Manutenção do potencial doador: Um desafio para toda a equipe Camila Solé F M Lemes Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos Dra Mércia Lira –HMIB Coordenação.

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2 Manutenção do potencial doador: Um desafio para toda a equipe Camila Solé F M Lemes Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos Dra Mércia Lira –HMIB Coordenação Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes (CIHDOTT)-HMIB camilasole@hotmail.com

3 Você está prestando cuidados/ atendimento a um potencial doador que acaba de concluir um protocolo de Morte Encefálica, a família acompanhou e sabe do resultado. Subitamente ele apresenta um movimento amplo e brusco, mexe o braço e logo volta para o mesmo lugar. A mãe, que está ao seu lado, prontamente diz: -Ele mexeu! está vivo??! Você: a)Pensa: não quero me envolver nisso; diz para a mãe que não está autorizado(a) a falar nada e que procure o plantonista. b)Diz para mãe que o paciente ao lado está “dessaturando” e sai logo dali. c)Diz a ela que trata- se de um reflexo medular e que não necessita atividade cerebral para ocorrer, que é esperado nestes casos, especialmente durante manipulação e procura a chefia imediata, reforça a necessidade de atenção especial para a família neste momento e diz que eles precisam de mais orientações.

4 HORA DO ÚLTIMO EXAME = HORA DO ÓBITO = MORTE PERANTE: LEI/SOCIEDADE/MEDICINA

5 Causa do coma não definida Tumores malignos com exceção dos carcinomas de pele, carcinoma in situ do colo uterino e alguns tumores primitivos do SNC. Sepse ativa e não controlada, identificação de microrganismo multiresistente, falência de múltiplos órgãos. Tuberculose em atividade. Infecção por HIV, HTLV I e II, hepatites B e C, e todas as demais contra-indicações utilizadas para a doação de sangue e hemoderivados. *** Infecções sistêmicas virais e fúngicas. Doenças auto-imunes Hemoglobinopatias CIVD Critérios de exclusão de doadores de múltiplos órgãos

6 107 ME (clínico + EEG e/ou DTC) 18 (13,4%) tinham MRE Início primeiras 24 h após diagnóstico Nenhum permaneceu após 72 h 2 casos com Sinal de Lazarus Saposnik G et al - American Journal of Medicine 2005 Movimentos Reflexos Espinhais

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8 Morato e cols, Rev Med Minas Gerais; 19.3:253-257, Jun/Ago, 2009

9 Objetiva otimizar a perfusão tecidual, assegurando a viabilidade do órgão. De 10 a 20% dos doadores progridem para parada cardíaca durante esse período Cerca de 25% dos órgãos são perdidos durante o processo de manutenção do doador Am J Transplant 2011:1517-21 www.saude.sp.gov.br/transplante Manutenção do Potencial Doador

10 Westphal G, An adapted version of the “VIP” approachClin Transplant 2016 Feb;30(2):138-44 Grande número de potenciais doadores evolui com PCR nas primeiras 24 h após ME.

11 Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido. Parte I. Aspectos gerais e suporte hemodinâmico Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido. Parte II. Ventilação mecânica, controle endócrino metabólico e aspectos hematológicos e infecciosos Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido. Parte III: recomendações órgãos específicas (Rev. Bras. Ter. Intensiva vol.23 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2011)

12 Crit Care Med 2015; 43:1291–1325 CMAJ 2006 Mar 14;174(6):S13-32

13 Metas: Prevenir e corrigir, de forma agressiva, coordenada e simultânea, todas as disfunções orgânicas: Estabilizar hemodinamicamente; Corrigir o déficit de oxigenação; Tratar infecções bacterianas; Reverter (prevenir) a hipotermia; Monitorizar e corrigir distúrbios metabólicos (em especial a hipernatremia); Tratar alterações endócrinas, renais e hepáticas; Corrigir distúrbios de coagulação, Corrigir qualquer outra alteração orgânica reversível. Rev Bras Ter Intensiva 2011;23(3):255-68

14 Metas para manutenção de potenciais doadores em pediatria: evitar hipotermia, pressão arterial normal para idade, normovolemia, débito cardíaco adequado com a menor dose possível de droga vasoativa, parâmetros normais de ventilação e oxigenação, balanço hídrico equilibrado e equilíbrio ácido- básico/ eletrolítico.

