Faculdade de Medicina Radiologia e Diagnóstico por Imagem Evolução Radiográfica da Artrite: Doença articular degenerativa e Variações. Nicholas Godoy

Importância da radiografia para avaliação das doenças articulares. Algoritmo básico 1º - Avaliar o estreitamento do espaço articular. 2º - Determinar se o processo articular é Inflamatório ou Degenerativo. A radiografia é frequentemente usada para avaliação da artrite. Podemos usar um algoritmo básico baseado nos achados radiográficos para alcançarmos um diagnóstico final geralmente correto. É evidente que o algorítmo não engloba todos os tipos de acometimentos articulares, entretanto para as formas mais comuns ele é aplicável.

Processo Inflamatório Processo Degenerativo Osteopenia Edema de tecidos moles. Estreitamento dos espaços articulares simétricos ou não. Erosão óssea. Descontinuidades da fina camada branca da placa óssea.; Subcondrais. Comumente nas margens articulares. Osteófitos. Esclerose óssea. Cistos subcondrais. Cistos intra-ósseos Estreitamento dos espaços articulares assimétricos. Erosões ósseas.

Inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis) Inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis). Posteroanterior radiograph shows discontinuity of bone cortex, representing marginal erosions (arrows). Osteoarthritis. Posteroanterior radiograph shows interphalangeal joint space narrowing, subchondral sclerosis, and osteophyte formation (arrows).

Flow chart shows approach to radiographic evaluation of arthritis. Flow chart shows approach to radiographic evaluation of arthritis. Algorithm begins with joint space narrowing and initially uses differentiation between inflammatory and degenerative findings to reach the final diagnosis. ‏ Jacobson J A et al. Radiology 2008;248:737-747 ©2008 by Radiological Society of North America

Doença Articular Degenerativa Ausência de alterações inflamatórias. Redução do espaço articular Formação de osteófitos Esclerose óssea Cistos subcondrais Quando a doença degenerativa articular envolve uma articulação sinovial podemos usar o termo Osteoartrose. Um processo degenerativo é suspeitado quando há redução do espaço articular, formação de osteófitos, esclerose óssea e cistos subcondrais na ausência de alterações inflamatórias. Os achados de osteófitos marginais são tipicamente usados para detectar a osteoartrose, enquanto os achados de estreitamento do espaço articular, esclerose óssea e cistos subcondrais são usados para indicar severidade.

Osteoartrose Típica É resultado do dano à cartilagem articular por desgaste devido ao microtrauma repetitivo ao longo da vida. Fatores contribuintes para o desenvolvimento : Genética Hereditariedade Nutricional Metabólico Doença articular pré-existente Hábitos

É um dos primeiros sítios acometidos É um dos primeiros sítios acometidos. Geralmente na 4º década de vida, devido ao estresse aplicado nessa articulação. Osteoartrose da Articulação acrômio-clavicular. Diminutos osteófitos e esclerose subcondral.

Se inicia tipicamente na 5ª década de vida, em decorrência ao estresse resultante do constante uso da articulação oponente com o dedão ou devido a frouxidão ligamentar. Osteoartrose da 1ª Articulação Carpometacarpal. Estreitamento articular, esclerose óssea e formação de osteófitos.

Osteoarthritis. Oblique hand radiographs show joint space narrowing, sclerosis, and osteophyte formation of interphalangeal and metacarpophalangeal joints. Também mais comum a partir da 5ª década. Ao contrário das grandes articulações, na mão e nos pés, a redução dos espaços articulares tendem a ser simétricos. Osteoartrose das articulações interfalangeanas. Estreitamento articular, esclerose óssea e formação de osteófitos.

Osteoartrite da 1ª articulação metatarsofalangeana Osteoarthritis. Anteroposterior foot radiograph shows first metatarsophalangeal joint space narrowing, sclerosis, and osteophyte formation (arrows). A osteoartrite da 1ª articulação metatarso falangeana geralmente começa na 5ª década de vida e pode estar associada a deformidade em hálux valgo. Osteoartrite da 1ª articulação metatarsofalangeana

Osteoarthritis. Anteroposterior knee radiograph shows joint space narrowing, sclerosis, and osteophyte formation (arrow) predominately involving the medial compartment. A osteoartrite do joelho e da articulação coxofemoral geralmente ocorrem na 4ª ou 5ª décadas de vida. A redução do espaço articular é tipicamente assimétrica e envolvem mais comumente o compartimento femorotibial medial associado ou não ao compartimento patelofemoral.

