Hipotermia e Encefalopatia Neonatal

Apresentação em tema: "Hipotermia e Encefalopatia Neonatal"— Transcrição da apresentação:

1 Hipotermia e Encefalopatia Neonatal
Artigo Integral! Hypothermia and neonatal encephalopathy. Committee on Fetus and Newborn, Papile LA, Baley JE, Benitz W, Cummings J, Carlo WA, Eichenwald E, Kumar P, Polin RA, Tan RC, Wang KS. Pediatrics Jun;133(6): doi: /peds Review. Apresentação: Deyse Aparecida Rodrigues da Costa R3 de Neonatologia –HMIB/SES/DF Coordenação: Diogo Pedroso Brasília, 27 de julho de 2017 Nos links: Questionamentos atuais sobre a Hipotermia Terapêutica! (Hipotermia Neonatal fora das Diretrizes Padrão: pesquisa entre os neonatologistas americanos)

2 Origem Em 2005, o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) convocou um workshop para avaliar o conhecimento sobre a segurança e a eficácia da hipotermia como uma terapia neuroprotetora para a encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal. Em 2010, a Eunice Kennedy Shriver NICHD organizou um seguimento do workshop de 2005 para analisar as evidências disponíveis sobre hipotermia terapêutica.

3 Objetivo O objetivo deste artigo é revisar o conhecimento atual sobre a eficácia e a segurança da hipotermia terapêutica. Além disso, busca apontar as principais lacunas de conhecimento identificadas no workshop de 2010 e sugerir um quadro para a implementação da hipotermia.

4 Estudos preliminares Estudos em animais mostraram que o resfriamento do cérebro a aproximadamente 32 °C a 34 ° C, começando dentro de 5,5 horas após um insulto hipóxico / isquêmico e continuando durante 12 a 72 horas, resultou em melhores resultados neuropatológicos e funcionais.

5 Estudos preliminares Estudos clínicos preliminares em neonatos indicaram que a redução da temperatura corporal de 2°C a 3°C por um período prolongado de tempo foi possível e que as mudanças na pressão arterial, freqüência cardíaca e débito cardíaco foram de pouca importância clínica.

6 Grandes ensaios clínicos randomizados de resgate neuronal com hipotermia

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8 GRANDES ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS DE RESGATE NEURONAL COM HIPOTERMIA
Seis grandes ensaios clínicos randomizados sobre o tema foram publicados de 2005 a Em todos os ensaios os recém nascidos tinham pelo menos : 35 semanas; 6 horas de nascimento; A temperatura alvo de 33,5 ° C a 34,5 ° C; O período de intervenção foi de 72 horas;

9 GRANDES ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS DE RESGATE NEURONAL COM HIPOTERMIA
Reaquecimento lento (0,5 °C / hora); Medida de resultado foi a taxa combinada de morte ou incapacidade, avaliada aos 18 a 22 meses de idade. Monitorização continua tanto do grau de resfriamento como a temperatura corporal central.

10 GRANDES ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS DE RESGATE NEURONAL COM HIPOTERMIA
Três ensaios utilizaram  (EEGa) e (EEG)  para a avaliação da gravidade da encefalopatia. Os ensaios mostraram benefício com resfriamento, em relação ao desfecho morte ou incapacidade aos meses. As taxas de morte ou incapacidade foram semelhantes nos grupos de controle para 4 dos 6 estudos, sugerindo que a seleção e o tratamento dos doentes eram provavelmente semelhantes nestes ensaios.

11 Uma metaanálise publicada, que incluiu um pequeno estudo piloto, bem como os 6 grandes ensaios clínicos publicados, demonstrou uma redução no risco relativo (RR) de 24 %, do resultado composto de morte ou deficiência de desenvolvimento neurológico aos meses de idade (RR, 0,76; intervalo de confiança 95% [Cl], 0,69-0,84). Observou-se um efeito benéfico tanto em crianças com encefalopatia moderada (RR 0,67; IC 95%: 0,56-0,81), como em encefalopatias graves (RR 0,83; IC 95%: 0,74- 0,92).

