A MUDANÇA DE PARADIGMA NA SAÚDE UNIVERSIDADE POSITIVO CURSO DE MEDICINA – GERIATRIA 13 de março de 2009

Um novo paradigma em saúde Assistiremos a um verdadeiro boom de idosos até 2025 (74anos – 36 anos) O Brasil terá a 6ª população de idosos do planeta Serão mais de 32 milhões de pessoas > 60 anos Transição demográfica em 1970

doenças crônicas não-transmissíveis A MUDANÇA DE PARADIGMA NA SAÚDE Paralelamente às transformações demográficas, temos as mudanças no perfil de morbidade e mortalidade da população, que, ao envelhecer, faz aumentar a prevalência das doenças crônicas não-transmissíveis e o peso dessas doenças nas causas de morte.

A Saúde Pública e o Novo Paradigma O desafio maior no século XXI, no Brasil, será cuidar dessa população A maioria com baixo nível socioeconômico e educacional e uma alta prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e incapacitantes Exemplos: Senhora de 82 anos – Sta.Casa e H.Cajuru Maria O.Silva (balneário) – ambulatório – reside com as filhas

Sra. S.W. 82 anos - farmacêutica Hipertensão arterial de 20 anos Cardiopatia hipertensiva Diabetes tipo II Hipercolesterolemia Hipotireoidismo Nefropatia hipertensiva no último ano. Ateroma na artéria renal → angioplastia

B.D. 78 anos Reserva Fisiológica Limitada Diabetes Hipotireoidismo Osteoartrose Coronariopatia Hipertensão Arterial Hipercolesterolemia Depressão Maior + distúrbio cognitivo Agitação psicomotora (delirium) Hiponatria por infecção urinária, diarreia e vômito, descompensação do diabetes.

Como era o paradigma de Saúde Pública ? A população de risco era infantil As doenças eram majoritariamente infecciosas

Diagnóstico era simples e barato Algumas dessas doenças - vacina Outras – tratamento eficazes Quando nada surtia efeito - morte

Seja pela prevenção, pela cura ou pela morte precoce Os problemas de saúde eram resolvidos de forma definitiva em tempo relativamente curto

A Saúde Pública e o Novo Paradigma

E o novo paradigma ? A população de risco é senescente As doenças são crônicas e evolutivas Métodos diagnósticos sofisticados e caros METODOS DIAGNÓSTICOS SOFISTICADOS E CAROS – A MAIORIA DESSAS DOENÇAS NÃO TEM PREVENÇÃO EFICAZ – OS TRATAMENTO NÃO SÃO CURATIVOS E A LONGO PRAZO, ELAS PODEM GERAR INCAPACIDADES, DEPENDENCIA NA VIDA DIÁRIA E PERDA DA AUTONOMIA.

Idoso no século XXI no Brasil A principal fonte de suporte para essa população ainda é a família Familia estruturada: Olga Becker Familia sem estrutura: Sofia - Vanda Familia em domicilio multigeracionais O auxílio que o estado oferece é limitado

Limitações financeiras dos idosos e família Para aderir aos múltiplos tratamentos necessários Diabetes AVC ICC Osteoporose e suas complicações. Exemplo de Ponta Grossa: protese bilateral de joelhos + endoprotese de iliaca externa Exemplo de paciente da FAVI que só foi investigada após plano de Saúde Privado. Estenose de canal vertebral Exemplo do Desembargador que aos 88 anos: endoprotese aorta e angioplastia coronariana

A disponibilidade de suporte familiar para o idoso dependente Deverá cair marcadamente, frente a ↓ do tamanho da família ↑ do número de pessoas atingindo idades avançadas ↑ incorporação da mulher – principal cuidadora – à força de trabalho fora do domicílio Senhora com D.Alzheimer cuidada pelo esposo de 88 anos Reunião de sábado com a familia (um filho + dois netos)

O Sistema de Saúde Privado ou do Estado Terá de fazer frente a uma crescente demanda por diagnóstico e terapêutica Das doenças crônicas Principalmente cardiovasculares e as neurodegenerativas Aterosclerose - coronariopatia – nefropatia – aneurisma - vasculopatias periféricas Demências – D.Parkinson E uma demanda ainda maior por serviços de Reabilitação física e mental

