Direcção-Geral da Saúde Departamento da Qualidade na Saúde Divisão da Segurança do Doente Março de 2009.

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2 Direcção-Geral da Saúde Departamento da Qualidade na Saúde Divisão da Segurança do Doente Março de 2009

3 Em Portugal – têm sido efectuados de 10 / 10 anos:  1988  1994  2003  Próximos : Março de 2009 e Março de 2010

4 1988 (SIGSS) 1994 (IGIF) 2003 PNCI/INSA N.º de hospitais 716576 doentes estudados 10 1179 33116 579 Taxa global de infecção (IN + IC) 3 096 30,42% 2 493 26.72% 5 441 30.0%* Taxa de IN1 018 10,0% (1/3 ) 868 9,3% (1/3 ) 1 559 9,9 %*(1/3 )  * diferentes critérios de inclusão – 14 hospitais psiquiátricos (total de 585 camas), doentes de diálise, pediatria...desde que estivessem internados

5 67 hospitais  Participação: 96 H.!? - 67 hospitais  Parceria com o EPINE (Espanha)  Nomeação de uma equipa com um coordenador do IPI ao nível de cada hospital  Formação a nível nacional com apresentação, discussão e treino na aplicação do protocolo  Em cada hospital foram formadas e treinadas equipas para a recolha de dados

6 Lotação global estratificada N.º de Hospitais% Até 100 camas1420.9 % 101 a 250 camas2435.7 % 251 a 500 camas1826.9 % 501 a 800 camas913,4 % > 800 camas23 % TOTAL67100.0% Caracterização dos hospitais (mínimo:34 camas máximo:1107 camas)

7 Prevalência de IN Prevalências de IN9.92 % Prevalência de Doentes com IN8.40 % (7.98 – 8.83) Prevalência de IC25.48% Prevalência de Doentes com IC22.69 % (22.05 – 23.33) Prevalência da IN e de doentes com IN Estratificar por grupos de serviços E por lotação? Inquérito de Prevalência de Infecção 2003 Participaram 67 hospitais (2 hospitais privados)

8 Grupos de Serviços DoentesEstudadosINPrevalência IN INIC Prevalência IC UCI 50117234,3313025,94 Medicina/Esp. Médicas 579578013,45250743,26 Cirurgia/Esp. Cirúrgicas 60055198,6487914,64 Pediatria/E. Pediátricas 15491016,5239425.44 Ginecologia/Obstetrícia 1405171,20775,48 Outros Serviços 1118353,1318516.54 Total1637316249.92417225.48 Prevalência de infecção e de doentes com infecção por áreas assistenciais

9 Infecções da Comunidade por localização

10 Infecções Nosocomiais por localização

11 UCI UCI : IR - 50% INCS -19,2% IU -11,6%; Serviços de Medicina/Esp. Médicas : IR - 37,5% IU - 37,5% pele e tecidos moles - 8,3% INCS - 7,9%; Serviços cirúrgicos : Serviços cirúrgicos : ILC - 37,2% IU – 17% IR -16,4%

12 Faixa Etária% IN 0-9 anos 6,6 10-19 anos 5.9 20-29 anos 5.2 30-39 anos 6.1 40-49 anos 8.0 50-59 anos 8.9 60-69 anos 10.8 70-79 anos 13.3 >= 80 anos 13.3 DISPOSITIVOSINVASIVOS % IN Ventilação mecânicaSIM 15.3 NÃO 2.5 CVCSIM 6.1 NÃO 0.5 AlgáliaSIM 6.1 NÃO 1.3 FR: FR: Nenhum FRE - 3,03% 1 FRE-7,64% 2-3 FRE -12,01% e > 3FRE -24,37% Idade / Factores de Risco e Infecção

13 Dias de internamento Prevalência de INPrevalência de Doentes com IN 1-2 dias 1.2% 1.1% 3-4 dias2.7%2.6% 5-7 dias5.5%5.1% 8 a 14 dias11.9 %10.9 % 15-21 dias16.5 %14.9 % 22-30 dias28.1%24.1% 31-60 dias41.7%31.7% 61-90 dias29.1 %25.2 % 91-180 dias31.5%22.6% 181-365 dias42.6%29.5% IN e dias de internamento prévio ao estudo

14 Microrganismos Isolados nas INFrequência% Staph. aureus180 (74 - 41,1% MRSA)18.45 E. coli15715.83 Pseudomonas spp156 (148 Ps. aeruginosa)15.73 Staph.coagulase negativo81 (43 S. epidermidis)8.16 Klebsiella spp56 (49 Kl. pneumoniae)5.65 Fungos696.96 Proteus ssp36 (31 P. mirabilis)3.63 Outros gram negativo272.72 Enterococcus faecalis515.14 Enterococcus faecium60.60 Serratia spp26 (22 S. marcescens)2.62 Acinetobacter spp20 (14 A.baumanii)2.02 Enterobacter spp31(20 E. cloacae)3.12 Streptococcus spp15(4 Str. pneumoniae)1.51 Morganella morganii111.11 Stenotrophomonas maltophilia60.60 Outros Gram positivo181.81 Outros microrganismos262.53

15 SERVIÇOSN.º Doentes Estudados Doentes com antimicrobianos (%) Pneumologia35857,26 UCI polivalente20454,90 Hematologia8850,00 Nefrologia13447,01 Pediatria55243,48 Doenças Infecciosas 16443,29 Medicina Interna332342,88 População global1637334.44

16 VIGILÂNCIA DAS IN NA EUROPA 2006 Nº de doentes que adquirem uma IN - 3 000 000 Nº de mortes – 50 000 IN mais frequentes: IU - 28% IR - 25% ILC - 17% INCS - 10% (25 países participantes) Fonte: IPSE Annual Report 2006

