Discutindo as Novas Diretrizes em Dislipidemia

Apresentação em tema: "Discutindo as Novas Diretrizes em Dislipidemia"— Transcrição da apresentação:

1 Discutindo as Novas Diretrizes em Dislipidemia
Rodrigo O Moreira Médico Colaborador e Coordenador do Ambulatório de Dislipidemia do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) Doutor em Endocrinologia pela UFRJ

2 Declaração de Conflito de Interesse
Abbott: Produção de Material Científico, Palestrante Merck Serono: Produção de Material Científico, Consultor Científico, Palestrante, Patrocínio em Congressos e Eventos Novartis: Produção de Material Científico, Consultor Científico, Palestrante, Patrocínio em Congressos e Eventos Servier: Palestrante, Patrocínio de Congressos e Eventos, Elaboração de Material Científico Eli Lilly e Sanofi-Aventis/Genzyme : Pesquisador MSD , Ache e Novo Nordisk: Palestrante, Patrocínio de Congressos e Eventos, Elaboração de Material Científico

3 Discussão de Caso Uma paciente de 54 anos procura o endocrinologista para avaliação de dislipidemia. Hipertensa, em uso de Losartana 50 mg 1 x ao dia. Nega tabagismo. Sem história familiar para DAC precoce. Exame físico normal (IMC = 23.3 kg/m2). PA 120 x80 mmHg Seus exames: Glicose 96 mg/dL HbA1c 5,6 % Colesterol Total 208 mg/dL HDL 56 mg/dL LDL Colesterol 132 mg/dL Triglicérides 110 mg/dL O que você acha do Perfil Lipídico desta paciente??

4 “Metas Lipídicas de acordo com as Categorias de Risco”
Risco Absoluto (%) Qdo iniciar Tratamento LDL-C Metas (mg/dL) LDL-C HDL-C TG Baixo Risco < 10% ≥ 190 < ≥40♂/50♀ < 150 Médio Risco % ≥ 130 < ≥40♂/50♀ < 150 Alto Risco e/ou Diabete* ≥ 20% ≥ 100 < > 40/50* < 150 Anotações Pessoais ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alto Risco ≥ 20% + aterosclerose ≥ 100 < > 40/45* < 150 IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose – SBC. 2007, no prelo.

5 Discutindo as Novas Diretrizes
. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose

6 Discutindo as Novas Diretrizes
Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

7 V Diretriz Brasileira Indivíduos com manifestação clínica de doença aterosclerótica ou seus equivalentes, homens e mulheres, possuem risco superior a 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares (recomendação I, evidência A), ou de um primeiro evento cardiovascular (recomendação I, evidência A). Critérios de identificação de pacientes com alto risco de eventos coronarianos (Fase 1). Doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com manifestações clínicas (eventos CV) Ateroclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica. Procedimentos de revascularização arterial Diabetes melito tipos 1 e 2 Doença renal crônica Hipercolesterolemia familiar (HF) Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

8 V Diretriz Brasileira Etapa 2 . Avaliação do Escore de Risco Global
Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

9 V Diretriz Brasileira Etapa 2 . Avaliação do Escore de Risco Global
Risco < 5% Baixo Risco Risco ≥ 5 e ≤ 20% Homens Risco Intermediário Risco ≥ 5 e ≤ 10% Mulheres Risco > 20% Homens Alto Risco Risco > 10% Mulheres Se alto risco, meta definida Se baixo risco e intermediário, continuar a estratificação Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

10 Fatores agravantes de risco
V Diretriz Brasileira Etapa 3 . Avaliação do Escore de Risco Global . Se risco intermediário, identificar fator agravante de risco. A presença de um destes itens eleva automaticamente o paciente para alto risco Fatores agravantes de risco História familiar de doença arterial coronariana prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Critérios de síndrome metabólica de acordo com a IDF Microalbuminúria ( μg/min) ou macroalbuminúria (> 300 μg/min) Hipertrofia ventricular esquerda Proteína C reativa de alta sensibilidade > 2 mg//l - Espessura íntima-média de carotidas > 1,00 - Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo - Índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9. Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

11 V Diretriz Brasileira Etapa 5 . Definição da Meta
Nível de Risco Meta Primária: Meta Secundária: LDL Colesterol Colesterol Não-HDL Alto < 70 mg/dL < 100 mg/dL Intermediário < 100 mg/dL < 130 mg/dL Baixo Individualizada Individualizada Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

