Tuberculose na Infância PROFª Dra Carmen Lívia FS Martins 2015 Brasília, 19/11/2015 www.paulomargotto.com.br

O Brasil, segundo a OMS, ocupa o 14º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo Epidemiologia Nos últimos 16 anos o Brasil reduziu 38,4% a taxa de incidência e 35,8% a taxa de mortaldiade Metas para 2015: Diminuir 70% dos casos estimados Curar 85% dos notificados Reduzir abandono de tratamento para menos de 5% OBS: em 2011 o Brasil conseguiu reduzir pela metade os óbitos por TB comparando com 1990

Epidemiologia “Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectadda pelo M.tuberculosis e que a cada ano, cerca de 9 milhões de pessoas desenvolvam a doença, das quais 11% são crianças”. (Gethahun et al., 2012)

Etiologia Há cinco bacilos estritamente relacionados no complexo M.tuberculosis M. tuberculosis (Mtb): causa mais importante em humanos M. bovis M. africanum M. microti M.canetti

Fatores de risco HIV Migração populacional Pobreza Caos social Condições de vida em aglomerações

Como e quando pensar em TB na criança? Epidemiologia Predomínio da forma pulmonar Crianças com menos de 2 anos tem dobro da taxa de adoecimento que crianças maiores Taxa de mortalidade maior entre 0-4 anos!

Quando vou pensar em TB na criança?

Quadro Clínico na infância As manifestações clínicas podem ser variadas: Casos graves: queda de estado geral, caquexia Casos leves: irritabilidade, emagrecimento discreto e pouca tosse. Febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias Hemoptise é rara, mais associada a adolescentes Pneumonia que não melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.

Diagnóstico O fundamentado em base: Identificação do Mtb em crianças é difcil, embora a confirmação do agente infeccioso deva ser feita sempre que possível

História de Contato recente Diagnóstico: Clínica Radiografia de tórax História de Contato recente PPD Estado nutricional Método auxiliar: lavado gástrico

Diagnóstico Quadro de Pontuação preconizado pelo MS: ≥ 40 pontos: TB Muito provável 30 a 35 pontos: TB possível ≤ 25 pontos: TB pouco provável

Diagnóstico Sistema de pontuação para diagnóstico de TB pulmonar em criaças (<10 anos) e em adoslescentes Na prática diária feito através do sistema de pontuação, Sensibilidade e Especificidade elevadas tanto em crianças HIV negativas, quanto em HIV positivas

Quadro clínico-radiológico Acrescentar 15 pontos Febre ou sintoma como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas 0 pontos Assintomático ou com sintomas < 2 semanas Subtrair 10 pontos Infecção respiratória com melhora após uso de ATB para germes comuns ou sem ATB

Quadro clínico-radiológico Acrescentar 15 pontos Adenomegalia hilar ou padrão miliar Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com ATB para germes comuns Acrescentar 5 pontos Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas Subtrair 5 pontos Radiografia normal

Contato com adulto com TB Acrescentar 10 pontos Próximo, nos últimos 2 anos 0 pontos Ocasional ou negativo Estado nutricional Acrescentar 5 pontos Desnutrido grave 0 pontos Eutrófico ou desnutrido não grave

Teste Tuberculínico** Acrescentar 15 pontos ≥ 10mm em vacinados com BCG há < de 2 anos ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados 0 pontos < 5mm

Interpretação 40 pontos Diagnóstico muito provável 30 – 35 pontos Diagnóstico possível ≤ 15 pontos Pouco provável O LG não deve ser realizado de rotina e somente está indicado se a pontuação do sistema de escore for negativa para TB e houver possibilidade de realizar cultura para Mtb A broncoscopia pode ser útil, embora seu rendimento não seja superior ao LG A indução do escarro é um procedimento pouco invasivo, e rendimento superior ao LG

