Realidade em nosso meio

Apresentação em tema: "Realidade em nosso meio"— Transcrição da apresentação:

1 Realidade em nosso meio
Isquemia Mesentérica Realidade em nosso meio Dr. Alexandre Campos Moraes Amato

2 Definição Conjunto de afecções caracterizadas pelo acometimento das artérias responsáveis pela irrigação mesentérica ou veias responsáveis pela drenagem, podendo ocasionar lesão tissular por hipóxia.

3 Histórico Tiendenmann, 1843 e Virchow, 1847 Elliot, 1895
Relato de caso de isquemia mesentérica aguda Elliot, 1895 Ressecção intestinal Warren e Eberhard, 1935 Diferenciaram a oclusão arterial da oclusão venosa

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6 Anatomia

7 Anatomia

8 Classificação

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10 Fisiopatologia Diminuição do fluxo sanguíneo
Oxigenação sanguínea e função da hemoglobina Capacidade celular de utilização do oxigênio Distribuição sanguínea na parede intestinal Troca de oxigênio Déficit entre perfusão e metabolismo

11 Isquemia Mesentérica Oclusiva Aguda
Quadro clínico Dor de grande intensidade periumbelical, de inicio súbito, progressiva ou insidiosa. Vômitos em 50%, Diarréia em 30% Dor incompatível com o exame físico Doença cardíaca de base

12 Isquemia Mesentérica Oclusiva Aguda
Grupo de risco Idade > 60 anos Portadores de cardiopatias valvares e doença aterosclerótica IAM recente Arritmias História de embolia prévia

13 Isquemia Mesentérica Oclusiva Aguda
Exames subsidiários Laboratório Leucocitose, neutrofilia, desvio a esquerda e acidose metabólica Hemoconcentração

14 Isquemia Mesentérica Oclusiva Aguda
Exames subsidiários Imagem Raio X Niveis hidroaéreos, alças de delgado e sinais de edema de parede Thumb-print US Espessamento da parede intestinal Duplex scan Boa avaliação das artérias e veias Uso limitado na distensão TC Falha de enchimento de vasos arteriais após contraste EV Angiografia Padrão ouro Classificação etiológica e localização da obstrução Embolia/Trombose Circulação colateral

15 Arteriografia de paciente com dor abdominal aguda, oclusão embólica completa da
Artéria mesentérica superior

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17 Isquemia Mesentérica Oclusiva Aguda
Tratamento Reposição hidroeletrolítica Antibioticoterapia de amplo espectro Descompressão por sondagem nasogástrica Cirurgia Tromboembolectomia Bypass Tratamento percutâneo intervencionista Ressecção intestinal

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19 Isquemia segmentar em paciente com embolo em artéria mesentérica superior

20 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Quadro clínico Pacientes gravemente enfermos (UTI) Dor abdominal, diarréia e queixas abdominais inespecíficas Distensão abdominal inexplicada ou sangramento gastrointestinal

21 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Grupo de risco ICC longa duração Uso de digitálicos ou diuréticos prolongadamente Hipovolemia ou hipotensão Balão intra-aórtico Infarto recente Sepse Exercício físico Diálise Uso de drogas vasoconstritoras

22 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Exames Laboratório Sangue oculto nas fezes Acidose Imagem Arteriografia Exclui oclusões arteriais Padrão de vasoespasmo: “formação em contas de rosário” e aspecto de “amoreira” na vascularização distal Tonometria gastrointestinal para medida de CO2

23 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Tratamento Controle da causa Vasodilatadores Papaverina Antibioticoterapia Monitorização angiográfica do vasoespasmo Suspensão dos vasoconstritores Cirurgia Casos refratários

24 Isquemia Mesentérica Arterial Crônica
Quadro clínico Claudicação intestinal Dor pós prandial, periumbelical, com melhora gradual Perda de peso pelo medo de comer Doença aterosclerótica Claudicação MMII AVC IAM História de cirurgia cardiovascular prévia

25 Isquemia Mesentérica Arterial Crônica
Exames Imagem São exaustivamente pesquisados para outras doenças US com duplex Tendência a falsos positivos Angioressonância Arteriografia Exame definitivo para o diagnóstico Circulação colateral

26 Isquemia Mesentérica Arterial Crônica
Tratamento Pentoxifilina NPP Revascularização Angioplastia por balão: colocação de próteses Cirurgia: Bypass

27 Estenose na emergência do tronco celíaco

28 Aspecto da emergência do tronco celíaco pós passagem de balão e stent.

29 Estenose na emergência de artéria mesentérica inferior

30 Trombose Venosa Mesentérica
Quadro Clínico Dor insidiosa, incompatível com os achados no exame físico, principalmente no mesogastro ou generalizada, em cólica ou intermitente. Dor persiste em média, por 8 dias antes da internação. Náuseas, vômitos, anorexia e diarréia. Hematêmese e hematoquezia Antecedentes pessoais ou familiares de TVP ou TEP

