrizes na pele, comprometimento ocular, atrofia cerebral ( micro ou hidranencefalia) - ocorre em 3% dos casos. Há três formas de infecção neonatal: FORMA LOCALIZADA - 51 % dos casos; não há envolvimento visceral. Pode acometer: SNC (encefalite, convulsões, letargia, irritabilidade, tremores, instabilidade térmica e fontanela abaulada) devido à transmissão intraneuronal do vírus - mortalidade 50%. PELE E CAVIDADE ORAL – Vesículas de tamanhos variados, que ulceram – se rapidamente; podem recorrer por até 6 meses de idade. Ocorrem em 90 % dos casos. OLHOS – conjuntivite, queratoconjuntivite e coriorretinite.

HERPES SIMPLES II – QUADRO CLÍNICO III - DIAGNÓSTICO CLÍNICO FORMA SISTÊMICA – 41% dos casos; principais órgãos acometidos: fígado, supra – renal, SNC, pulmões, TGI, baço, rins, pâncreas, coração, etc; causando encefalite, icterícia, coagulopatias, desconforto respiratório, até choque. Mortalidade de 80 %. SEQUELAS NEUROLÓGICAS SÃO FREQUENTES – Atraso psicomotor, microcefalia ou hidrocefalia, catarata, cegueira. FORMA ASSINTOMÁTICA – 1% dos casos. III - DIAGNÓSTICO CLÍNICO História materna – somente 30% dos casos tem história de infecção genital sintomática pelo HSV 2 . Quadro clínico

HERPES SIMPLES IV - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Isolamento do vírus de lesões cutâneas, urina; LCR – Padrão ouro. Detecção indireta do vírus - esfregaços de células (inclusões intracelulares e células gigantes multinucleadas) - menos sensível Sorologia - anticorpos IgM específicos no sangue do RN – apóiam fortemente o diagnóstico. OUTROS LCR – Pleocitose mononuclear e hiperproteinorraquia TC CRANIO – avaliar lesões agudas ou crônicas (seqüelas) HC – Anemia Provas de função hepática, etc.

HERPES SIMPLES V- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecções bacterianas Toxoplasmose, sífilis e rubéola congênitas, citomegalovirus. Hemorragia intraventricular. VI – TRATAMENTO Profilático – Parto cesariana em gestante com lesões genitais Medicamentoso: Aciclovir (Inibidor seletivo da replicação do HSV) - 10mg /kg, a cada 8 horas, 10 a 12 dias, EV, toxicidade baixa. Inespecifico para outros problemas Monitorizar função hepática e medula óssea.

HERPES SIMPLES VII – PROGNÓSTICO Mortalidade alta 80 % na forma sistêmica 50% na forma neurológica Seqüelas – 40 a 50% dos casos. VIII – PREVENÇÃO Da infecção materna - sexo seguro ( uso de preservativo)

H.I.V. INTRODUÇÃO Época de transmissão vertical Intra-útero – 25 a 40% (progressão rápida da doença na criança) Intra-parto – 60 a 75% Pós-parto (aleitamento) - ↑ + 15%

H.I.V. CONDUTA NA GESTANTE Anti-HIV na 1ª consulta do pré- natal Se positivo, confirmar e encaminhar para acompanhamento Triagem para Lues, Toxo., Hepatite B e C, CMV TARV combinada para gestante Hospital de referência Programar a cesárea eletiva Garantir o AZT intra-parto

TARV com AZT no pré natal ↓ transmissão vertical para < 1% H.I.V. TARV com AZT no pré natal ↓ transmissão vertical para < 1%

H.I.V. CONDUTA NO RN Clampeamento rápido do cordão umbilical Aspiração cuidadosa Banho imediato Contra indicação do aleitamento materno AZT xarope (iniciar nas 1ªs. 8 horas de vida)

H.I.V. Conduta no RN Manter AZT até 6 semanas Após 6 semanas iniciar profilaxia para Pneumocistis carinii Imunização, avaliação clínica (DPM/DPE/ co-morbidades – DSTs) Fluxograma do MS

H.I.V. RN de mãe HIV(+) 2 a 24 meses 1ª carga viral – 1 mês + -b Repetir carga viral 2ª carga viral – após 4º mês Criança provavelmente não infectada Criança infectada Tratamento e/ou acompanhamento especializado Acompanhamento puericultura Sorologia (anti-HIV) após 15 meses

PARVOVIRUS B19 Comprometimento fetal Aborto Anemia, hidropsia fetal Replicação viral nas células progenitoras dos eritrócitos → destruição celular → anemia → falência cardíaca → hidropsia fetal Tratamento RN Transfusão saguínea intra uterina por cordocentese ou peritoneal