Osteoartrite da articulação coxofemoral Osteoarthritis. (a) Anteroposterior and (b) frog-leg hip radiographs show superolateral joint space narrowing, sclerosis, subchondral cyst, and osteophyte formation (arrow) with buttressing of the femoral neck. Similarmente, a redução do espaço articular coxofemoral é assimétrica, com migração superior da cabeça femoral mais proeminente do que a migração medial. Entretanto nas displasias coxofemorais a migração pode ser superomedial. Nas osteoartrose iniciais da articulação coxofemoral, uma incidência radiográfica em rã, vai mostrar melhor, os osteóofitos, que podem não ser vistos no AP.

Osteoartrose Típica Principais articulações envolvidas. Severidade dos achados encontrados. Distribuição da doença. Idade do paciente. Frete a padrões de doença articular não habitual, outras causas, menos comuns, de lesão de cartilagem e osteoartrose devem ser consideradas.

Osteoartrose Atípica Causas de osteoartrose atípicas: Trauma. Doença de depósito de cristais. Doença neuropatica. Hemofilia. Alterações congênitas. Anormalidades de desenvolvimento (displasias). O trauma é a causa mais comum da osteoartrite atípica. Pode ser uma sequela de um trauma direito que causa lesão condral e acelera a osteoartrite, ou por um traumas repetitivos e excessivos ou não usuais, visto em atletas ou ocupacionais. No caso do atleta a melhor dica é a idade, geralmente jovem. A osteoartrose é geralmente assimétrica, nas extremidades inferiores e de severidade não usual. No caso ocupacional a melhor dica é o envolvimento de uma articulação não usual como por exemplo o cotovelo, alem da idade do paciente.

Articulação Tíbio-Talar: Estreitamento articular, esclerose, cistos subcondrais e osteófitos. Atypical osteoarthritis due to trauma. Ankle radiograph shows joint space narrowing, sclerosis, subchondral cyst, and osteophyte formation (arrow).

Doença de Depósito de Cristais Pirofosfato de Cálcio Dihidrato Condrocalcinose e Calcificação da Sinovia, da Cápsula articular, ligamentos e tendões. Alterações radiográficas similares à osteoartrose. Envolvimento de articulações não típicas. Extensiva formação de cistos subcondrais. Depósito de cálcio intra-articular. Outra causa de osteoartrite atípica.

Doença de Depósito de Cristais Pirofosfato de Cálcio Dihidrato Articulação radiocarpal do punho. 2ª e 3ª articulações metacarpo falangeanas. Articulação patelofemoral Articulação da Sínfise Púbica. Articulação Coxofemoral. Outra causa de osteoartrite atípica.

2ª e 3ª metacarpofalangeana: estreitamento articular, esclerose, cistos subcondrais e osteófitos. Condrocalcinose na fibrocartilagem triangular e severa osteoartrite na 1ª carpometacarpal CPPD crystal deposition disease in the hand. Posteroanterior radiograph shows second and third metacarpophalangeal joint space narrowing, sclerosis, subchondral cyst, and osteophyte formation (arrowheads). Note chondrocalcinosis of the triangular fibrocartilage (arrow), and severe osteoarthritis of the first carpometacarpal joint.

a) Condrocalcinose envolvendo menisco e a cartilagem hialina a) Condrocalcinose envolvendo menisco e a cartilagem hialina. b) Osteoartrite com predomínio no compartimento patelofemoral. CPPD crystal deposition disease in the knee. (a) Anteroposterior and (b) lateral radiographs shows chondrocalcinosis involving the menisci (arrowhead) and hyaline cartilage, predominant patellofemoral joint osteoarthritis (straight arrow), and calcification of the gastrocnemius tendon origin (curved arrow).

Hemocromatose Diagnósticos diferenciais pra condrocalcinose são Hemocromatose e Hiperparatireoidismo. Devemos conseidera a hemocromatose quando houver acometimento da 2ª até a 5ª articulação metacarpofalangeana e a formação de um osteófito em forma de gancho (setas). Hemochromatosis. Posteroanterior hand radiograph shows osteoarthritis of metacarpophalangeal joints, with hooklike osteophytes (arrowheads).