17  Dados de Portugal (2003)  Portugal apresenta uma taxa global elevada do que alguns dos países europeus. (pesquisa de Clostridium)…  As IACS + frequentes continuam a ser as IU, seguidas das IR, ILS, INCS, GI (pesquisa de Clostridium)…

18 Todos HAI IU Pneumonia ILSINCS CDAD Medical Unit No.% % % % % % All units, n= 5750 66711.6 1943.4 1753.1 1462.5 931.6591 Critical care, n = 462 15333.2 204.37215.6 224.8 347.4 51.1 Trauma and Burn, n = 97 1717.6 44.1 55.2 55.2 33.1 00 Transplant, n = 82 1214.7 33.7 56.1 11.233.7 00 Surgery, n = 2112 24711.7793.7 391.9 99 4.7 130.6170.8 Oncology/ Hematolo gy, n =250 2811.262.4 72.8 0093.6 62.4 Gynecolo gy/Obstet., n =118 131154.20043.44 00 Medicine, n = 2619 1977.5772.9471.8150.6271311.2 The Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program Point Prevalence Study 02/04/2007 (de 2006) CDAD = Clostridium difficille Associated Disease

19 “Gold Standard”:  Activa  Prospectiva  Baseada no doente  Incidência (períodos não inferiores a 4 meses em cada ano civil)  Por Prioridades  Aferida ao risco  Prevalência de infecção?!!!

20 ICU surveillance SSI surveillance Prevalence surveys Training surveillance methods Applied research Data validation National/regional summaries Euro database

21  Incidência: Mede novos eventos que ocorrem durante um período pré-definido intensidade  Prevalência: Mede todos os eventos que ocorrem: - num ponto de tempo - ou durante um período pré-definido Útil para ter uma noção da magnitude do evento

22 Estudo transversal Avaliação de todos os doentes internados numa US num determinado momento - prevalência de ponto (IP 2009) Pode ser estendido por um período de tempo (+ frequente em estudos na área da saúde pública) - prevalência de período Métodos de prevalência

23 IPI - alguma controvérsia:  tende a sobrevalorizar a taxa de IACS?!  doentes com tempo de internamento > longo têm > probabilidade de serem incluídos no IPI  doentes > graves permanecem mais tempo no hospital e são + susceptíveis de adquirirem uma IACS  o IPI pode ser afectado pelas variações sazonais e picos epidémicos

24 Não inc lui as infecções pregressas (só as que estão presentes no dia do estudo) Variabilidade da duração da infecção taxas superestimadas Instituições pequenas dados insuficientes para significância estatística Dificuldade para identificar surto só se acontecer no período de estudo Desvantagens do IPI

25  “ benchmarking”?! - Indicador mais adequado para benchmarking é a densidade de incidência (‰ dias internamento)  Não mede o tempo de exposição ao risco  Não estabelece relação causa-efeito

26 31-05-2016 Permite:  identificar e hierarquizar rapidamente as IACS;  obter dados de base para o planeamento de outros estudos analíticos específicos;  obter dados iniciais que permitam planear e implementar medidas de CI dirigidas para a realidade da US.

27 Permite:  evitar as consequências económicas dos estudos prolongados  completar uma investigação epidemiológica  Dar visibilidade às CCI  > sensibilização do órgão de gestão para o problema da IACS  > sensibilização dos profissionais de saúde

28 31-05-2016  Efectua-se num curto espaço de tempo;  A recolha de dados envolve um n.º reduzido de pessoas;  Tem boa fiabilidade (< sensível do que o estudo de incidência);  Bom ponto de partida para o início das actividades de VE;  Deve ter como base, definições de infecção bem estabelecidas e acordadas entre os intervenientes (CDC).

29 OBJECTIVOS DO ESTUDO 2009  1. Obter uma visão de conjunto do problema da IN nos hospitais do país através: do conhecimento da taxa de prevalência da IN, e a informação relativamente a diferentes factores de risco, determinar as localizações mais comuns da IN e suas prevalências; uso de antibióticos e outros que possam ter influência na aquisição de IN; determinar os microrganismos mais comuns envolvidos na IN, identificando os seus padrões de resistência aos antibióticos. 2. Estimular a VE nos hospitais fornecendo informação para o planeamento das actividades, dando visibilidade às CCI 3. Aplicar o protocolo proposto pelo HELICS III – uniformização da metodologia do IPI na Europa.

30  seleccionar as áreas mais sensíveis de modo a avaliar as medidas preventivas necessárias;  planear e desenvolver acções de sensibilização dos profissionais para as medidas de boa prática

31 31-05-2016  Taxa de prevalência da IN  Caracterização das IN na Instituição, por ordem de frequência;  Identificação das infecções + frequentes, por localização ou aparelho atingido : IU; IR; IFO; INCS; IGI  Distribuição da IN por grupos de Serviços - identificar os serviços de > risco  Relação da infecção com a idade, tempo de internamento prévio, outros factores  Taxa de prevalência da IC  Caracterização das IC, por ordem de frequência e por sistema atingido (ex: respiratória, urinária, etc.)  Distribuição da IC por grupos de Serviços  Microrganismos responsáveis pela infecção (IN e IC) e padrões de resistência  Consumo de antibióticos

32  Últimas décadas - realizados estudos nacionais de prevalência de IACS em muitos países europeus incluindo Portugal (1989, 1993, 2003 )  Comparações inter-países são difíceis diferenças metodológicas importantes: selecção dos hospitais participantes, critérios de inclusão, métodos de recolha de dados, definições de infecção não permitiam a extrapolação  Estas diferenças não permitiam a extrapolação dos resultados de um país a outro

33  A falta de consenso nesta matéria levou a iniciativas para atingir padrões de comparabilidade dos dados na União Europeia. Uniformizar metodologias Uniformizar metodologias - o projecto HELICS III definiu um protocolo de consenso  adopção como método único em todos os países europeus permitir a comparação entre países e entre unidades de saúde – Portugal aderiu em 2003

