Caso clínico Centro hospitalar lisboa norte – Hospital de santa maria

Apresentação em tema: "Caso clínico Centro hospitalar lisboa norte – Hospital de santa maria"— Transcrição da apresentação:

1 Caso clínico Centro hospitalar lisboa norte – Hospital de santa maria
André Mansinho Serviço de Oncologia Médica

2 História prévia Junho 2011 Sexo feminino, 41 anos
Sem antecedentes pessoais relevantes Sem antecedentes cirúrgicos Não medicada Pai faleceu de tumor do SNC aos 73 anos Fumadora (< 5 UMA) Serviço de Oncologia Médica

3 História prévia Junho 2011 ECOG 0 Dor lombar à direita TC-TAP
Serviço de Oncologia Médica

4 História prévia Junho 2011 Nefrectomia radical direita 358 g
13x8x6,5 cm  massa tumoral com 8,3 cm Carcinoma de células renais (células claras), grau 3 (Fuhrman) Infiltração da cápsula e gordura peri-renal Trombo tumoral na veia renal pT3a cN0 cM0 Serviço de Oncologia Médica

5 História prévia Junho 2011 Nefrectomia radical direita 358 g
13x8x6,5 cm  massa tumoral com 8,3 cm Carcinoma de células renais (células claras), grau 3 (Fuhrman) Infiltração da cápsula e gordura peri-renal Trombo tumoral na veia renal pT3a cN0 cM0 UISS – Alto Risco (54.7% SG aos 5 anos) Serviço de Oncologia Médica

6 História prévia 2016 UISS – Alto Risco (54.7% SG aos 5 anos)
Serviço de Oncologia Médica

7 História prévia 2011 Vigilância activa Junho 2011
Nefrectomia radical direita 358 g 13x8x6,5 cm  massa tumoral com 8,3 cm Carcinoma de células renais (células claras), grau 3 (Fuhrman) Infiltração da cápsula e gordura peri-renal Trombo tumoral na veia renal pT3a cN0 cM0 2011 Vigilância activa UISS – Alto Risco (54.7% SG aos 5 anos) Serviço de Oncologia Médica

8 História prévia Janeiro 2013
Hemiparesia direita de predomínio braquial Serviço de Oncologia Médica

9 História prévia Janeiro 2013 Serviço de Oncologia Médica

10 História prévia Janeiro 2013 TC-TAP 11 metástases pulmonares
3 lesões hepáticas RM abdominal Hemangiomas Serviço de Oncologia Médica

11 Prognóstico Favorável
História prévia Janeiro 2013 Hemiparesia direita de predomínio braquial Lesão cerebral única (parietal esquerda) 11 metástases pulmonares de baixo volume Estratégia (?) Prognóstico Favorável (43,2 meses SG – Heng) Heng Score – 0 MSKCC/Motzer Score – 0 Serviço de Oncologia Médica

12 Ensaios primeira linha (fase 3) PFS - 2013
Temsirolimus (Hudes 2007) 3.7/5.5 ARCC 1.9 (IFN) Sorafenib (Escudier , 2007) 5.7 3 (Placebo) TARGET 8.5 CALGB 90206 5.2 (IFN) Bev + INF-α (Rini, 2008) 10.2 AVOREN 5.4 (IFN) Bev + INF-α (Escudier 2007) 11.0 A 5.1 (IFN) Sunitinib (Motzer 2007) 11.1 Pazopanib (Sternberg 2010) VEG105192 2.8 (Placebo) 4 8 meses (COMPARZ…) Braço Experimental Controlo Serviço de Oncologia Médica

13 Ensaios primeira linha (fase 3) OS - 2013
Serviço de Oncologia Médica

14 Algoritmo ESMO (2013) Setting Therapy First-line Low + Intermed Risk
Level 1 Level 2 First-line Low + Intermed Risk Sunitinib Beva/IFN Pazopanib HD IL-2 Sorafenib Poor Temsirolimus Clinical trial Serviço de Oncologia Médica 14

15 História prévia Estratégia (?) Gammaknife ® (cerebral)
Janeiro 2013 Hemiparesia direita de predomínio braquial Lesão cerebral única (parietal esquerda) 11 metástases pulmonares baixa dimensão Estratégia (?) Gammaknife ® (cerebral) Sunitinib 50 mg/dia (4 on / 2 off) Serviço de Oncologia Médica

16 Diagnóstico 1ª linha - Sunitinib Gammaknife
Junho 2011 50 mg (id) 4/2 1ª linha - Sunitinib Fevereiro 2013 Gammaknife Janeiro 2013 Serviço de Oncologia Médica

17 TC-TAP (16 semanas sunitinib)
PR RM-CE: lesão residual < 5mm (sem captação de contraste) Serviço de Oncologia Médica

18 32 semanas sunitinib Boa tolerância, até… Hipotiroidismo G2
RM-CE: lesão residual < 5mm (sem captação de contraste) TC-TAP: PR mantida Boa tolerância, até… Fevereiro de 2014 (42 semanas): Astenia G2, Edema G2 (face/membros) TSH 199 FT4 0,12 Hipotiroidismo G2 Serviço de Oncologia Médica