A maioria das DCNT A longo prazo pode gerar: Incapacidades Dependências na vida diária (AVD) Perda de autonomia

Uma realidade de saúde que exige Adesão e tratamento prolongados Que se não forem devidamente otimizadas, podem resultar em HOSPITALIZAÇÃO e INSTITUCIONALIZAÇÃO

Senhora de 82 anos – Sta.Casa e Cajuru Família multigeracional 1 filho + 2 netos + irmão de 98 anos + 6 sobrinhos Separação do filho + casamento da neta + morte do irmão Perdas → mudanças de comportamento não percebida pela família Desinibição + agressividade com funcionários (30) + gastos Descompensação clínica (fecaloma + infecção urinária) Agitação Psicomotora (delirium) Demência

Será Preciso Estabelecer indicadores de saúde Capazes de identificar idosos de alto risco de perda funcional FA Osteoporose Diabetes – hipertensão – oncológico Encefalopatia Orientar ações concentradas de Promoção de Saúde Ensinar – motivar – multiplar informação Manutenção da Capacidade Funcional Exercicios físicos e mentais Atividade cultural

Será Preciso Estabelecer indicadores de saúde Ações que tenham um significado prático para Os profissionais atuando no nível primário de atenção à saúde e Saber diagnosticar a doença em estagio ainda reversível com rastreamento simples e conhecendo as doenças prevalentes na nossa região Uma relação custo-benefício aceitável para os Administradores dos parcos recursos destinados à saúde

Será Preciso Realizar medidas de intervenção visando Identificar causas tratáveis de Déficit cognitivo e Perda de independência no dia-a-dia Reestruturação programática sintonizada com a saúde e o bem-estar da crescente população de idosos. O objetivo principal deve ser a Preservação da capacidade funcional do idoso Mantendo-o na comunidade pelo maior tempo possível e gozando da maior independência possível.

CAPACIDADE FUNCIONAL Um novo conceito de saúde Particularmente relevante dentro do novo paradigma de saúde trazido pelo ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO

O bem-estar na velhice ou saúde em um sentido amplo Seria o resultado do equilíbrio entre As várias dimensões da capacidade funcional do idoso sem necessariamente significar ausência de problemas.

Embora a grande maioria dos idosos seja portadora de pelo menos uma doença crônica, nem todos ficam limitados por esse motivo, e muitos levam vida perfeitamente normal, com as suas enfermidade controladas e sentem-se bem. 2 março 3 março 4 março 26 fevereiro Helena Jezerino Nole Borges Dyrce Avany Helenice Silvia Graichen Alma Zofia Maria Apareci-Iaiá Alice Matavelli Marlene Taverna Irmã Graneto Aura Lima Dionilda Matavelli Jorgelina Ivani Manika FAVI/ UP PRIMEIRO CICLO

Um idoso com uma ou mais doenças crônicas pode ser considerado saudável, se comparado com um idoso com as mesmas doenças, porém sem controle das mesmas, com seqüelas decorrentes e incapacidades associadas. O conceito clássico de saúde da OMS mostra-se inadequado para descrever o universo de saúde dos idosos, já que a ausência de enfermidades é privilégio de poucos, e o completo bem-estar pode ser atingido por muitos, independentemente da presença ou não de doenças 9 março 10 março 11 março 5 março Thereza Romero Guilherme Yedene Janz Hilda Melnik Alzira Maciel Mirtes Sá Rosalina Dalagassa Maria Antonia Lídia Solek Gilson Rosa Prochne Jandira Apolonia Elvira Joly Maria Bertoli Edith FAVI/ UP PRIMEIRO CICLO

hipertensa – diabética – cardíaca e depressiva – O que está em jogo na velhice é a autonomia – qualquer pessoa que chegue aos 80 anos, capaz de gerir sua própria vida e determinar quando, onde e como se darão suas atividades de lazer, convívio social e trabalho (produção em algum nível), certamente será considerada saudável. Pouco importa saber que essa pessoa é hipertensa – diabética – cardíaca e depressiva – O importante é que, com o resultado de um tratamento bem-sucedido, ela mantem sua independência no dia-a-dia e sua autonomia. É feliz, integrada socialmente e para todos os efeitos, é saudável. 16 março 17 março 18 março 12 março Adilson Maria Pedro Roseni Nobutero Maria Mota Antonio Gonçalves Demetrio Luzia Matsuda Neide Terezinha Maria Lourdes Pedro Raquel Nowacki Terezinha Carneiro Manoel Leal Olivei Inez Manicka Servando Nowacki DR. VITOR – 11h10