34  Obter o envolvimento do Órgão de Gestão e a devida autorização para a realização do IPI (Anexo 1);  Reunir a documentação necessária: o protocolo do IPI do qual constam:  Os critérios de inclusão e exclusão de doentes no estudo, a metodologia e formulários de colheita dos dados, as variáveis em estudo e explicação do preenchimento e as definições de infecção;  A documentação deve ser distribuída por todos os profissionais que vão proceder à recolha de dados e o formulário de recolha de dados;  Definir a população e amostra do estudo;

35  Definir a equipa que irá proceder à colheita de dados e as funções de cada elemento indigitado para o IPI;  Informar os Directores de Serviço e Enfermeiros Chefes sobre a realização do IPI e obter o seu envolvimento;  Obter dos Directores de Serviço e Enfermeiros Chefes a nomeação de:  um Médico e um Enfermeiro em cada Serviço, para: - a colheita e digitação dos dados; - ou para prestar à equipa de recolha de dados, todas as informações necessárias (se não forem os elos de ligação);

36  Elaborar o plano de acção com cronograma para a realização do IPI ;  Informar os profissionais dos serviços sobre a realização do IPI;  Promover a formação interna de todos os intervenientes para discussão dos critérios e metodologias do IPI:  É muito importante a discussão prévia das definições e critérios com todos os intervenientes - assegurar a qualidade/fiabilidade dos dados;  Realizar o IPI;  Rever e analisar os resultados;  Elaborar e divulgar o relatório final;  Divulgar os dados a nível local e discutir os resultados com todos os intervenientes, incluindo o Órgão de Gestão.

37  O protocolo para a realização do IPI permite uma metodologia padronizada para todas as unidades de saúde aderentes. Conteúdos:  - os critérios de inclusão e exclusão dos doentes no estudo;  - as variáveis em estudo e seu preenchimento  - as listagens dos códigos a serem utilizados para cada variável  - as definições de infecção  - 1.ª parte - descritiva de todos estes critérios  - 2.ª Parte - correspondentes aos anexos ( 15 ).  O protocolo será complementado com dois documentos:  “Definições de Infecção dos CDC”, 2008  “Manual do Utilizador da Plataforma Tecnológica”

38 Siglas3 Prefácio4 Introdução5 Objectivos6 Metodologia7 Fases do Inquérito de Prevalência de Infecção7 População alvo – critérios de inclusão e de exclusão8 Amostra e Unidades de Amostragem8 Data/período do estudo9 Protocolo do Inquérito de Prevalência de Infecção10 Sistema de Registo da Infecção10 Formulários de colheita de dados11 Preenchimento dos Formulários – Variáveis em Estudo12 Informação Geral12 Diagnóstico principal12 Factores de risco Intrínseco12 Factores de risco Extrínseco12 Antimicrobianos / Indicações15 Cirurgia15 Infecção16 Realização do Inquérito de Prevalência de Infecção18 Recolha de Dados18 Revisão do Processo Clínico18 Verificação da Presença de Infecção19 Digitação dos Dados19 Análise e Divulgação dos Resultados20 Anexos21  ÍNDICE

39  Critérios de inclusão: São incluídos todos os doentes que estejam internados no hospital no dia do IPI (em cama ou em maca), incluindo os admitidos no dia do estudo e os que tiverem alta nesse mesmo dia.  São também incluído os doentes: com episódio de internamento ( - Internados na sala de observação (SO) do serviço de urgência com episódio de internamento (independentemente do tempo de internamento prévio ao dia do estudo – assinalar com o código dos serviços 96 - outros serviços). - Os recém-nascidos – assinalar com o código dos serviços 72- perinatologia Excluem-se  Critérios de exclusão: Excluem-se os doentes admitidos no dia do estudo para realização de procedimentos de diagnóstico/intervenções e com alta neste mesmo dia.

40  Em hospitais com lotação < 600 camas o IPI deve abranger todos os doentes internados.  No entanto, os hospitais com lotação > a 600 camas, também podem abranger todos os doentes internados, desde que reúnam os meios humanos e logísticos necessários.  EX. Se a recolha e digitação dos dados for feita pelos Elos de Ligação/Membros Dinamizadores de cada serviço aderente ao IPI

41  Se não for possível abranger toda a população internada, a equipa do IPI deve calcular uma amostra que seja representativa do hospital: lotação < a 600 50% dos doentes do hospital e de cada serviço - hospitais com lotação < a 600 camas lotação > a 600 30% dos doentes do hospital e de cada serviço - hospitais com lotação > a 600 camas lista das unidades de amostragemdefinir a metodologia de estratificação da amostra Elaborar uma lista das unidades de amostragem e definir a metodologia de estratificação da amostra;  A amostra será sistemática, aleatória e estratificada por grupos de serviços

42 Tabela de números aleatórios Tabela de números aleatórios Seleccionada através de aplicação informática EXCELLRegra: n.º 0 Aos doentes a quem calhar o n.º 0 – não se colhem dados; n.º 1 Aos doentes a quem calhar o n.º 1 – colhem- se os dados. Como utilizar:  Selecciona-se ao acaso o 1.º n.º da tabela tocando  sem olhar, num dos números aleatórios. Este n.º vai ser aplicado ao doente da cama n.º1 (ponto de partida).  Vê-se qual foi o n.º aleatório que calhou ao doente desta cama. 0  Se foi o n.º 0 não se colhem dados e passa-se ao n.º seguinte até encontrar o n.º 1 e assim sucessivamente, até perfazer :  50% dos doentes de cada serviço - < a 600 camas  30% dos doentes da cada serviço - > 600 camas

43  Cada serviço/enfermaria/unidade de Internamento.  A definição de unidade de amostragem - padronizada em todos as US aderentes.  Unidade - n.º de camas pertencente à mesma Especialidade e tendo a mesma equipa clínica.  Unidades com > de 60 camas estão por vezes, sub-divididas em sub-unidades mais pequenas e com equipas clínicas diferentes - a unidade de amostragem é cada sub-unidade.  Cada uma das unidades de amostragem, deve ser estudada toda no mesmo dia.  Se uma unidade estiver sub-dividida em unidades de Especialidades diferentes,( sub-unidades), estas devem ser estudadas separadamente. Ex: Uma Un. de Diálise dentro de um S.º de Medicina deve ser toda estudada no mesmo dia.