12 Uma revisão Cochrane, que incluiu 11 ensaios controlados randomizados compreendendo 1505 recém- nascidos a termo e prematuros tardios com encefalopatia moderada / grave, demonstrou resultados semelhantes. A redução da mortalidade ou incapacidade neurológica com 18 meses de idade para os recém-nascidos tratados foi de 25% no total; 32% para crianças com encefalopatia moderada e 18% para encefalopatias graves.

13 Seguimento de indivíduos inscritos no ensaio CoolCap entre 7 e 8 anos de idade foi de 50%, sem dados suficientes para determinar risco e benefícios a longo prazo . No acompanhamento do NICHD, 6 e 7 anos , não houve diferença estatística no resultado primário composto de óbito ou QI <70 entre as coortes tratadas e os tratamentos usuais (P = 0,06).

14 O tratamento com hipotermia associou-se a uma redução dos desfechos secundários de morte (RR, 0,66; IC95%, 0,45-0,97) e morte ou paralisia cerebral (RR, 0,71; IC95%: 0,54-0,95).

15 OBSERVAÇÕES DE GRANDES ENSAIOS CLÍNICOS
Os efeitos adversos observados com a hipotermia foram pouco frequentes. Os mais comuns foram bradicardia sinusal e prolongamento do intervalo QT no ECG, sendo ambos respostas fisiológicas à hipotermia. Efeitos raros: hiperemia ou endurecimento da pele ou no couro cabeludo e necrose de gordura subcutânea.

16 As taxas relatadas de coagulopatia, sepse e pneumonia foram essencialmente as mesmas em crianças tratadas e controladas. Metanálise mostrou aumento significativo da trombocitopenia (contagem plaquetária < / mm 3).

17 Tanto o ensaio TOBY, quanto o NICHD observaram efeito adverso da febre sobre o desfecho neurológico entre lactentes que realizaram o tratamento padrão. O risco de morte ou incapacidade em crianças com temperatura retal elevada aumentou três vezes no ensaio TOBY, enquanto no estudo NICHD o risco de desfecho adverso foi aumentado de três para quatro, com cada aumento de grau Celsius da temperatura Esofágica.

18 CONHECIMENTO ADQUIRIDO EM GRANDES ENSAIOS CLÍNICOS
Aproximadamente 1200 crianças foram incluídas nos 6 grandes ensaios clínicos de hipotermia terapêutica. As análises dos dados agregados indicam que a hipotermia moderada iniciada dentro de 6 horas de vida e continuada por 72 horas é uma estratégia de resgate neural segura e modestamente eficaz para bebês nascidos com IG superior a 35 semanas e com evidência clínica de encefalopatia neonatal moderada ou grave.

19 ÁREAS DE INCERTEZA Com pouca variabilidade entre os estudos, permaneceram questões relacionadas ao momento ideal para início do resfriamento e a profundidade e duração da terapia. Ensaios clínicos randomizados em andamento estão avaliando o início do resfriamento entre 6 e 12 horas e resfriamento mais intenso ( 32º c) e por mais tempo (120 h ).

20 Há incerteza quanto à segurança e à eficácia de se iniciar o resfriamento antes da transferência para um centro que ofereça hipotermia terapêutica. Em um estudo em que o resfriamento ativo com embalagens frias foi iniciado na chegada da equipe de transporte no Centro de Referência, aproximadamente um terço dos 35 bebês tinha uma temperatura retal abaixo de 32 ° C à chegada ao Centro de Resfriamento.

21 Observou-se uma taxa semelhante de resfriamento excessivo à chegada quando se utilizou resfriamento passivo (3 de 18 lactentes). Usando um protocolo cuidadosamente projetado para o resfriamento passivo no hospital de referência e no transporte, Kendall et al observaram que 67% dos 39 bebês estavam dentro da faixa de temperatura alvo (33 ° C-34 ° C) na chegada ao Centro de Resfriamento e 11 % tinha uma temperatura retal abaixo de 32 ° C.

22 ENSAIOS CLÍNICOS DE TERAPIAS ADJUVANTES PARA A ENCEFALOPATIA NEONATAL
Uma vez que a incidência de morte e de incapacidade permanece elevada após o tratamento com resfriamento (aproximadamente 40%), existe uma necessidade terapias adicionais. Os agentes neuroprotetores promissores incluem fármacos anti-epilépticos, eritropoietina, darbepoetina melatonina e xénon e clonidina.