12 V Diretriz Brasileira Etapa 4 . Avaliação do Escore de Risco Global
. Se baixo risco, avaliar o Escore de Risco pelo Tempo de Vida 1) Classificação dos Fatores de Risco Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

13 V Diretriz Brasileira Etapa 4 . Avaliação do Escore de Risco Global
. Se baixo risco, avaliar o Escore de Risco pelo Tempo de Vida 1) Classificação dos Fatores de Risco 2) Definição do Risco pelo Tempo de Vida Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

14 V Diretriz Brasileira Etapa 4
. Avaliação do Risco pelo Tempo de Vida – Homens Se risco > 39%, ALTO RISCO Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

15 V Diretriz Brasileira Etapa 4
. Avaliação do Risco pelo Tempo de Vida – Mulheres Se risco > 20,2%, ALTO RISCO Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

16 Discussão de Caso Uma paciente de 54 anos procura o endocrinologista para avaliação de dislipidemia. Hipertensa, em uso de Losartana 50 mg 1 x ao dia. Nega tabagismo. Sem história familiar para DAC precoce. Exame físico normal (IMC = 23.3 kg/m2). PA 120 x80 mmHg Seus exames: Glicose 96 mg/dL HbA1c 5,6 % Colesterol Total 208 mg/dL HDL 56 mg/dL LDL Colesterol 132 mg/dL Triglicérides 110 mg/dL

17 Nossa paciente: Etapa 1 - Sem evidência de Doença Aterosclerótica

18 V Diretriz Brasileira Etapa 2 . Avaliação do Escore de Risco Global
Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

19 Nossa paciente: Etapa 1 - Sem evidência de Doenças Aterosclerótica
Etapa 2 - Escore de Risco Global 4,5% BAIXO RISCO Etapa 3 - Sem fatores agravantes de risco (se fosse risco intermediário) Etapa 4 - Avaliação do Risco pelo Tempo de Vida Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

20 V Diretriz Brasileira Etapa 4 . Avaliação do Escore de Risco Global
. Se baixo risco, avaliar o Escore de Risco pelo Tempo de Vida 1) Classificação dos Fatores de Risco

21 V Diretriz Brasileira Etapa 4
. Avaliação do Risco pelo Tempo de Vida – Mulheres Se risco > 20,2%, ALTO RISCO

22 Nossa paciente: Etapa 1 - Sem evidência de Doenças Aterosclerótica
Etapa 2 - Escore de Risco Global 4,5% BAIXO RISCO Etapa 3 - Sem fatores agravantes de risco (se fosse risco intermediário) Etapa 4 - Avaliação do Risco pelo Tempo de Vida ALTO RISCO – Impacto populacional?? Não muda estratificação Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

23 V Diretriz Brasileira Definiu o DM tipo 1 e tipo 2 como fatores de risco equivalentes a Doença Coronariana Incluiu uma ferramenta para a estratificação de risco tanto em 10 anos como pelo Tempo de Vida Definiu metas agressivas com um objetivo: AUMENTAR O NÚMERO DE PACIENTES TRATADOS VISANDO MAIOR PREVENÇÃO DE EVENTOS CORONARIANOS Xavier HT. Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013

24 Discutindo as Novas Diretrizes
. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

25 Discutindo as Novas Diretrizes

26 Estratificação do Risco
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 2013 November 12

27 Estudo TNT - Treat to New Target DAC Estável (10.001 pacientes)
B C D No. at Risk 10 mg of ATV 80 mg of ATV Years Major Cardiovascular Event (%) 1 2 3 4 5 6 0.15 0.10 0.05 0.00 HR=0.78 ( ) P<0.001 10 mg of ATV 80 mg of ATV 10 mg of ATV 80 mg of ATV Major Coronary Event (%) HR=0.80 ( ) P<0.002 10 mg of ATV 80 mg of ATV Fatal or Nonfatal Stroke (%) 0.01 0.02 0.03 0.04 HR=0.75 ( ) P<0.02 10 mg of ATV 80 mg of ATV HR=0.78 ( ) Nonfrontal MI or Death from CHD (%) Evento Cardiovascular Evento Coronário IAM ou Morte DAC AVC fatal ou não fatal O estudo TNT (Treat to New Targets) comparou dois regimes de tratamento, dessa vez com a mesma estatina, atorvastatina, nas doses de 80 mg/dia contra 10 mg/dia, em pacientes coronarianos estáveis. Os resultados demonstraram que o tratamento mais agressivo se relacionou com reduções de 22% nos eventos cardiovasculares, de 20% nos eventos coronários, de 22% nos IAM e mortes por DAC e de 25% na ocorrência de AVC fatal e não fatal. Anotações Pessoais ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352 Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006;29:

28 TNT: Redução de Eventos em Pacientes Diabéticos Coronarianos
20 RRR=25% (95% CI: 3%-42%) P=0.026 atorvastatina 10 mg (n=753) 15 n= 1501 Incidência cumulativa de eventos (% de pacientes) 10 atorvastatina 80 mg (n=748) Benefício no sub-grupo de coronarianos diabéticos. Anotações Pessoais ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5 *Morte DAC, IM não fatal, PC reanimada,AVC fatal e não fatal. 1 2 3 4 5 6 Seguimento (anos) Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006;29: Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006;29:

29 TNT-DM: Reduções do LDL nos Grupos de Tratamento
Baseline 180 atorvastatina 10 mg (n=753) 160 atorvastatina 80 mg (n=748) 140 120 LDL-C = 98.6 mg/dL 100 LDL-C médio (mg/dL) 80 LDL-C = 77.0 mg/dL 60 Níveis de LDL atingidos. Note-se que ambos os grupos estão com LDL<100, porém o benefício é maior no nível mais baixo. Anotações Pessoais ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 40 20 Screen 3 12 24 36 48 60 Final Visitas do estudo (meses) Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006;29:

30 Para o cálculo do Risco Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 2013 November 12

31 Para o cálculo do Risco Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 2013 November 12

32 Estratificação de risco
Doença Aterosclerótica ou LDL > 190 mg/dL = Estatina de Alta Potência Se DM, idade entre 40 e 75 ou LDL entre 70 e 189, calcular risco: Se ≥ 7.5% Estatina de Alta Potência Se < 7.5% Estatina de Potência Intermediária Se Não DM, calcular risco: Se ≥ 7.5%, estatina de potência intermediária a alta potência Se < 7.5%, avaliar: LDL acima de 160 mg/dL, história familiar de DAC prematura (<55 anos em homens e < 65 em mulheres), PCR > 2 mg/L, ECC ≥ 300 ou acima do percentil 75 para idade e sexo, ITB < 0.9 ou elevado risco Tempo de Vida. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 2013 November 12

33 Classificação das Estatinas
Estatinas de Alta Potência Reduzem o LDL Colesterol pelo menos em 50% Atorvartatina 40 e 80 mg Rosuvastatina 20 e 40 mg Estatinas de Potência Intermediária Reduzem o LDL Colesterol entre 30 e 50% Atorvartatina 10 e 20 mg Rosuvastatina 5 e 10 mg Sinvastatina 20 e 40 mg Pitavastatina 2 a 4 mg Pravastatina 40 e 80 mg Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 2013 November 12

34 Discussão de Caso Uma paciente de 54 anos procura o endocrinologista para avaliação de dislipidemia. Hipertensa, em uso de Losartana 50 mg 1 x ao dia. Nega tabagismo. Sem história familiar para DAC precoce. Exame físico normal (IMC = 23.3 kg/m2). PA 120 x80 mmHg Seus exames: Glicose 96 mg/dL HbA1c 5,6 % Colesterol Total 208 mg/dL HDL 56 mg/dL LDL Colesterol 132 mg/dL Triglicérides 110 mg/dL

35 Discussão de Caso Risco da paciente em 10 anos - 2,2%
Não há necessidade de tratamento Risco da paciente “lifetime” - 39% PODE ser iniciado tratamento

36 2013 ACC/AHA Não define mais metas de tratamento. Apenas define quem deve ou não utilizar estatinas Utiliza uma ferramenta para cálculo de risco para definir quem deve utilizar a estatina Classifica as estatinas por potência Permite a escolha do tratamento para alguns pacientes de baixo risco Keaney JF Jr1, Curfman GD, Jarcho JA. A pragmatic view of the new cholesterol  treatment guidelines. N Engl J Med. 2014 Jan 16;370(3):275-8.

37 2013 ACC/AHA Elimina dosagens rotineiras de LDL colesterol, já que não existem mais metas de tratamento. Evitar o uso de outros agentes hipolipemiantes desnecessariamente Diminuição do tratamento de pacientes com mais de 75 anos Diminuição da utilização de marcadores, como doppler, ECC ou PCR Keaney JF Jr1, Curfman GD, Jarcho JA. A pragmatic view of the new cholesterol  treatment guidelines. N Engl J Med. 2014 Jan 16;370(3):275-8.