44  Para evitar os viéses devido às variações da dinâmica de cada hospital, recomenda-se que o IPI seja realizado entre a 3.ªF e a 5.ªF; Porquê?  - Na maioria dos hospitais é prática comum dar mais altas à sexta-feira (devido ao fim de semana) e são habitualmente admitidos mais doentes à 2.ª F (também de acordo com a experiência do EPINE (Espanha)

45  Está demonstrado que cada equipa pode estudar até 100 doentes em 9 horas de trabalho, num dia.  A maioria das vezes isto não é possível porque a enfermaria não está disponível durante todo o dia devido às suas actividades normais (higienização dos acamados, visita médica, visitas dos familiares, hora das refeições…)

46  Estudo de um dia em cada unidade de amostragem - não é conveniente prolongá-lo durante muitos dias.  Deve haver equipas suficientes para terminar o IPI no prazo máximo de uma semana (preferencialmente cinco dias úteis).  O ideal é que a equipa constituída em cada serviço seja composta pelo Médico e Enfermeiro de Ligação (ou membros dinamizadores).  Neste caso, a equipa da CCI deve ficar de apoio e passar por todos os serviços, colaborando com profissionais indigitados e supervisionando o estudo.

47 elaboração do plano de acção do IPI Para facilitar a recolha e digitação dos dados, aconselha-se que por altura da elaboração do plano de acção do IPI seja feita:  uma lista dos serviços que vão ser estudados;  registar diante de cada serviço o dia em que se vai realizar o IPI;  registar os nomes do médico e enfermeiro indigitados para participar no IPI em cada serviço;  Cada serviço participante deve ser informado atempadamente do calendário estabelecido.

48 31-05-2016  Utilizar abordagem de equipa  Negociar os apoios  Proporcionar formação/treino básico a todos os envolvidos  Utilizar todos os sistemas de informação disponíveis (dados electronicos )  Fontes de dados  Base de dados administrativos  Processo clínico / registos  Comunicação com prestadores de cuidados  Relatórios de serviços auxiliares  Padronização das definições de infecção - > rigor dos dados

49  Cada cama deve ser visitada apenas uma vez ;  As camas vagas no momento da visita devem ser consideradas incluídas; (bloco operatório/exame de diagnóstico ou procedimento),  As camas ocupadas por doentes que estejam ausentes temporariamente da enfermaria (bloco operatório/exame de diagnóstico ou procedimento), devem ser visitadas de novo, no dia seguinte - nestes casos, a informação é recolhida depois do regresso dos doentes à enfermaria.

50 31-05-2016  Visita ao serviço do médico e do enfermeiro indigitado; - ou a recolha é feita pelos elos de ligação do próprio serviço e neste caso, a equipa da CCI visita todos os serviços;  Cada processo é revisto e são registados os dados no formulário;  Rever outros documentos relacionados com o doente (folha de terapêutica, de registo de sinais vitais, leucograma, etc.)  Não requisitar exames de diagnóstico/ laboratoriais - referir apenas os que constam do processo;  Se a resposta é positiva, deve obter-se mais pormenores;  Valida-se a infecção com o médico do doente;  Se não houver sinais de infecção, deve fazer-se nova procura detalhada do processo clínico;  Resultados clínicos/microbiológicos – Registar os resultados disponíveis, desde que relacionados com a (s) infecção (s) activa (s).

51  O IPI será realizado em rede nacional, com protocolo comum a todos os hospitais e um sistema de informação comum;  Do sistema de informação consta uma base de dados disponível em ambiente Internet, na plataforma da DGS.  Acesso à plataforma e à base de dados: http://pnci-ve.dgs.pt (características descritas no manual do utilizador  Os hospitais devem ter disponível um computador com acesso à Internet (características descritas no manual do utilizador).  Os códigos de acesso serão disponibilizados aos utilizadores locais a partir do dia 18 de Março – 1 código por hospital.

52  Os dados podem ser digitados directamente do processo clínico para o computador, desde que esteja disponível toda a informação clínica do doente, no momento da colheita de dados.  Se o doente foi ao bloco operatório ou fazer um exame/procedimento ou for preciso esperar pelo resultado de análises ou exames pendentes, é preferível deixar estes processos para digitar à posteriori.  A base de dados não permite alterar os formulários 8ex: se houve engano ou esquecimento de dados) – mas podemos anular os formulários e substituir os mesmos (ver instruções no Manual do Utilizador da Plataforma). Da base de dados, constam dois formulários:  O formulário de caracterização do hospital – “perfil”;  O formulário individual – dados do doente.

53  O Sistema tem na sua estrutura, uma componente analítica que permite aos hospitais aderentes obter relatórios automáticos da quase totalidade da informação introduzida no sistema informação de retorno aos utilizadores, em tempo útil  Garantia do anonimato dos doentes – não há variáveis que identifiquem os doentes no sistema de registo;  O anonimato também deve ser assegurado pela equipa responsável do estudo.  Toda a informação do IPI é considerada confidencial.