23 Conclusão 1. Os centros que oferecem hipotermia devem ser capazes de fornecer cuidados clínicos abrangentes, (ventilação mecânica; monitorização continua e bioquímica . Neuroimagem, incluindo MRI . Detecção e monitorização de convulsão com aEEG ou EEG; avaliação neurológica. Além de um sistema no local para monitorar o desenvolvimento longitudinal do neurodesenvolvimento.

24 Conclusão 2.)Os lactentes que receberam hipotermia devem satisfazer os critérios de inclusão descritos nos ensaios clínicos publicados: pH de ≤7,0 ou um déficit de base de ≥16 mmol / L ; História de um evento perinatal agudo; Apgar < 5 no 10 min, ou ventilação assistida iniciada ao nascimento e continuada por pelo menos 10 minutos. Além disso, um exame neurológico demonstrando encefalopatia moderada a grave. Se for utilizado resfriamento preferencial da cabeça, também é necessária uma atividade anormal em EEG ou aEEG.

25 Conclusão 3) Programas de treinamento, formação e a infra- estrutura devem ser estabelecidos e mantidos de forma altamente organizada para a segurança do paciente. Cada Centro deve desenvolver um protocolo sobre hipotermia. Os esforços educacionais precisam envolver os prestadores de cuidados obstétricos e prestadores de cuidados pediátricos.

26 Conclusão 4) Implementação de educação para Hospitais de pequeno porte, conscientização para a identificação de recém nascidos com risco para encefalopatia e prevenção de hipotermia extrema e hipertemia. 5)O resfriamento de RN, com menos de 35 semanas ou aqueles que têm encefalopatia leve, por mais de 72 horas, com temperatura menor do que a utilizada em ensaios clínicos publicados e o uso de terapias adjuvantes só deve ser realizado em ambiente de pesquisa e com consentimento informado dos pais.

27 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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12. Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, Muche R; neo.nEURO.network Trial Participants. Systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: outcomes of neo.nEURO.network RCT. Pediatrics. 2010;126(4). Available at: 13. Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE, et al; Infant Cooling Evaluation Collaboration. Wholebody hypothermia for term and near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med ;165(8):692–700 14. Tagin MA, Woolcott CG, Vincer MJ, Whyte RK, Stinson DA. Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: an updated systematic review and meta- analysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558–566 15. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Ver 2013;(1):CD doi: / CD pub3. Review 16. Shankaran S, Pappas A, McDonald SA, et al; Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopathy. N Engl J Med. 2012;366(22):2085–2092

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17. Guillet R, Edwards AD, Thorenson M, et al. CoolCap Trial Group. Seven-to eight year follow-up of the CoolCap trial of head cooling for neonatal encephalopathy. Pediatr Res. 2012;71(2):205–209. 18. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, et al. Cool- Cap Study Group. Determination of outcomes after head cooling for neonatal encephalopathy. .Pediatrics. 2007;119(5): 912–921 19. Laptook A, Tyson J, Shankaran S, et al; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Elevated temperature after hypoxic-ischemic encephalopathy: risk factor for adverse outcomes. Pediatrics. 2008;122(3):491–499. 20. Pfister RH, Bingham P, Edwards EM, et al. The Vermont Oxford Neonatal Encephalopathy Registry: rationale, methods, and initial results. BMC Pediatr. 2012;12:84 21. Fairchild K, Sokora D, Scott J, Zanelli S. Therapeutic hypothermia on neonatal transport: 4-year experience in a single NICU. J Perinatol ;30(5):324–329.