31 Trombose Venosa Mesentérica
Comorbidades Pancreatite, cirurgias abdominais em geral, peritonite, neoplasias, contraceptivos orais, policitemia vera, trombocitose, hemoglobinúria paroxística noturna Doença hepática (cirrose), hipertensão porta, esplenomegalia congestiva,pós-operatório (esplenectomia, escleroterapia de varizes esofágicas), traumatismo abdominal fechado, doenças inflamatórias intraperitoneais (doença inflamatória do cólon, abscesso pélvico ou intra-abdominal e diverticulite), estados de hipercoagulabilidade (gravidez, tromboflebite migratória, fator V de Leiden, mutação no gene G20210A da protrombina, anticorpo antifosfolípide, hiperhomocisteinemia, antitrombina III, deficiência de proteína C e S, trombose de veia periférica profunda), baixo fluxo sistêmico (insuficiência congestiva), síndrome nefrótica, iatrogenia (imunoterapia, escleroterapia endoscópica, esplenectomia, principalmente por metaplasia mielóide) e infestação parasitária maciça Factor V Leiden is a genetic mutation (substitution of arginine with glutamine at position 506) that decreases degradation of factor Va by activated protein C. The heterozygous state is extremely common (3 to 15%) in various populations (averaging 7% in the USA) and results in increased incidence of venous thromboembolism. These clinical observations establish the physiologic importance of the protein C/protein S mechanism for regulating coagulation.

32 Trombose Venosa Mesentérica
Exames Laboratório Aumento das plaquetas, TP, TTPa, diminuição de antitrombina III Leucocitose Lactato sérico  e acidose metabólica

33 Trombose Venosa Mesentérica
Exames Imagem Raio X thumb-prints, pneumatose intestinal, gás na veia porta e ar peritoneal livre US com doppler trombos nas veias mesentéricas TC contrastada Exame de escolha Dilatação da v mesentérica superior, retardamento da passagem do meio endovenoso para o sistema porta Pneumatose intestinal Espessamento da parede intestinal Gás na veia porta Angiografia mesentérica seletiva Ressonância magnética

34 Trombose Venosa Mesentérica
Tratamento Anticoagulação plena Medidas de suporte Cirurgia Na vigência de peritonite

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36 Classificação

37 Colite Isquêmica Processo inflamatório da parede intestinal, de intensidade variável Exames laboratoriais Leucocitose, Alterações nos eletrólitos e na função renal Marcadores séricos DHL, FA, CPK, diamina oxidase, fosfato inorgânico, D-lactato. Exames de imagem Colonoscopia Tratamento Baseado na causa

38 Raio X de paciente com necrose intestinal, evidenciando dilatação importante das alças intestinais e edema de parede.

39 Necrose Intestinal Quadro clínico Exames Sinais de peritonite
Laboratoriais Hemoconcentração, Leucocitose, azotemia DHL, FA, amilase, diamina oxidase, hexosaminidase, aspartato transferase, CK-BB, fosfato, lactato, d-dímero

40 Necrose Intestinal Tratamento Reposição volêmica
Correção dos distúrbios ácido base Descompressão com sondagem nasogástrica Antibioticoterapia Ressecção intestinal Determinação da viabilidade intestinal Second look

41 Resultados

42 Resultados

43 Resultados

44 Resultados Teste G de Cochran: P<0,02

45 Resultados Teste G de Cochran: P<0,001

46 Resultados Paciente Tempo entre chegada ao PS e cirurgia
Tempo entre início dos sintomas e cirurgia 1 22 238 2 7 199 3 6 30 4 48 120 5 168 60 96 8 12 24 Média 29,8 116,8

47 Conclusões Prevalência 2,9/

48 Conclusões Não se pode afastar o diagnóstico de isquemia mesentérica ao se fazer outro diagnóstico baseado nos sinais e sintomas hemorragia digestiva baixa e alta insuficiência renal colecistite

49 Conclusões Pacientes demoraram um longo período (em média 116,8 horas), para procurar auxilio médico após início dos sintomas, permitindo a progressão da doença para estágios mais avançados e piorando o prognóstico

50 Conclusões Médicos levaram, em média, 29,8 horas para realizar cirurgia nos pacientes após sua chegada no pronto socorro, denotando uma demora no diagnóstico correto e espera por sinais tardios de peritonite para a intervenção cirúrgica

51 Conclusões Dor abdominal e vômito foram significativamente mais freqüentes que outros sintomas Diarréia, queixas urinárias, hematêmese, hematoquezia, melena, descompressão brusca positiva, ausência de RHA e choque

52 Conclusões Leucocitose e/ou desvio a esquerda, alterações na uréia e creatinina foram significativamente mais freqüentes que outras alterações laboratoriais Acidose metabólica foi significativamente mais freqüente que alterações na dosagem de sódio DHL, CPK e alterações no coagulograma mostraram baixa sensibilidade

53 Conclusões Paciente sobrevivente Mais jovem Higidez prévia
Indicação cirúrgica rápida Melhor resposta metabólica ao trauma

54 Conclusões Não foi realizada arteriografia em nenhum paciente
Dificuldade de sua realização rápida Baixa suspeição diagnóstica

55 Revascularização da artéria mesentérica superior

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59 Revascularização da artéria mesentérica superior (cedido pelo Prof. Dr
Revascularização da artéria mesentérica superior (cedido pelo Prof. Dr. Marcel Autran César Machado)

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