54  É também mantido o anonimato dos hospitais.  O conhecimento da taxa de prevalência do hospital deverá ser considerada confidencial só o hospital deverá conhecê- la.  Cada hospital tem acesso à sua própria taxa de prevalência, assim como à taxa de prevalência da sua Região (se possível) e País.  Cada hospital pode comparar os seus resultados, com os nacionais e os regionais (se possível).  Podem ainda comparar-se os dados nacionais, com os dados de outros Países Europeus (que usem o mesmo protocolo).

55 Formulário de caracterização da US – “Perfil” na base de dados:  Contém toda a informação relativa à caracterização da US (tipo de hospital, nº de camas (lotação oficial) e n.º de doentes estudados).  Este formulário é preenchido pela 1.ª vez quando o coordenador do estudo (utilizador principal) acede à base de dados, mas pode ser alterada ou completada no dia do estudo pelo mesmo.  Após este registo, o coordenador do estudo pode alterar os códigos de acesso e comunica os mesmos aos restantes utilizadores do sistema.

56 VARIÁVEIS DO FORMULÁRIO “PERFIL” Perfil:  Password do utilizador  Confirmação da password  Região (ARS)  Hospital – nome do Hospital Detalhes do Hospital:  N.º de camas (lotação oficial)  N.º de camas psiquiátricas  N.º de doentes estudados no dia do IPI  Tipo de hospital - caracterização do hospital - se é universitário, público, privado…) Equipa profissional envolvida no estudo:  Nome do coordenador do IPI  Serviço  Morada  Contactos (telefone, e-mail)  Nome dos colaboradores no IPI

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58 31-05-2016  Cada formulário individual é codificado: facilita a recolha  indica os códigos a serem utilizados para cada variável (ver anexos com listas dos códigos)  Será fornecido aos hospitais um formulário individual simplificado, para impressão em papel (numa folha A4) um resumo da informação mais relevante para que os profissionais não andem sempre à procura dos códigos, critérios de inclusão/exclusão e das definições;  O formulário deve ser acompanhado de um resumo da informação mais relevante para que os profissionais não andem sempre à procura dos códigos, critérios de inclusão/exclusão e das definições;  Discussão prévia das definições de infecção >fiabilidade dos dados Formulário Individual

59 Um formulário individual por cada doente internado – para registo de:  Dados gerais do doente;  a presença de factores de risco intrínseco e extrínseco: cirurgia, algaliação, cateter vascular central, ventilação assistida invasiva, entre outros;  os antibióticos prescritos;  Dados relativos à infecção;  os microrganismos isolados;  os padrões de resistência dos microrganismos aos antibióticos.

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61  É importante salientar que todos os doentes presentes no dia do estudo devem ser registados (população alvo) e não apenas os doentes que apresentam infecção  As perguntas com a opção SIM/NÃO devem ser respondidas assinalando com o cursor no quadrado seleccionado.  Há perguntas em que é só se selecciona o código correspondente de entre a lista apresentada em cada variável;  As outras perguntas requerem que se coloque um n.º no quadrado, correspondente aos códigos apresentados para cada variável.

62 Informação Geral:  Data do estudo (dia da realização do estudo) - Dia/Mês/Ano – os traços são introduzidos automaticamente  Serviço/unidade – Código – clicar com o cursor sobre o quadrado e seleccionar o tipo de serviço da lista apresentada;  Data de nascimento do doente - Dia/Mês/Ano - os traços são introduzidos automaticamente  Data de admissão do doente ao Hospital - Dia/Mês/Ano - os traços são introduzidos automaticamente  Data de admissão do doente ao serviço/unidade - Dia/Mês/Ano - os traços são introduzidos automaticamente  Género - clicar com o cursor sobre o quadrado a seleccionar (masculino ou feminino);  Proveniência do doente – Clicar com o cursor sobre o quadrado seleccionado Nota:proveniência doentes provenientes de outras unidades de saúde presença de factores de risco extrínseco Nota: A proveniência pode ser importante para calcular a taxa de prevalência de infecção em doentes provenientes de outras unidades de saúde, relacionando ainda com a presença de factores de risco extrínseco que o doente já trazia ao ser admitido no hospital?!

63  Se se tratar de um Departamento de Medicina com camas atribuídas à Gastroenterologia ou Pneumologia, os doentes destas camas serão codificadas na respectiva Especialidade;  Se houver doentes da Medicina nos Serviços de Cirurgia devida à falta de camas na Medicina, esses doentes são codificados com o código do Serviço de Medicina;  Todas as UCI são codificadas com o código 50 excepto os transplantes e as coronárias que têm códigos específicos. Se numa das outras UCI estiverem também internados doentes coronários então o código será de 50 (UCI polivalente);

64  Os doentes dos recobros de Cirurgia serão incluídos no respectivo serviço de cirurgia;  Os doentes dos Cuidados Intermédios serão incluídos no respectivo Serviço do foro a que pertencem;  Os doentes com processo clínico para internamento que estejam nos SO dos serviços de Urgência: código 96 (código acrescentado em 2009);  Os Recém-nascidos (RN) saudáveis (à espera de alta da mãe e bebé) – código 72 – Perinatologia.  Os RN dos o aos 2 meses internados por doença, registam-se em Neonatologia. Novos códigos atribuídos:  Cardiologia Pediátrica – 85  Ortopedia Pediátrica - 86  SO (serviço de Urgência) - 96

65 Diagnóstico Principal:  O diagnóstico de internamento ou o diagnóstico principal na altura do inquérito deve ser registado de acordo com a ICD-9-CM (conversation table); deve ser codificado o diagnóstico na altura do estudo;  Este refere-se ao diagnóstico de admissão. Contudo, se na altura do estudo tiver havido uma modificação no diagnóstico, deve ser codificado o diagnóstico na altura do estudo; Clicar com o cursor sobre o quadrado e seleccione o diagnóstico de entre a lista apresentada.