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22. Hallberg B, Olson L, Bartocci M, Edqvist I, Blennow M. Passive induction of hypothermia during transport of asphyxiated infants: a risk of excessive cooling. Acta Paediatr. 2009;98(6):942–946 23. Kendall GS, Kapetanakis A, Ratnavel N, Azzopardi D, Robertson NJ; Cooling on Retrieval Study Group. Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6):F408– F412 24. Johnston ED, Becher J-C, Mitchell AP, Stenson BJ. Provision of servo- controlled cooling during neonatal transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(5): F365–F367. 25. Chaudhary R, Farrer K, Broster S, McRitchie L, Austin T. Active versus passive cooling during neonatal transport. Pediatrics. 2013;132(5):841–846 26. Wu YW, Bauer LA, Ballard RA, et al. Erythropoietin for neuroprotection in neonatal encephalopathy: safety and pharmacokinetics. Pediatrics. 2012;130(4):683–691

32 QUESTIONAMENTO SOBRE A HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Estudando Juntos! QUESTIONAMENTO SOBRE A HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

33 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
É seguro resfriar os RN abaixo de 36 semanas (33-35 semanas)? Preemie Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Roger Faix e Abbot Laptook, do NICHD Neonatal Research Network - NCTO N=168 RN (40 envolvidos)/Temp Esosaf de 33,5oC Resultado: morte ou moderada a severa deficiência no neurodesenvolvimento meses

34 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
QUAL É A MELHOR TEMPERATURA? Temperatura cerebral em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica durante a hipotermia terapêutica Wu Tai-Wei . Apresentação:Guilherme Sales, Paulo Sergio Zerbini, Rodrigo Borduni, Paulo R. Margotto             Temperatura cerebral em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica durante a hipotermia terapêutica Tai-Wei Wu et al,2014: Determinaram a temperatura cerebral de modo não invasivo em recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica durante e após hipotermia terapêutica. Para a medição da temperatura cerebral, usou-se a Espectroscopia por ressonância magnética (RNM) durante a hipotermia terapêutica (não houve interrupção). 18 RN:Em 72 das 90 mensurações demonstraram que a temperatura cerebral foi maior que a retal e a diferença das temperaturas (cerebral-retal) foi, em média, de 0,86 com amplitude ± 1,1ºC. No caso de EHI severa a temperatura cerebral foi significativamente maior durante e após a terapia em relação ao grupo com EHI moderada tanto durante a hipotermia como após. Assim, os autores sugerem que a temperatura alvo usada no resfriamento terapêutica não seja efetiva na diminuição da temperatura cerebral nos RN com EHI grave

35 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS Encefalopatia hipóxico-
QUAL É A MELHOR TEMPERATURA E DURAÇÃO? Shankaran S et al (2014):estudou 4 grupos -33,5oC por 72 horas: 7% -33.5oC por 120 horas:14% -32oC por 72 horas: % -32oC por 120 horas: 17% a maior duração ou mais profunda hipotermia ou ambos comparado com o resfriamento a 33,5oC por 72 horas não reduziu a morte na UTI Neonatal Mortalidade Encefalopatia hipóxico- isquêmica moderada ou severa Effect of depth and duration of cooling on deaths in the NICU among neonates with hypoxic ischemic encephalopathy: a randomized clinical trial. Shankaran S, Laptook AR, Pappas A, et al. JAMA Dec 24-31;312(24): Artigo Integral!

36 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
Dispositivos: -resfriamento do corpo inteiro (whole body). A temperatura corporal alvo central (retal ou esofageana é de 33,5oC) por 72 horas e o aquecimento é realizado lentamente (0,5oC/hora). -resfriamento seletivo da cabeça (Cool Cap):temperatura corporal alvo central entre 34-35,3oC por 72 horas com reaquecimento lento (0,5oC/hora).

37 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
Qual é o melhor Dispositivo: ambos diminuem a morte ou a grande desabilidade No entanto, o resfriamento corporal diminui significativamente a mortalidade, desabilidade neuromotora e o atraso do neurodesenvolvimento, mas não o resfriamento da cabeça Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy

38 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
2013 Viabilidade e segurança do resfriamento passivo em uma coorte de recém-nascidos asfixiados Daetwler K et al. Apresentação:Mayra Aguirre             O resfriamento passivo foi obtido colocando o RN descoberto em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal aberta principalmente sem aquecimento. (Temperatura da UTI Neonatal na Suiça:24oC) e se necessário resfriamento ativo, foram adicionados pacotes de gelo (em apenas 15% do tempo) colocados na cabeça e na virilha. Quando comparado com o estudo NICHD, lactentes no presente estudo resfriados atingiram mais significativamente a temperatura alvo (1 hora mais cedo!), além de menor risco de ultrapassar a temperatura desejada. 4 RN foram resfriados passivamente e 14 foram resfriados passivamente em 85% do tempo