Osteoartrose Atípica Articulação Neuropática Perda do mecanismo de resposta sensitiva e propriocepção. Instabilidade articular e alterações degenerativas devido as atividades diárias. Achados iniciais: osteoartrose atípica. Achados tardios: fragmentação e subluxação. Dica: distribuição dos achados radiográficos.

Diabetes Melitus: envolvimento do antepé, estreitamento articular, esclerose óssea, cistos subcondrais e formação de osteófitos. Neuropathic joint. (a) Anteroposterior and (b) lateral foot radiographs show joint space narrowing, sclerosis, subchondral cyst, and osteophyte formation (arrows). Note plantar navicular tilt and pes planus.

Neuropathic joint. (a) Anteroposterior and (b) lateral foot radiographs show joint space narrowing, sclerosis, subchondral cyst, and osteophyte formation (arrows). Note plantar navicular tilt and pes planus. Outras causas de articulação neuropatica são o sífilis ou tabes dorsalis (envolvendo a extremidade inferior da coluna) e syrinx (envolvendo os ombros).

Osteoartrose Atípica Causas menos comuns: Hemofilia Hemorragias intra-articulares repetitivas causando erosão óssea. Extensas formações císticas subcondrais. Redução do espaço articular é simétrico. Pacientes jovens Displasia Epifisária. Multiplas articulações. Ocronose. Associada a múltiplas calcificações discais. Acromegalia.

Hemofilia Hemophilia. Anteroposterior knee radiograph in 20-year-old man shows joint space narrowing that is somewhat symmetric, sclerosis, subchondral cyst, and osteophyte formation (arrowheads), with widening of intercondylar notch (arrows). Note flattening of distal femoral condyle surfaces. Hemophilia. Lateral foot radiograph shows joint space narrowing, sclerosis, and osteophyte formation (arrows).

Principais Artrites Artrite Reumatóide. Artrites Juvenis Crônicas. Gota Lúpus Eritematoso Sistêmico. No nosso algoritmo o ponto inicial a ser avaliado é a redução do espaço articular para definirmos se a doença é inflamatória ou degenerativa, entretanto algumas condições não se encaixam perfeitamente neste algoritmo.

Artrite Reumatoide Afeta adultos de 20 a 60 anos de idade. Mulheres mais acometidas que homens. Insidiosa, lenta e progressiva. Deformidade das articulações afetadas. Articulações periféricas (IFP, MCF e Cárpicas) Envolvimento simétrico.

Artrite Reumatoide Observações Radiológicas Iniciais: Edema dos tecidos moles. Estreitamento simétrico das articulações. Osteoporose periarticular. Erosões marginais. Os achados radiológicos variam de acordo com o estágio da doença. As alterações radiológicas iniciam-se com 3 a 6 meses de doença e até um ano em 85% dos casos. À medida que a doença evolui, acomete articulações mais proximais, avançando em direção ao tronco em todos os membros, até que quase todas as articulações do corpo são envolvidas.

Artrite Reumatoide Observações Radiológicas Tardias: Mau alinhamento articular. Desvio ulnar das falanges. Hiperextensão do polegar (“polegar do carona”) Destruição articular. Anquilose óssea. Os achados radiológicos variam de acordo com o estágio da doença. As alterações radiológicas iniciam-se com 3 a 6 meses de doença e até um ano em 85% dos casos. À medida que a doença evolui, acomete articulações mais proximais, avançando em direção ao tronco em todos os membros, até que quase todas as articulações do corpo são envolvidas.

Paraarticular osteoporosis in a patient with RA Paraarticular osteoporosis in a patient with RA. Radiograph shows increased bone lucency at the radiocarpal, carpometacarpal, metacarpophalangeal, and proximal interphalangeal joints and in the carpus.

Rheumatoid arthritis with secondary early osteoarthritis Rheumatoid arthritis with secondary early osteoarthritis. Posteroanterior hand radiograph shows uniform joint space loss of each metacarpophalangeal joint. Note small erosions (arrowheads) and small osteophytes (arrows).