Diagnóstico PPD POSITIVO na criança: > 10mm em vacinados com BCG há < de 2 anos; ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados > 15 mm em crianças vacinadas com BCG em qualquer idade O derivado de proteína purificada (ou PPD), que é um precipitado obtido de culturas filtradas e esterilizadas, é injetado de forma intradérmica (isto é, dentro da pele) e a leitura do exame é feita entre 48 e 96 horas (idealmente 72 horas) após a aplicação do PPD. Um paciente que foi exposto à bactéria deve apresentar uma resposta imunológica na pele, a chamada "enduração". Um resultado positivo indica que houve contato com o bacilo (infecção latente da tuberculose), mas não indica doença, já que, após o contágio, o indivíduo apresenta 5% de chances de desenvolver a doença nos primeiros 2 anos. Este teste é utilizado para fins de controle epidemiológico e profilaxia em contactantes de pacientes com tuberculose. Em situações específicas, como no caso do diagnóstico da doença em crianças, pode auxiliar no diagnóstico.

Diagnóstico Crianças HIV positivas (< 13 anos): 1. Forma pulmonar diagnosticada bacteriológica ou presuntivamente, com prova terapêutica positiva após 30 dias de esquema RIP, tendo havido uso prévio de ATB sem sucesso. 2. Forma extrapulmonar ou disseminada diagnosticada bacteriologicamente ou presuntivamente. 3. Forma disseminada hematogênica com padrão radiológico do tipo miliar. De acordo com a Revisão da Definição Nacional de Caso de AIDS em Crianças do Ministério da Saúde9, a conceituação de caso de tuberculose em menores de 13 anos, HIV positivos, não difere das crianças e adolescentes em geral, e é a seguinte: Forma pulmonar diagnosticada bacteriológica (BAAR ou cultura para M. tuberculosis) ou presuntivamente, através de história epidemiológica, radiografia ou histopatologia, com prova terapêutica positiva após 30 dias de esquema antituberculose, tendo havido uso prévio de antibióticos sem sucesso. 2. Forma extrapulmonar ou disseminada diagnosticada bacteriologicamente (cultura para M. tuberculosis) ou presuntivamente, através de radiografia, histopatologia, quadro clínico e história epidemiológica. 3. Forma disseminada hematogênica com padrão radiológico do tipo miliar. Os critérios diagnósticos clínico-radiológicos e epidemiológicos de tuberculose na criança HIV positiva se assemelham aos utilizados nos doentes não imunodeprimidos, sendo que o teste tuberculínico é considerado reator se superior a 5 mm.

Diagnóstico Radiografia de tórax Aspecto mais comum: TB primária Opacidades persistentes ou atelectasias que não melhoram após o uso de ATB Adolescentes: o padrão radiológico é semelhante ao do em adultos (com infiltrados apicais com ou sem cavitação ou derrames pleurais), embora às vezes possa ser igual ao do padrão em crianças.

Diagnóstico Opacidades parenquimatosas: frequentemente unifocais e no pulmão direito, acometendo os lobos superiores na infância Linfonodomegalia: observada na maioria das crianças. Habitualmente é unilateral, principalmente região hilar e a paratraqueal direita. Atelectasia: é a principal manifestação em crianças abaixo de 2 anos Padrão miliar: Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em 40% dos casos em criança Derrame pleural: considerado uma manifestação tardia

Características Radiológicas 15% não tem alterações típicas TB primária é mais comum, radiologicamente: Linfonodomegalias Atelectasias : segmento anterior do lobo superior e médio do lobo médio Pneumonia TB miliar -> alteração radiológica mais precoce é a hiperinsuflação pulmonar A tuberculose pulmonar é dividida em primária (primoinfecção) e secundária(5). A forma primária é a que ocorre em indivíduos que ainda não tiveram contato com o bacilo, sendo, portanto, mais comum em crianças. A forma secundária desenvolve-se a partir de uma nova infecção (reinfecção exógena) ou da reativação de bacilos latentes (reinfecção endógena). Linfonodomegalia perihilar e mediastinal principalmente unilateral e peritraqueal