39 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Abbot Laptook (Clinical Trials NCT ): Late Hypothermia for Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (11 de fevereiro de 2008 e terminou em 8 de dezembro de 2016) moderada ou severa EHI com 6 a 24 horas foram resfriados (corpo inteiro, com temperatura esofagiana de 33,5oC) por 96 horas ou controle). O resultado primário: morte ou moderada/severa desabilidade com meses de idade. Amostra: 168 recém-nascidos Dados ainda não publicados 2017

40 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
2015 DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Resfriamento dos recém-nascidos que não preenchem os critérios de resfriamento: resultados a curto e longo prazo Elisa Smit et al. Apresentação:Ana Paula Lottici, Andrea Zappalá, Daniela Megumi, Lorena Amaral, Paulo R. Margotto            

41 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Os 36 pacientes não tiveram diferenças significativas quanto às complicações do resfriamento e no resultado final. Pacientes com grande hemorragia intracraniana tiveram mais problemas de coagulação e um pior resultado final: os autores não recomendam o resfriamento desses pacientes. Este estudo observacional provê evidência para considerar hipotermia terapêutica em pacientes com encefalopatia hipóxico- isquêmica que não preenchem os critérios preconizados para resfriamento.

42 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA - QUESTIONAMENTOS
2015 DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Deveríamos estender as indicações para a hipotermia terapêutica? Elie Saliba. Apresentação: Mariana Carvalho, Paulo R. Margotto             -Nos neonatos que não nasceram em Hospital de referência, pode-se iniciar a Hipotermia 6-12 horas após o nascimento, dado que o benefício neurológico se sebropõe ao risco da hipotermia terapêutica. -Estratégias para aumentar a janela de início da terapia (6-24h) estão sendo testadas em modelos experimentais (NCT ). Deve-se ter cautela, considerar caso a caso e fazer a rigorosa monitorização de perto quando quiser ampliar os critérios de admissão.

43 (publicação online em 11 de julho de 2017!)
Hipotermia Neonatal fora das Diretrizes Padrão: pesquisa entre os neonatologistas americanos (publicação online em 11 de julho de 2017!) Neonatal Therapeutic Hypothermia Outside of Standard Guidelines: A Survey of U.S. Neonatologists. Burnsed J, Zanelli SA.Acta Paediatr Jul 11. doi: /apa [Epub ahead of print]PMID:  A hipotermia terapêutica é atualmente a única terapia clinicamente disponível que melhorou os resultados de lactentes com encefalopatia isquêmica hipóxica moderada a grave (HIE). Os clínicos que fornecem hipotermia terapêutica fazem isso com base em critérios de inclusão rigorosos, derivados de ensaios randomizados e controlados. No entanto, esses Protocolos deixam um grande dilema para os nenatologistas para aqueles recém-nascidos que não atendem aos Protocolos, representando uma zona cinzenta para aqueles bebês que poderiam se beneficiar do tratamento, mas no entanto não são cobertos pelos Protocolos. É nesta área onde provavelmente ocorrerá significativa variabilidade na prática clínica.

44 Um desses exemplos seria o de um RN a termo proveniente de um Hospital comunitário e com evidência inequívoca de EHI severa que não pode ser transportado para um Hospital de Referência dentro de 6 horas após o nascimento. Do mesmo modo, um bebê prematuro tardio prematuro também pode ser excluído na base exclusivamente na sua idade gestacional. .Outras situações também podem incluir o prolongamento do resfriamento para convulsões recorrentes ou descompensação clínica, e oferecer ou não o resfriamento na parada cardíaca pós-natal. Uma pequena série de casos examinou alguns desses cenários, como resfriamento tardio, colapso pós-natal, recém-nascidos prematuros tardios, lactentes com hemorragia intracraniana e bebês com outras anomalias, e descobriram que a maioria das crianças que se enquadram nessas categorias que recebeu hipotermia terapêutica não apresentou desenvolvimento neurológico diferente aos 2 anos comparados aos que se qualificaram em Protocolos Padrões. (8)