38 Discussão de Casos Homem Negro, 62 anos, Colesterol = 140, HDL = 35; PAS = 130 mmHg. Nega HAS, DM ou Tabagismo Risco em 10 anos = 9.1% Indicado tratamento com Estatina de Alta Potência Homem Branco, 42 anos, Colesterol = 180, HDL = 40; PAS = 130 mmHg. Nega HAS ou DM Tabagismo Risco em 10 anos = 4.9% Não indicado tratamento com Estatina “Lifetime risk” = 50%

39 Estratificação do Risco
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 2013 November 12

40 Discutindo as Novas Diretrizes
. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia

41 International Atherosclerosis Society
Etapa 1 . Identificar os Fatores de Risco apresentados pelo paciente Fator de Risco Menor Moderado Maior Colesterol (mg/dL) ≥ 240 PA Sistólica (mmHg) ≥ 160 Tabagismo Não Não Sim Diabetes Não Não Sim

42 International Atherosclerosis Society
Etapa 2 . De acordo com os Fatores do Risco, estimar o risco de morbidade cardiovascular aos 80 anos Fatores de Risco Homens Mulheres Nenhum 5% 8% ≥ 1 menor 25% 10% ≥ Moderado 38% 22% 1 maior 45% 25% ≥ 2 maiores 60% 45%

43 International Atherosclerosis Society
Etapa 3 . De acordo com os o grau de risco, identificar a categoria de risco Categoria de Risco Risco de DCV Baixo < 15% Moderado a 30% Moderadamente Alto 30 a 44% Alto ≥ 45%

44 International Atherosclerosis Society
Etapa 4 . Definição do Tratamento Risco Baixo Moderado Moderadamente Alto Alto IT Moderado Moderadamente Alto Terapia Não MEV + MEV + MEV + Estatina Considerar Estatina Opcional Estatina Indicada IT = Intensidade da Terapia

45 International Atherosclerosis Society
Metas da IAS Recommendation. The optimal LDL-C level for lifetime primary prevention is < 100 mg/dL (2.6 mmol/L) (or non-HDL-C of < 130 mg/dL). This level is especially desirable in high-risk populations. Near-optimal LDL-C levels ( mg/dL [ mmol/L]) (or non-HDL-C of < mg/dL [ mmol/L]) may be acceptable in low-risk populations or in individuals with a paucity of other risk factors.

46 Discussão de Caso Uma paciente de 54 anos procura o endocrinologista para avaliação de dislipidemia. Hipertensa, em uso de Losartana 50 mg 1 x ao dia. Nega tabagismo. Sem história familiar para DAC precoce. Exame físico normal (IMC = 23.3 kg/m2). PA 120 x80 mmHg Seus exames: Glicose 96 mg/dL HbA1c 5,6 % Colesterol Total 208 mg/dL HDL 56 mg/dL LDL Colesterol 132 mg/dL Triglicérides 110 mg/dL

47 International Atherosclerosis Society
Etapa 1 . Identificar os Fatores de Risco apresentados pelo paciente Fator de Risco Menor Moderado Maior Colesterol (mg/dL) ≥ 240 PA Sistólica (mmHg) ≥ 160 Tabagismo Não Não Sim Diabetes Não Não Sim

48 International Atherosclerosis Society
Etapa 2 . De acordo com os Fatores do Risco, estimar o risco de morbidade cardiovascular aos 80 anos Fatores de Risco Homens Mulheres Nenhum 5% 8% ≥ 1 menor 25% 10% ≥ 1 Moderado 38% 22% 1 maior 45% 25% ≥ 2 maiores 60% 45%

49 International Atherosclerosis Society
Etapa 3 . De acordo com os o grau de risco, identificar a categoria de risco Categoria de Risco Risco de DCV Baixo < 15% Moderado a 30% Moderadamente Alto 30 a 44% Alto ≥ 45%

50 International Atherosclerosis Society
Etapa 4 . Definição do Tratamento Risco Baixo Moderado Moderadamente Alto Alto IT Moderado Moderadamente Alto Terapia Não MEV + MEV + MEV + Estatina Considerar Estatina Opcional Estatina Indicada IT = Intensidade da Terapia