66 Factores de risco Intrínseco (FRI) que o doente apresenta no dia do estudo: Imunodeficiência por: diagnóstico de qualquer doença imunológica  Os doentes com diagnóstico de qualquer doença imunológica, independentemente de ser primária ou secundária.  As doenças a serem incluídas são: - tumor sólido (metastizado ou não); - leucemia; - linfoma; - SIDA; - VIH positivo com uma contagem de CD4 = ou < a 500 outros (após impressão do formulário, poderão escrever à frente de “outros”, qual é o tipo de imunodeficiência e tratar estes dados adicionalmente nos hospitais - outros (após impressão do formulário, poderão escrever à frente de “outros”, qual é o tipo de imunodeficiência e tratar estes dados adicionalmente nos hospitais ). resposta sim/Não - Clicar com o cursor sobre o quadrado correspondente; Neutropéniaobtido na última contagem hematológica a que se tiver acesso no dia do estudo - Neutropénia – N. º total de Neutrófilos < 1000/mm 3, obtido na última contagem hematológica a que se tiver acesso no dia do estudo - resposta sim/Não - Clicar com o cursor sobre o círculo correspondente.

67 Factores de risco Extrínseco (FRE):  Os FRE devem ser registados se estão presentes no dia do inquérito.  Se não estiverem presentes no dia do estudo, deve-se verificar se o doente esteve exposto aos mesmos factores de risco nos 4 dias anteriores ao dia do estudo. O preenchimento das duas colunas (do dia do estudo e até 4 dias antes) é obrigatório.  Estas perguntas são respondidas clicando com o cursor dentro de cada quadrado, seleccionado a resposta “Sim/Não”.

68 Cateter urinário Cateter urinário : registar se o circuito é: fechado - fechado - sistema de drenagem com válvula de um só sentido para prevenir o refluxo da urina, permite a colheita de amostra de urina e o saco tem torneira de despejo para o esvaziar, sem abrir o sistema; aberto - aberto – sistema em que é interrompida a junção algália/saco sempre que for necessário esvaziar o saco de drenagem. Cateter vascular periférico – cateter inserido por acesso periférico; Cateter vascular central: cateter central inserido na: subclávia, jugular, femoral, incluindo o c. umbilical e o c. central de inserção periférica; Alimentação parentérica – alimentação administrada por via intravenosa; Alimentação entérica (inclui alimentação por sonda nasogástrica, jejunostomia, ileostomia); Ventilação assistida invasiva: dispositivo que permita respiração assistida ou controlada contínua, através de traqueostomia/entubação endotraqueal. Não inclui doentes ventilados durante a anestesia geral para cirurgia; Terapêutica imunossupressora: doentes submetidos a quimioterapia/radioterapia e corticoides

69 FRE a registar nos recém-nascidos: RN com idade até 1 mês : Preencher este espaço apenas para os RN com idade até 1 mês : (entre 3 - 4 dígitos);  Peso do bebé à nascença (em gramas) – preencher o quadrado com o n.º correspondente ao peso em gramas (entre 3 - 4 dígitos); (2 dígitos);  Idade de gestação do bebé à nascença (em semanas) – preencher o quadrado com o n.º correspondente às semanas de gestação do bebé - (2 dígitos);

70  Podem ser seleccionados até 4 antimicrobianos, de acordo com os códigos listados no Anexo correspondente.  Para cada antibiótico, preencher o nome e a indicação.  Indicação:  Indicação: Cada antimicrobiano deve ter a sua indicação. Escrever: indicação específica - 1 se for uma indicação específica (por exemplo, a partir do antibiograma); empírica; - 2 se for uma indicação empírica; - 3 profilática cirúrgica - 3 se for uma indicação profilática cirúrgica; - 4 outra indicação profilática - 4 se for por outra indicação profilática.  Ex: Antibiótico 1  Ex: Antibiótico 1 – seleccionar o antimicrobino de entre a lista apresentada, preenchendo o campo respectivo.  Indicação - seleccionar a mesma, inserindo o código correspondente, conforme lista apresentada. repetir a mesma operação para os antimicrobianos 2, 3 e 4 e respectivas indicações de uso.  Se o doente estiver a fazer mais do que um antimicrobiano, repetir a mesma operação para os antimicrobianos 2, 3 e 4 e respectivas indicações de uso.

71  Preencher os dados relativos à cirurgia apenas se esta se realizou durante o internamento relativo à data do estudo.  Preencher o campo com resposta (SIM/NÃO)  Nota:infecção cirúrgica activa  Nota: se o doente tiver uma infecção cirúrgica activa, esta é reportada de acordo com as definições dos CDC; Preenchimento das variáveis:  Se a resposta for “ não” o campo referente à cirurgia fica fechado.  Se a resposta for “ sim”, abrem-se automaticamente todos os campos inerentes à “Cirurgia” na base de dados, para serem preenchidos.

72 As feridas cirúrgicas são classificadas de acordo com a probabilidade e grau de contaminação da ferida no momento da cirurgia (CDC) - inserir no quadrado o código correspondente:  Limpa = 1. feridas operatórias não infectadas, as quais não apresentam inflamação e em que não se entra nos aparelhos respiratório, digestivo, genital ou urinário. Além disso, as feridas limpas são primariamente fechadas e, se necessário, drenadas com drenagem fechada. Feridas incisionais operatórias que seguem a traumas não penetrantes, devem ser incluídas nesta categoria se obedecem aos critérios. É uma cirurgia electiva.  Limpa contaminada = 2. feridas operatórias nas quais se entra no aparelho respiratório, digestivo, genital ou urinário, sob condições controladas e sem contaminação não usual. Especificamente, operações envolvendo o aparelho biliar, apêndice, vagina e orofaringe estão incluídas nesta categoria, desde que não haja evidência de infecção ou grandes quebras na técnica.  Contaminada = 3. Incluem feridas abertas, recentes ou acidentais, intervenções com grandes quebras na técnica asséptica ou grande extravasamento do aparelho gastrintestinal, e incisões nas quais se encontra inflamação não purulenta.  Suja = 4. Incluem feridas traumáticas antigas com retenção de tecidos desvitalizados e as que envolvem infecção clínica ou víscera perfurada. Esta definição sugere que microrganismos causadores

73  É definida como: infecção que está presente no dia do IPI - a infecção que está presente no dia do IPI ; infecção para a qual o doente está a fazer tratamento antimicrobiano dirigido, no dia do IPI - ou a infecção para a qual o doente está a fazer tratamento antimicrobiano dirigido, no dia do IPI. antimicrobianos para uso profilático não contam  Os antimicrobianos para uso profilático não contam ;  No caso de dúvida, a opinião do médico do doente pode ser decisiva.