Diagnóstico TB extrapulmonar na infância A tuberculose ganglionar periférica acomete preferentemente cadeias cervicais, geralmente unilateral, com adenomegalias de evolução lenta, superior a três semanas. Os gânglios têm consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofulodrema). É comum a suspeita em casos de adenomegalia que não responderam ao uso de antibióticos. A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrômica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos, que pode evoluir com sinais clínicos de hipertensão intracraniana como vômitos, letargia e rigidez de nuca. O líquor é claro, com glicose baixa e predomínio de mononucleares. A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade. MAL DE POTT:  doença começa no corpo vertebral anterior. O disco adjacente é envolvido, levando a um estreitamento do espaço entre os discos e herniação. Eventualmente a vértebra colapsa e porção anterior leva a uma cifose e/ou escoliose. As estruturas vertebrais posteriores (pedículos, espinha) são raramente envolvidos. Abscessos são formados adjacentes à coluna vertebral, e calcificação é patognomônico de tuberculose Localizações extrapulmonares da tuberculose são mais freqüentes na infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges.

Tratamento Tuberculose: curável em praticamente 100% dos casos novos. Importância do tratamento adequado Tratamento Diretamente Observado (TDO) Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Tratamento Tratamento das crianças < 10 anos é diferente do tratamento de adolescentes e adultos: NÃO inclui o ETAMBUTOL. Não se utiliza o Etambutol nessa faixa etária pela dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica. Forma Meningoencefálica X Demais Formas III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Tratamento Esquema básico para crianças < 10 anos: Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. Fase de Manutenção: 4 meses de Rifampicina e Isoniazida. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Tratamento - Meningoencefálica Esquema para TB Meningoencefálica em crianças < 10 anos: Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. Fase de Manutenção: 7 meses de Rifampicina e Isoniazida. Corticóides: Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona IV em casos graves por 4-8 semanas. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Controle do Tratamento 15 dias de tratamento (melhora clínica, sem riscos de resistência, sem tratamento anterior)  não é mais infectante. Avaliação clínica mensal: Melhora da febre  1 semana Ganho de peso e melhora da tosse  1 mês Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Controle do Tratamento Controle radiológico: - Radiografia de tórax: primeira com 1 mês de tratamento e segunda ao término do tratamento (ou quando o médico achar necessário). Acompanhar a baciloscopia do adulto bacilífero  anulação da fonte de infecção. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Controle dos Contatos Contato: toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB (ambientes: casa, instituições de longa permanência, escolas, pré-escolas). 200horas com doente bacilifero ou 400 não bacilifero. Avaliação prioritária para contatos < 5 anos, portadores de HIV-AIDS ou de condições de alto risco. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Controle dos Contatos Avaliação dos contatos com anamnese e exame físico: Crianças sintomáticas: investigação diagnóstica e tratamento. Crianças assintomáticas: realizar teste tuberculínico e radiografia de tórax na primeira consulta (identificar e tratar infecção latente). Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Prevenção e Tratamento da Infecção Latente Prevenção da Infecção Latente ou Quimioprofilaxia Primária Tratamento da Infecção Latente ou Quimioprofilaxia Secundária Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Prevenção da Infecção Latente Realizada em recém-nascidos contactantes de bacilíferos: RN não deve ser vacinado com BCG ao nascer. É administrada Isoniazida por 3 meses e depois faz-se o teste tuberculínico. Caso TT maior ou igual a 5 mm manter quimioprofilaxia por mais 3 meses. Caso contrário, interromper Isoniazida e vacinar com BCG. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Tratamento da Infecção Latente Realizado com Isoniazida 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses. Contatos assintomáticos (crianças): TT maior ou igual a 5 mm em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou portadores de condição imunossupressora  tratar infecção latente. TT maior ou igual a 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos  tratar infecção latente. Se TT não preencher os critérios acima  repetir em 8 semanas e em caso de conversão tratar infecção latente.

Vacinação - BCG Vacina atenuada, administração intra-dérmica, no braço direito na altura da inserção do m. deltóide. Oferece proteção aos não infectados contra as formas mais graves de TB: Meningoencefálica e Miliar. Indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano. Realizada ao nascer, ainda na maternidade. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Referências Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9. Tuberculose na criança. Sant’Anna CC. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S69-S75 Diagnóstico e terapêutica da tuberculose infantil: uma visão atualizada de um antigo problema. Sant' Anna CC, et al. Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S 205-S214. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.