51 Discussão de Caso Uma paciente de 54 anos procura o endocrinologista para avaliação de dislipidemia. Hipertensa, em uso de Losartana 50 mg 1 x ao dia. Nega tabagismo. Sem história familiar para DAC precoce. Exame físico normal (IMC = 23.3 kg/m2). PA 120 x80 mmHg Seus exames: Glicose 96 mg/dL HbA1c 5,6 % Colesterol Total 208 mg/dL HDL 56 mg/dL LDL Colesterol 132 mg/dL Triglicérides 110 mg/dL

52 Tratando Indivíduos ou Populações??

53 Discutindo as Novas Diretrizes
. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia . Evaluation and Treatment of Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

54 Discutindo as Novas Diretrizes
. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia

55 Abordagem das Hipertrigliceridemia
Valores de referência para diagnóstico de hipertrigliceridemia da Endocrine Society 2010 (Exames coletados em jejum) Normal < 150 mg/dl Hipertrigliceridemia Leve 150 – 199 mg/dl Hipertrigliceridemia Moderada 200 – 999 mg/dl Hipertrigliceridemia Grave 1000 – 1999 mg/dl Hipertrigliceridemia Muito Grave ≥ 2000 mg/dl Para pacientes com Hipertrigliceridemia leve a moderada, a meta de prevenção deve visar a prevenção de eventos cardiovasculares. Para pacientes com hipertrigliceridemia grave, o risco é a exacerbação para valores acima de 2000 mg/dL e aumentar o risco de pancreatite Berglund L, e cols. J Clin Endocrinol Metab 97: 2969–2989, 2012

56 Caso Clínico - Discussão
Recomendamos que a meta de tratamento para pacientes com hipertrigliceridemia moderada seja o Colesterol Não-HDL. Estatinas não são indicadas para pacientes com hipertrigliceridemia grave ou muito grave. Entretanto, são indicadas para pacientes quando o objetivo é a redução de risco cardiovascular. Para pacientes com risco de pancreatite (hipertrigliceridemia grave e muito grave), a classe a ser utilizada como primeira linha são os fibratos. Berglund L, e cols. J Clin Endocrinol Metab 97: 2969–2989, 2012

57 O que as Diretrizes tem em comum?
Aumentam, de uma maneira geral, o número de pacientes tratados com estatinas Discutem APENAS o tratamento com estatinas. Não existe evidência de benefício de nenhuma combinação com estatina. Não mais meta ou foco nos triglicérides. Em caso de metas, sempre focar no LDL colesterol e no Colesterol Não-HDL.

58 Discutindo as Novas Diretrizes
. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia . Evaluation and Treatment of Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline . Sociedade Brasileira de Diabetes 2014

59

60 Diretrizes SBD

61 Diretrizes SBD

62 Diretrizes SBD 11. Patients with diabetes and a prior history of cardiovascular events (myocardial infarction, stroke, coronary revascularization, atherosclerotic disease of carotid, renal or peripheral arteries and the aorta) should begin intensive treatment with statins. [LEVEL A] 12. In patients with diabetes and confirmed cardiovascular disease, it is recommended to reduce LDL-c at least 50% of the baseline values with statins at the highest tolerated doses. Alternatively it is reasonable to reduce LDL-c below 70 mg/dL with statins. [LEVEL B] 13. It is recommended that patients with LDL-c > 190 mg/dL receive statin treatment regardless of having or not a previous cardiovascular event, with the goal of a 50% reduction in cholesterol levels. [LEVEL D]

63 Diretrizes SBD 17. Treatment with statins is recommended in patients with cardiovascular risk classified as intermediate or high risk by UKPDS risk engine. [LEVEL B] 20. Patients with diabetes and low cardiovascular risk (CHD <10% in 10 years) may receive only treatment with changes in lifestyle (healthy diet, weight loss if overweight/obesity and physical activity), however the coronary risk should be re-evaluated yearly. [LEVEL B] 21. Association between statin and fibrate is not usually recommended for patients with diabetes to reduce cardiovascular risk. However, in the specific situation of men with triglycerides above 204mg/dL in association with HDL-c below 34 mg/dL, the combination fenofibrate-statin may be considered. [LEVEL B]

64

65 Conclusão Para um paciente saudável, não obeso e com cintura baixa, não hipertenso, não tabagista, com PCR baixa e ECC baixo, sem alterações no metabolismo da glicose e sem história familiar, o tratamento não está indicado .... para o restante????