19 42 semanas sunitinib Inicia levotiroxina 0,050mg (id)
Suspende sunitinib até G1 (aprox 3 semanas) – Março 2014 Agosto 2014 Hipertensão G3 Mantém sunitinib (50 mg id 4/2) Necessidade de dois fármacos para controlar HTA Mantém terapêutica até Fevereiro de 2015, com boa tolerância Serviço de Oncologia Médica

20 Terapêutica de 2ª linha (?)
84 semanas sunitinib TC-TAP Lesões pulmonares estáveis Aparecimento de lesões mediastínicas de novo Terapêutica de 2ª linha (?) PD RM-CE: lesão residual < 5mm (sem captação de contraste) Serviço de Oncologia Médica

21 Terapêuticas de 2ª linha aprovadas (2015)
PFS OS AXIS Axitinib 194 4.8 m 15.2 m RECORD-1 Everolimus 277 3.9 m 14.8 m RECORD-4 58 5.7 m 23.8 m Serviço de Oncologia Médica

22 Algoritmo ESMO (2015) Setting Therapy Second-line Prior Cytokine
Level 1 Level 2 Second-line Prior Cytokine Sorafenib Pazopanib Axitinib Sunitinib Clinical trial Prior TKi Everolimus Sequential TKi Serviço de Oncologia Médica 22

23 2ª linha - Axitinib Diagnóstico 1ª linha - Sunitinib Gammaknife
5 mg (bid) 2ª linha - Axitinib Fevereiro 2015 Diagnóstico Junho 2011 50 mg (id) 4/2 1ª linha - Sunitinib Fevereiro 2013 Gammaknife Janeiro 2013 Hipertensão G3 Hipotiroidsimo G2 Serviço de Oncologia Médica

24 Abril 2015 Axitinib  Everolimus Ác. Zoledrónico 4mg (q4w)
Dor no membro inferior direito PET-TC: documenta lesão diáfise femur direito, para além das pulmonares e mediastínicas Ecocardiograma: diminuição grave da fracção de ejecção (G3) Axitinib  Everolimus Ác. Zoledrónico 4mg (q4w) Serviço de Oncologia Médica

25 Disfunção ventricular esquerda G3
5 mg (bid) 2ª linha - Axitinib Fevereiro 2015 Diagnóstico Junho 2011 50 mg (id) 4/2 10 mg (id) 1ª linha - Sunitinib Fevereiro 2013 3ª linha - Everolimus Abril 2015 Gammaknife Janeiro 2013 Hipertensão G3 Hipotiroidsimo G2 Disfunção ventricular esquerda G3 Serviço de Oncologia Médica

26 Setembro 2015 12 semanas Everolimus: RP
Proposta para SBRT em todas as lesões identificadas por PET-CT noutra instituição 24Gy / 1fr, lesão femoral esquerda 35Gy / 5fr, gânglios mediastínicos 27Gy / 3fr, LIE 24Gy / 1fr, LID 24Gy / 1fr, LMD Serviço de Oncologia Médica

27 RC às 12 semanas pós SBRT Serviço de Oncologia Médica

28 Disfunção ventricular esquerda G3
5 mg (bid) 2ª linha - Axitinib Fevereiro 2015 Diagnóstico Junho 2011 50 mg (id) 4/2 10 mg (id) 1ª linha - Sunitinib Fevereiro 2013 3ª linha - Everolimus Abril 2015 Gammaknife Janeiro 2013 SBRT Setembro 2015 Hipertensão G3 Hipotiroidsimo G2 Disfunção ventricular esquerda G3 Serviço de Oncologia Médica

29 RC às 12 semanas pós SBRT O que fazer?
Sem evidência com inibidores mTOR em segunda linha Possibilidade de “férias terapêuticas” após RC com TKI em primeira linha Sadeghi et al, Cancer 2012, Jul 1; 118(13): Mital et al, ASCO 2014 Toxicidade a longo prazo com inibição mTOR Efeito SBRT vs protecção sistémica Serviço de Oncologia Médica

30 Disfunção ventricular esquerda G3
5 mg (bid) 2ª linha - Axitinib Fevereiro 2015 Diagnóstico Junho 2011 50 mg (id) 4/2 10 mg (id) 1ª linha - Sunitinib Fevereiro 2013 3ª linha - Everolimus Abril 2015 Gammaknife Janeiro 2013 SBRT Setembro 2015 Hipertensão G3 Hipotiroidsimo G2 Disfunção ventricular esquerda G3 Serviço de Oncologia Médica

31 Presente Ainda sob everolimus Mantém resposta…
Serviço de Oncologia Médica

32 Conclusões 2016…. novas opções a emergir :
Papel da terapêutica localizada em doença oligometastática (SBRT / Cirurgia) Depois de obter uma resposta completa? O que fazer? Quando parar? 2016…. novas opções a emergir : 2ª linha – fase 3 (METEOR, CHECKMATE-025) – novas guidelines (2016) 2ª linha – fase 2 (levantinib + everolimus); S-TRAC (sunitinib adjuvante nos doentes de alto risco) – mudança de prática? Depois da progressão? Novas perspectivas na terapêutica de primeira linha  CABOSUN Factores preditivos de resposta na escolha da terapêutica (molecular profiling?) Serviço de Oncologia Médica

33 Obrigado! Serviço de Oncologia Médica