74 Exemplo – Infecção 1:  Código do tipo de infecção – seleccionar se é IN ou infecção da comunidade ;  Código do local da infecção - A localização da infecção activa deve ser registada de acordo com a lista de códigos que foi reformulada à luz das definições dos CDC, 2008.  No caso de dúvidas, deve recorrer-se à opinião do médico do doente.  Data de início da infecção – Registar dia/mês/ano. - Refere-se à data em que começaram os sintomas relacionados com a IN; - Se esta informação não for fornecida, preencher com o dia da colheita da amostra para exame microbiológico se a houver; - Se mesmo esta informação não for fornecida, preencher com a data do início da terapêutica antibiótica dirigida para a IN (não importa se o tratamento é empírico ou específico).

75 Culturas: Estão contempladas e codificadas quatro possibilidades/opções:  Cultura positiva (código 1),  cultura negativa (código 2),  cultura não efectuada (código 3),  outros testes - antigénios ou anticorpos - (código 4 ). Se o resultado microbiológico não estiver disponível no momento do IPI e a colheita da amostra foi realmente feita, esta informação deverá ser recolhida logo que disponível.  Resultado da microbiologia – Podem ser registados até 3 microrganismos para cada local de infecção, se essa informação estiver disponível, de acordo com a lista de códigos.  Infecções de comunidade - registar o microrganismo apenas se houver acesso aos resultados microbiológicos (mas regista- se a infecção e respectiva localização);  Padrão de resistências dos microrganismos aos antimicrobianos - preencher utilizando os códigos das resistências ( 0 a 9).

76  Devem registar-se todos os microrganismos isolados;  A análise das resistências dos microrganismos aos antibióticos só é feita para os seguintes:  Staphylococcus aureus,  Entreococcus faecalis e faecium,  Acinetobacter baumanii,  Pseudomonas aeruginosa  e as Enterobacteriaceae (Citrobacter spp, Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae/outras espécies, Proteus spp, Serratia spp e Salmonella spp).

77 31-05-2016  Taxa de prevalência total da IN  Caracterização das IN na Instituição, por ordem de frequência e por sistema atingido (ex: respiratória, urinária, corrente sanguínea, etc.)  Distribuição da IN / IC por grupos de Serviços - identificar os serviços de > risco  Relação da infecção com a idade, tempo de internamento prévio, outros factores  Taxa de prevalência da IC  Caracterização das IC, por ordem de frequência e por sistema atingido (ex: respiratória, urinária, etc.)  Microrganismos responsáveis pela infecção (IN e IC) e padrões de resistência  Antibióticos usados e respectivas indicações

78 31-05-2016 Numeradores: - Doentes que tinham 1 ou > IN - N.º total de IN detectadas Denominador – Total de Doentes estudados (entram nos critérios de inclusão) Taxa de P revalência de doentes com IN: Taxa de prevalência total de IN: com IN: Taxa de prevalência total de IN: N.º de doentes com IN N.º de IN __________________________ ___________________ N.º de doentes estudados N.º doentes estudados Calcular taxas de prevalência de infecção

79  O anonimato dos doentes deve ser assegurado pela equipa responsável do estudo.  Os questionários deverão ser preenchidos apenas com o código de identificação do doente, sem o seu nome nem apelidos.  Toda a informação deve ser considerada confidencial.  O conhecimento da taxa de prevalência de cada uma das instituições deverá ser considerada confidencial - só a instituição a que diga respeito deverá conhecê-la.  Cada hospital deve conhecer a sua própria taxa de prevalência, a taxa de prevalência da sua região ou comunidade e do país, e a taxa de prevalência de todos os países inquiridos (no caso de ser em rede europeia).  Cada hospital pode comparar, anonimamente, os seus resultados com os resultados globais.

80  É essencial que os resultados do IP sejam divulgados pelo Órgão de Gestão, por todos os serviços participantes e por todos os profissionais envolvidos.  É necessário fazer um relatório o mais breve possível e divulgar – poderão elaborar um relatório preliminar só com os dados mais significativos.  Posteriormente será elaborado e divulgado o relatório final.  Os dados servem de base para o planeamento e implementação das medidas de prevenção e controlo das IACS no hospital.

81 Harmonizar dados Europeus  IACS e RAM  Medidas Preventivas  Comissão Europeia  OMS  ESCMID  Redes Europeias de Vigilância Epidemiológica Missão HELICS Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance ECDC

82 Definições de Infecção dos CDC/NHSN, Teresa Horan et al, 2008 Critérios radiológicos Sinais e sintomas Dados laboratoriais

83 · Definições Clínicas – Individualizadas – Usadas para as decisões terapêuticas · Definições de VE – Baseadas em populações – Devem ser aplicadas de forma uniforme e consistente

84 sem evidência  A infecção nosocomial é definida como a infecção activa com aparecimento depois do internamento do doente no hospital, sem evidência de que a infecção estivesse presente ou em incubação no momento da admissão do mesmo na Instituição.  O IPI 2009 vai analisar as IACS adquiridas nos Hospitais aderentes (infecções nosocomiais).  Análise complementar no EXCELL : Através do cruzamento da variável “infecção de comunidade” com a variável “proveniência dos doentes” e as variáveis “presença de factores de risco extrínseco (cateter vascular, algália, outro)”, poder-se-ão obter dados complementares sobre as possíveis IACS adquiridas noutras unidades de saúde.