15 SUPORTE HEMODINÂMICO Metas –PAM > 65 mmHg –Débito urinário > 0,5 a 4,0 ml/kg/h –DVA < 10μg/kg/min –FE > 45% Instabilidade hemodinâmica ocorre em 80% dos doadores e é sustentada em 20% (após tormenta simpática -» choque neurogênico). Rev Bras Ter Intensiva 2011;23(3):255-68 Crit Care Med 2015; 43:1291–1325

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17 PALS (American Heart Association): Hipotensão por PAS por idade (mmHg): 0-28 dias (termo) <60 1 a 12meses<70 1 a 10 anos (5° percentil) <70+(idade em anos x 2) >10 anos<90 Crit Care Med 2015; 43:1291–1325 CMAJ 2006 Mar 14;174(6):S13-32 Katz K, Lawler J, Wax J, et al: Vasopressin pressor effects in critically ill children during evaluation for brain death and organ recovery. Resuscitation 2000; 47:33–40 Vasopressina: primeira escolha para crianças / pode reduzir a necessidade de uso de outras drogas vasoativas. Monitorização invasiva da PA é recomendada.

18 –Corrigir hipocapnia –FiO2 40% –Ventilação protetora –Clearance de secreções –Uso de antimicrobianos –Broncoscopia – avaliar anatomia/corpo estranho - Usar dispositivo de umidificação/aquecimento SUPORTE VENTILATÓRIO

19 Temperatura central >= 35°C Evitar hipotermia Perda do controle do centro termo regulador – consequencias da hipotermia: –Vasodilatação sistêmica –Redução da contratilidade miocárdica –Hipotensão –Arritmias –Parada cardíaca –Disfunção rim/fígado –Acidose –Coagulopatias Tratamento –Manta Térmica –Fluidos (cristalóide)venosos a 43 ⁰ C -Lavagem gástrica com fluido morno -Aumentar temperatura ambiente e do ar inspirado(42- 46°C)

20 Terapia de reposição hormonal (TRH)

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22 Metilprednisolona: 15 mg/kg 24/24h- não está sendo usada Se a forma hormonal usada for triiodotironina (T 3 ) a dose recomendada é de 4 µg endovenoso em bolus seguida por 3 µg/h. No caso de se optar pela tiroxina (T 4 ), a dose é de 20 µg em bolus seguida por 10 µg/h - Não temos disponível. Levotiroxina: 1-2μg/kg SNE 24/24hs- Recomendação não específica (equipes de UTI adulto pararam de utilizar em sua maioria) Guideline 2011 BR Rev Bras Ter Intensiva 2011;23(3):269-82 Hidrocortisona – dose de reposição(prática da maioria das equipes, não é a diretriz)

23 Rev Bras Ter Intensiva 2011;23(3):269-82 Rev Bras Ter Intensiva 2011;23(3):410-25 Anemia Manter Hb≥ 10 Hb<10 + hipotensão transfusão Hb entre 7-10: observar Hb<7 transfundir sempre (3 protocolos) Hiperglicemia Glicemia 6/6h – Iniciar insulina se glicemia >180mg/dl (valores semelhantes nos 3 protocolos) Hipernatremia Coletar eletrólitos a cada 6 horas Correção de acidose

24 Alimentar? Cateter venoso central/ PAi? Coleta de exames? Culturas? Antimicrobianos? Ringer lactato ou solução fisiológica?

25 Mimetizar a homeostase: Estabilidade hemodinâmica Oxigenação adequada, com ventilação protetora. Manutenção do equilíbrio ácido-base Manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico Repor hormônios (com indicações) Temperatura >= 35°C Prevenir ou tratar infecções Manter pálpebras fechadas

26 Intervalo de tempo considerado ótimo para manter viáveis os órgãos do doador falecido: 12 a 24 h após diagnóstico de ME.

27 EM CASO DE PARADA CARDÍACA = RCP Os cuidados com o potencial doador deverão ser mantidos durante todo processo.

28 Conduta no não doador de órgãos CFM nº 1826/07 Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinada a morte encefálica em não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos termos do disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, na forma da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. § 1º O cumprimento da decisão mencionada no caput deve ser precedida de comunicação e esclarecimento sobre a morte encefálica aos familiares do paciente ou seu representante legal, fundamentada e registrada no prontuário. Perspectivas para futuro próximo...

29 Obrigada. camilasole@hotmail.com