Uma outra pessoa com a mesma idade e as mesmas doenças, porém sem controle dessa situação, poderá apresentar um quadro completamente diferente. Inicialmente sobre a influência da depressão progressiva reclusão social Sedentarismo déficit cognitivo perda de auto-estima abandono de auto-cuidados Com o tempo o diabetes e o problema cardíaco podem limitá-la fisicamente, agravando o problema mental e aumentando risco para complicações cardiovasculares.

Nesse caso, ninguém hesitaria em caracterizar esse idoso como doente. Nesse momento, a sua capacidade funcional encontra-se já, bastante comprometida, com dependência física e mental para a realização de atividades de vida diária como limpar a casa, fazer compras, cuidar das finanças. No momento seguinte, o advento de um AVC ou de IAM, não-fatais, pode remeter essa pessoa para um novo patamar de dependência, no qual será necessária assistência continuada para a realização das Atividades mais básicas da vida diária, como se vestir, tomar banho ou comer. Eventualmente o adequado tratamento dessas doenças pode reverter o quadro, mas não a ponto de se retornar ao patamar inicial. Nesse caso, ninguém hesitaria em caracterizar esse idoso como doente.

A manutenção da Capacidade Funcional É uma atividade multiprofissional para a qual concorrem Médicos Enfermeiros Fisioterapeutas Terapeutas ocupacionais Psicólogos Assistentes sociais

CAPACIDADE FUNCIONAL SURGE, portanto, como um novo conceito de saúde, particularmente relevante dentro do novo paradigma de saúde trazido pelo envelhecimento da população ENVELHECIMENTO SAUDÁVEL, nessa nova ótica, passa a ser a resultante da interação multidimensional entre saúde física, saúde mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e independência econômica.

A perda de um familiar, a falência econômica, uma doença incapacitante, um distúrbio mental, um acidente são eventos cotidianos que podem, juntos ou isoladamente, comprometer a capacidade funcional de um indivíduo.

I.M – solteira – 72 anos - Reside sozinha desde o falecimento da sua mãe. Diabetes insulino dependente – hipertensão arterial – hipotireoidismo – sequela de osteomielite no joelho direito (dificuldade para deambular) – depressão com psicose – Geriatra – Psicólogo – Terapía Ocupacional – Fisioterapia – Enfermagem – Cuidadora -

Fragilidade do Idoso – A.F. – 92 anos - Juiz Diabetes Neuropatia periférica Cardiopatia coronariana e hipertensiva Pneumonia e septicemia Casal dependente Pneumotorax – dia 19.02.08

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO Com base no conceito de capacidade funcional enquanto saúde do idoso, foram desenvolvidos inúmeros instrumentos abrangendo as várias dimensões pertinentes à avaliação global da capacidade funcional de um idoso. Um dos primeiros instrumentos desse tipo foi o OARS (Olders Americans Research and Services) Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OMFAQ), concebido nos EUA e traduzido e adaptado para o português – BOMFAQ (Brazilian version of OMFAQ) Trata-se de um questionário fechado que fornece dados sociodemográficos, avalia a percepção subjetiva do idoso, a saúde física e mental (aspectos cognitivos e emocionais), independência no dia-a-dia, suporte social e familiar e utilização de serviços. O objetivo desse instrumento é proporcionar um perfil de saúde multidimensional, identificando quais as dimensões que mais diretamente comprometem a capacidade funcional da população, e com isso indicando soluções que transcendem uma linha programática baseada no aumento da cobertura diagnóstica e terapêutica das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) que acometem o idoso. Um dos primeiros estudos populacionais, com avaliação multidimensional de idosos da população geral, no Brasil, foi realizado na cidade de São Paulo em 1984. Os dados desse estudo mostraram que o idoso residente em um grande centro urbano como São Paulo apresentava um perfil muito semelhante ao que se esperaria de uma população de idosos residente em um país desenvolvido, porém com algumas idiossincrasias marcantes.