45 No entanto, evidências conflitantes de outros estudos deixa os Neonatologistas com grande incerteza nessas situações. Por exemplo, estudos de animais com lesão hipóxico-isquêmia grave demonstraram que o resfriamento tardio (> 6 horas) não foi benéfico e pode ser prejudicial. (9-12) Além disso,um estudo recente do Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano (NICHD), examinando mais tempo (120 horas vs. 72 horas) e um resfriamento mais profundo (32 ° C vs. 33,5 ° C) não revelou benefício e pode ser prejudicial em alguns casos. (13).

46 Alguns desses cenários são objeto de ensaios clínicos em curso, como o resfriamento de prematuros e resfriamento tardio; No entanto, outros não estão sendo investigados ativamente tais como: -resfriamento para parada pós-natal em neonatos -ou o resfriamento prolongado para convulsões recorrentes ou descompensação clínica. O objetivo do presente estudo foi compreender a variabilidade da prática nesses difíceis cenários clínicos entre neonatologistas nos os Estados Unidos

47 Esses cenários incluíram :
Método Foi realizado um levantamento baseado em casos apresentados aos membros da Seção de Medicina Perinatal –Neonatal da Academia Americana de Pediatria. O levantamento incluiu 7 perguntas para caracterizar a população da pesquisa e 6 cenários de hipotermia terapêutica Esses cenários incluíram : -fornecer hipotermia terapêutica fora da janela recomendada de 6 horas, -hipotermia terapêutica em uma criança pré-termo, -hipotermia terapêutica para parada pós-natal às 24 horas de idade, -prolongamento da hipotermia terapêutica para uma descompensação aguda, -hipotermia terapêutica para convulsões recorrentes e -uso de hipotermia terapêutica durante a oxigenação da membrana extracorpórea (ECMO). (Veja na Tabela 1 os cenários detalhados e possíveis opções de resposta) Para maior clareza, a pesquisa foi testada com um grupo de 6 neonatologistas praticantes e 6 pacientes neonatais dentro da Instituição dos autores O levantamento foi administrado entre fevereiro a abril de 2016

48 Método A pesquisa foi administrada entre fevereiro de 2016 e abril de 2016, usando um link para um programa de pesquisa na Web (SurveyMonkey, Palo Alto, CA) por da SONMP. O grupo recebeu um inicial com o link da pesquisa, seguido de um de lembrete por mês mais tarde. A pesquisa permaneceu aberta por um mês após o e- mail de lembrete (um total de dois após a abertura) A pesquisa foi voluntária e não houve incentivo aos participantes Foram Apresentados 6 Cenários Clínicos (Tabela a seguir)

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50 Análise Estatística As estatísticas básicas da população e da pesquisa foram coletadas com base em respostas enviadas por todos Participantes e analisados usando a versão 9.4 do SAS. Estatísticas descritivas básicas foram usadas para Relata as características dos participantes, incluindo o tipo NICU, tamanho NICU, anos na prática, ECMO E disponibilidade de hipotermia terapêutica. Um teste de qui-quadrado foi usado para comparar as respostas Para cenários entre as características dos entrevistados do tipo NICU (acadêmico versus não- acadêmico), tamanho NICU e anos na prática.

51 Resultados Foram analisadas 447 respostas, isto é, uma taxa de resposta de 19%. Encontramos significantes Variabilidade entre os neonatologistas dos EUA com relação ao uso de hipotermia terapêutica Para lactentes com HIE que se enquadram nos critérios de inclusão padrão. Cenários com o máximo A variabilidade incluiu HIE em um bebê pré-termo tardio e HIE após um código pós-natal. Provisão De hipotermia terapêutica fora das diretrizes padrão não foi influenciado pelo número de Anos na prática, tipo de tratamento intensivo neonatal (UTI Neonatal) ou tamanho da UTI Neonatal.