85  É definida como a infecção presente ou em incubação, no momento da admissão do doente na Instituição.  Nota:  Nota: é preciso considerar que no IPI 2009, no grupo das IC, poderão estar também incluídas as IACS que os doentes adquiriram noutras unidades de saúde.

86 a IACScondição sistémica ou localizada resultante de uma reacção adversa à presença de um agente (ou agentes) infeccioso ou da sua toxina (ou toxinas).  Para a vigilância das infecções em unidades de prestação de cuidados a doentes agudos, o CDC define a IACS como uma condição sistémica ou localizada resultante de uma reacção adversa à presença de um agente (ou agentes) infeccioso ou da sua toxina (ou toxinas). evidência da inexistência de infecçãopresente ou em incubação) no momento da admissão  Deve haver evidência da inexistência de infecção (infecção presente ou em incubação) no momento da admissão na unidade de cuidados de agudos.

87  OS CDC Já utilizam a designação “infecções associadas aos cuidados de saúde” ou “HCAI” ao invés de “nosocomial”. No entanto, para efeitos do IPI 2009 ainda se irá usar a designação “nosocomial” na base de dados.  eliminação do critério 1 da sépsis clínica (utilizado no NHSN desde 2005) e dos critérios das INCS com confirmação laboratorial. os critérios 2c e 3c, e 2b e 3b foram retirados  INCS - os critérios 2c e 3c, e 2b e 3b foram retirados do NHSN desde Janeiro de 2005 e Janeiro de 2008, respectivamente. definição de “implante  A definição de “implante”, que faz parte dos critérios das ILC foi um pouco alterada. pneumonia  Ver a pneumonia – algumas alterações (Pneumonia 1, 2,3 e 4)  IU – inclui a IU sintomática, assintomática e outras IU

88 Alterações nos critérios de vigilância desde a implementação do NHSN: população à qual a sépsis clínica é aplicada foi restrita a doentes com idade inferior ou igual a 1 ano.  Ex: a população à qual a sépsis clínica é aplicada foi restrita a doentes com idade inferior ou igual a 1 ano. ILC incisional superficial e profunda é primária ou secundária  Outro ex: - as descrições das ILC foram alargadas de modo a integrar se a ILC incisional superficial e profunda é primária ou secundária, de acordo com os procedimentos cirúrgicos em que exista mais do que uma incisão.  Não foi introduzido, removido ou alterado outro item das definições. Fonte: Fonte: CDC/NHSN “Surveilance Definition of health care-associated infection and criteria for specific tipes of infections in the acute care setting”, Teresa C. Horan et al, Atlanta, MPH, Atlanta, 2008, AJIC, major articles

89 CDC, 2008: o diagnóstico do médico ou  Para certas IACS, o diagnóstico do médico ou do cirurgião, baseado numa observação directa durante uma cirurgia, exame endoscópico, ou outro exame complementar de diagnóstico, ou o diagnóstico clínico, são critérios aceitáveis para determinar a IACS, excepto se existir uma evidência inequívoca do contrário.  Por exemplo, um dos critérios para a infecção em cirurgia, é “diagnóstico do cirurgião ou do médico assistente”.  Caso não seja diagnosticado de forma muito explícita, o diagnóstico médico só por si não é um critério aceitável para qualquer tipo específico de IACS

90  As infecções em recém-nascidos que resultem da passagem do canal de nascimento são consideradas IACS.  As infecções que a seguir se enumeram não são consideradas IACS: › IACS associadas a complicações ou extensões de infecções já presentes no momento da admissão, excepto se ocorrer uma modificação no agente patogénico ou os sintomas sejam claramente evidentes em relação à existência de uma nova infecção; › As infecções nos RN que tenham sido adquiridas através da placenta (por exemplo, herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou sífilis) e se tornem evidentes até ou às 48 horas depois do parto, e › Reactivação de uma infecção latente (por exemplo, herpes zóster, herpes simples, sífilis ou tuberculose).

91  Ter em conta que as situações não são  a seguir apresentadas não são infecções: › Colonização: › Colonização: - presença de microrganismos na pele, membranas mucosas, feridas abertas ou em excreções ou secreções mas sem causar sinais ou sintomas clínicos adversos, e › Inflamação: › Inflamação: - resposta tecidular a lesões ou estímulos por agentes não-infecciosos, como os químicos.

92  Procurar evidência de resolução da infecção  Mudança de agente patogénico  Bacteriémia secundária - complicação de uma IN não é registada como uma infecção separada  Bacteriémias secundárias a infecções adquiridas na comunidade não são nosocomiais  Infecções reactivadas (e.g., Herpes simplex) não são nosocomiais

93 Recursos Valor Recursos Valor Dispendidos Dispendidos Conclusões  Custo- eficácia

94  Apresentar a informação de um modo que possa estimular ideias para o processo de melhoria dos cuidados  Efectuar VE de “follow-up” para determinar se houve mudança das práticas e dos resultados A Vigilância Epidemiológica sem acção deve ser abandonada

95  Melhorar os resultados no doente  Demonstrar o valor e a importância das medidas de prevenção e controlo da infecção Importância da VE

96 “Surveillance is not complete until the results are disseminated to those who use it to prevent and control” A K.AVASARALA, PROFESSOR & HEAD DEPT OF COMMUNITY MEDICINE & EPIDEMIOLOGY PRATHIMA INSTITUTE OF MEDICAL SCIENCES

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