Em geral, a população de idosos apresentou uma alta prevalência de doenças crônicas – quase 90% referiram pelo menos uma DCNT – principalmente hipertensão arterial, dores articulares e varizes. - quase a metade referiu precisar de ajuda para realizar pelo menos uma das AVDI ou pessoais (limpar a casa, ir ao banheiro, comer, trocar de roupa etc.) - cerca de ¼ mostrou sintomas de distúrbio emocional tipo distimia. Esse quadro poderia perfeitamente se referir a uma população urbana européia, por exemplo. No entanto, alguns dados da caracterização sociodemográfica, em particular, eram bastante distintos, a começar pela idade média (72 anos), que era mais baixa, e pela razão homens/mulheres, que foi mais elevada do que em países desenvolvidos, nos quais a proporção de mulheres é bastante superior à dos homens. No entanto, as duas variáveis que se mostraram mais diferenciadas de um padrão europeu ou norte-americano foram o nível socioeconômico e o arranjo domiciliar do idoso.

A renda média per capita do domicílio do idoso da amostra foi de US$ 100/mês, variando de US$ 32 no subdistrito periférico de baixa renda a US$ 233 no subdistrito central de alta renda. O nível de renda mostrou-se fortemente associado com a saúde física e mental. A proporção de idosos com DCNT, depressão ou dependência no dia-a-dia foi significativamente mais alta entre idosos de baixa renda. O arranjo domiciliar, por sua vez, mostrou que o idoso, mesmo em um grande centro urbano, ainda vive majoritariamente dividindo o domicílio com seus filhos e, muitas vezes , com filhos e netos. Esse tipo de domicílio, chamado multigeracional, acomodava mais de 50% dos idosos, e em metade deles o idoso vivia com filhos casados e com netos. Esse achado contrastava com o que se verifica em países desenvolvidos, onde menos de 5% dos idosos vivem em domicílios com os filhos e muito raramente com os netos. A maioria vive apenas com o cônjuge ou só. Em São Paulo, apenas 10% dos idosos vivem sós, menos de 1/3 do que se espera em qualquer população européia, por exemplo. Os dados aparentemente confirmaram a concepção de que os idosos no Brasil, assim como nos países latino-americanos em geral, teriam um suporte familiar mais intenso do que os idosos na Europa, evidenciando um traço cultural que, de certa forma, compensaria o desnível socioeconômico.

A SAÚDE PÚBLICA E O NOVO PARADIGMA O desafio maior no século XXI, no Brasil , será cuidar de uma população de mais de 32 milhões de idosos, a maioria com baixo nível socioeconômico e educacional e uma alta prevalência de doenças crônicas e incapacitantes. A principal fonte de suporte para essa população de idosos ainda é a família, principalmente a família que com eles coabita em domicílios multigeracionais, moradia de uma parcela da população de idosos que tende a ser mais pobre, com mais problemas de saúde e mais dependente no dia-a-dia do que a média dos idosos. Afora as limitações financeiras para aderir aos múltiplos tratamentos necessários, geralmente em bases crônicas, a disponibilidade de suporte familiar para o idoso dependente deverá decair marcadamente em face da diminuição do tamanho da família, do aumento do número de pessoas atingindo idades avançadas, e da crescente incorporação da mulher – principal cuidadora – à força de trabalho fora do domicilio.

O sistema de saúde terá de fazer frente a uma crescente demanda por procedimentos diagnósticos e terapêuticos das doenças crônicas não-transmissíveis, principalmente as cardiovasculares e as neurodegenerativas, e uma demanda ainda maior por serviços de reabilitação física e mental. Será preciso estabelecer indicadores de saúde capazes de identificar idosos de alto risco de perda funcional e orientar ações concentradas de promoção de saúde e manutenção da capacidade funcional. Ações que tenham um significado prático para os profissionais atuando no nível primária de atenção à saúde, e uma relação de custo=-benefício aceitável para os administradores dos parcos recursos destinados à saúde.