52 Resultados Cenário 1: hipotermia terapêutica >6 horas de vida
2/3 declararam que não ofereceriam hipotermia terapêutica nesta situação e só forneceriam cuidados de suporte. No entanto, 1/3 dos participantes considerariam a hipotermia terapêutica nesta situação, sendo que: -11% forneceria hipotermia terapêutica enquanto 22% discutiriam a hipotermia terapêutica como opção com a família. Os Neonatologistas com mais tempo na prática (≥ 11 anos) eram mais propensos a oferecer resfriamento além das recomendadas 6h com ou sem consentimento dos pais (92,9%) do que os neonatologistas com menos experiência (78,9%) Sem diferenças significativas entre o tipo de UTI Neonatal, assim como o tamanho

53 Resultados Cenário 2:Prematuro tardio
Os participantes foram divididos nesta questão com 42% dos neonatologistas afirmando que iriam não oferece hipotermia terapêutica neste caso, enquanto 39% o fariam. Participantes que responderam "Outros" (19%) comentaram que queriam considerar oferecer hipotermia terapêutica após discussão com os pais ou eles transfeririam a criança para um Centro que participasse do Estudo NICHD em curso, examinando o uso de hipotermia terapêutica em lactentes prematuros. Não houve impacto do tipo UTI Neonatal, tamanho da UTI Neonatal ou anos na prática para fornecer resfriamento nesta situação.

54 Resultados Cenário 3:Parada cardíaca pós-natal
No caso de um evento pós-natal resultando em encefalopatia moderada a grave mais da metade (55%) dos participantes declararam que não ofereceriam hipotermia terapêutica nessa situação. No entanto, novamente, uma grande proporção de participantes (36%) responderam que ofereceriam hipotermia terapêutica e 9% adicionais responderam "outro“. Aqueles que responderam "outros" comentaram que considerariam oferecer hipotermia terapêutica, mas precisaria discutir o cenário com a Neonatologia e colegas da Neurologia Pediátrica e / ou discutir com a família do bebê que pode ser ou não de benefício Novamente, o tipo e o tamanho de UTI Neonatal ou os anos na prática não foram um fator decisivos se o resfriamento seria oferecido nesta situação.

55 Cenário 4: Evento durante o resfriamento
Resultados Cenário 4: Evento durante o resfriamento A maioria dos neonatologistas pesquisados respondeu que não estenderia a janela terapêutica de hipotermia além de 72 horas (83%) para crianças com descompensação aguda durante a hipotermia terapêutica. Para o restante dos participantes, as respostas foram divididas entre o prolongamento do resfriamento durante 24 horas além das 72 horas planejadas (8%), prolongando-se o resfriamento por 72 horas após o evento de descompensação (3%) ou "outro" (6%). Ao mesmo tempo, houve uma diferença significativa nas respostas dos participantes com base nos anos na Prática mas nenhuma tendência clara é evidente entre as respostas. O tipo e o tamanho da UTI Neonatal não afetaram as respostas.

56 Cenário 5:Convulsões durante o reaquecimento
Resultados Cenário 5:Convulsões durante o reaquecimento No caso de uma criança com agravamento de convulsões durante o reaquecimento a maioria dos entrevistados (69%) não se desviaria do Protocolo para estender hipotermia terapêutica ou reaquecimento lento, 23% dos inquiridos retardariam o reaquecimento e 6% prolongaria a hipotermia terapêutica até que as crises fossem controladas. Tipo e o tamanho da UTI Neonatal ou os anos de prática não foram um fatores em que o resfriamento seria ou não oferecido nesta situação

57 Cenário 6:Resfriamento em ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea)
Resultados Cenário 6:Resfriamento em ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) Cerca de metade dos participantes (54%) continuaria a hipotermia terapêutica pelo Protocolo, 15% com lento reaquecimento do paciente, 11% modificariam o Protocolo usando uma temperatura alvo de °C e usaria um Protocolo de sangramento 2% apenas modificaria a temperatura alvo para ° C e 12% responderam "outro". Houve uma diferença significativa nas respostas com base em tipos de prática com praticantes de prática "não-acadêmica" responderam mais frequentemente “Outros!” do que aqueles de Centros Acadêmicos. Essa diferença provavelmente se deve ao fato de que esses Centros não fornecem ECMO como, a maioria dos "outros" entrevistados. Comentaram que não tinham certeza porque não administravam rotineiramente a ECMO. Não houve diferenças estatísticas com base no tamanho da UTI Neonatal