Rheumatoid arthritis. Anteroposterior knee radiograph shows diffuse uniform joint space narrowing.

Figure 22.  Advanced RA. Radiograph of the hand shows severe destruction and mutilation of the radiocarpal, intercarpal, carpometacarpal, and metacarpophalangeal joints. Intercarpal ankylosis is noted. There is also subluxation and deviation of the fourth and fifth fingers.

Artrites Juvenis Crônicas Doença de Still (Artrite Reumatoide Juvenil) 70% dos casos de artrites juvenis crônicas. Tipos: Pauciarticular; Poliarticular; Sistêmica. Outras artrites juvenis: Artrite da Doença Inflamatória Intestinal; Espondilite Anquilosante Juvenil; Artrite Psoriática. Pauciarticular (60%): 1-4 articulações acometidas. Geralmente as grandes articulações periféricas (joelho, tornozelos, cotovelos e punhos). Poliarticular (20%); comumente afeta bilateralmente as mão, punhos, joelhos, tornozelos e pés. Sistêmica (20%); pode ou não envolver as articulações, mas é caracterizado por febre, rash, linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, pericardite, miocardite e anemia.

Artrites Juvenis Crônicas Doença de Still – Achados Radiográficos: Edema de tecidos moles. Osteopenia periarticular. Erosões ósseas periféricas. Distúrbios de crescimento. Estreitamento articular simétrico. Anquilose óssea.

Juvenile chronic arthritis: Still disease Juvenile chronic arthritis: Still disease. (a) Posteroanterior hand radiograph shows joint space narrowing and inflammatory changes at several joints, with epiphyseal overgrowth and other growth disturbances due to early epiphyseal fusion. (b) Bilateral anteroposterior knee radiographs show uniform joint space narrowing (arrows), osteopenia, and epiphyseal overgrowth with widening of the intercondylar notch (arrowheads). Note secondary osteoarthritis.

Juvenile chronic arthritis: Still disease Juvenile chronic arthritis: Still disease. (a) Posteroanterior hand radiograph shows joint space narrowing and inflammatory changes at several joints, with epiphyseal overgrowth and other growth disturbances due to early epiphyseal fusion. (b) Bilateral anteroposterior knee radiographs show uniform joint space narrowing (arrows), osteopenia, and epiphyseal overgrowth with widening of the intercondylar notch (arrowheads). Note secondary osteoarthritis.

Gota Doença metabólica que afeta predominantemente homens. Aumento do nível sérico de ácido úrico. Depósito de urato de sódio nas articulações, ossos e tecidos periarticulares, que formam os tofos. Primeira articulação MTF. Envolvimento articular assimétrico. À medida que os tofos aumentam, criam defeitos localizados em saca-bocado nas margens das articulações e nas extremidades ósseas. Ainda podem ser envolvidos: mãos, punhos, cotovelos, tornozelos, joelhos e até a coluna.

Gota Manifestações radiográficas Erosões marginais periarticulares. Massas de tecidos moles, periarticulares assimétricas, com ou sem calcificações. Preservação do espaço articular. Ausência de osteoporose. À medida que os tofos aumentam, criam defeitos localizados em saca-bocado nas margens das articulações e nas extremidades ósseas. Ainda podem ser envolvidos: mãos, punhos, cotovelos, tornozelos, joelhos e até a coluna.

Gout. Posteroanterior hand radiograph shows sclerotic erosion (arrow), with soft-tissue swelling and wide joint space.

Gout. Anteroposterior foot radiograph shows multiple punched-out sclerotic erosions (arrows), with soft-tissue swelling. Na gota, as margens da erosão são tipicamente bem-definidas, de tamanhos variáveis, assimétricas e amiúde definidas por margens esclerótica com uma borda saliente ou gancho no osso na periferia. Se o depósito estiver localizado totalmente no interior do osso, poderá ter o aspecto de um cisto. Se o depósito ocorrer na margem da articulação haverá reação periosteal mínima, que forma uma projeção característica em gancho ou semelhante a um esporão de osso na margem periférica da erosão.

Gout. Posteroanterior finger radiograph shows substantial destruction centered at distal interphalangeal joint (arrow).

Gout. Anteroposterior knee radiograph shows punched-out sclerotic erosion (arrow) and soft-tissue swelling (arrowheads).