58 DISCUSSSÃO A hipotermia terapêutica é a única terapia disponível que mostrou impacto nos resultados do desenvolvimento neurológico em neonatos a termo com EHI moderado a grave. Atualmente os Protocolos de hipotermia terapêutica usados por clínicos em todo os Estados Unidos estão baseados em sólidos estudos em animais e clínicos que apoiam esta terapia dentro de parâmetros bem delineados e para populações muito específicas. A falta de evidência que apóia a eficácia e segurança da hipotermia terapêutica para pacientes com EHI fora ide critérios padrões para a inclusão e para os quais nenhuma outra opção terapêutica está atualmente disponível deixa neonatologistas neurologistas pediátricos inseguros para um ótimo gerenciamento.

59 DISCUSSSÃO Esta pesquisa demonstra uma variabilidade significativa entre os clínicos que cuidam de crianças com EHI para a qual a segurança e a eficácia da hipotermia terapêutica não foram estudadas em grande ensaios randomizados. Os cenários que demonstraram as opiniões mais amplamente divididas incluíram hipotermia terapêutica para o bebê prematuro e para um evento de pós-natal. Em vários casos, os participantes apontaram a importância de discutir essas situações difíceis com colegas e a família do paciente antes de prosseguir, o que, embora seja importante, pode não ser sempre viável

60 DISCUSSSÃO Enquanto o ensaio THAPCA-OH (Hipotermia Terapêutica Após a parada cardíaca pediátrica - fora do Hospital), não demonstrou melhorias nos resultados do desenvolvimento neurológico aos 12 meses após o evento, essa população e Protocolo são muito diferentes da população e dos Protocolos da UTI Neonatal.

61 DISCUSSSÃO Para o conhecimento destes autores , não existem estudos em andamento que examinem o uso da hipotermia terapêutica para parada cardíaca pós- natal em neonatos ou Protocolos de hipotermia terapêutica para tratar convulsões recorrentes, após uma descompensação aguda durante o resfriamento ou em ECMO. Por outro lado, o uso da hipotermia fora do protocolo pode não só não ser benéfica, mas pode ser prejudicial em algumas situações, como demonstrado pelo estudo NICHD de 2014, de um resfriamento mais longo e profundo.

62 DISCUSSSÃO Respostas desta pesquisa demonstram que o uso de hipotermia terapêutica para crianças não estudada em ensaios controlados e randomizados e fora dos critérios de inclusão atuais é comum. Isso pode ser parcialmente explicado pela falta de opções terapêuticas alternativas para lactentes com moderada a grave EHI e o baixo perfil de efeitos colaterais da hipotermia terapêutica em lactentes com idade inferior a 35 semanas Apesar disso, é claro que o uso de hipotermia terapêutica nessas situações podem ter a possibilidade de causar danos em alguns bebês. O relato recente de possíveis danos por um resfriamento mais profundo e mais longo certamente vai proporcionar uma pausa , Em todas as situações, uma consideração cuidadosa de riscos e benefícios, juntamente com a discussão com as famílias é sempre apropriada.

63 CONCLUSÕES Esta pesquisa demonstra uma variabilidade significativa entre neonatologistas no uso da Hipotermia terapêutica para neonatos com EHI fora dos critérios de inclusão atuais. Rigorosos estudos centrados nas lacunas de conhecimento nessas áreas são cruciais para maximizar o benefício do tratamento para o maior número possível de pacientes e evite danos no processo. Ensaios do NICHD sobre o uso de hipotermia terapêutica em prematuros (33-35 semanas) e hipotermia terapêutica tardia (janela de 6-24 horas) estão em andamento e fornecerá esclarecimentos sobre as melhores práticas para essas situações clínicas (clinicaltrials.gov - NCT e NCT ).

64 OBRIGADA! Dra. Deyse Staffs e Residentes no Alojamento Conjunto da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF