Mayra Aguirre R2 Pediatria HMIB Coordenação: Dr. Diogo Pedroso

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1 Mayra Aguirre R2 Pediatria HMIB Coordenação: Dr. Diogo Pedroso
Viabilidade e segurança do resfriamento passivo em uma coorte de recém-nascidos asfixiados Mayra Aguirre R2 Pediatria HMIB Coordenação: Dr. Diogo Pedroso Serviço de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Brasília, 10 de setembro de 2016 Unidade Neonatal do HMIB/SES/DF Foto: Margotto, PR

2 Consultem o artigo Integral
Clique Aqui com o eslide aberto Feasibility and safety of passive cooling in a cohort of asphyxiated newborn infants. Daetwyler K, Brotschi B, Berger TM, Wagner BP. Swiss Med Wkly Mar 5;143:w doi: /smw PMID:  Similar articles

3 Viabilidade e segurança do resfriamento passivo em uma coorte de recém-nascidos asfixiados
A hipotermia terapêutica tornou-se o padrão na modalidade de tratamento neuroprotetora para recém- nascidos a termo que sofrem de encefalopatia após asfixia perinatal.Todos os estudos randomizados controlados em recém-nascidos documentaram o seu benefício a longo prazo[1-6]. A técnica de indução de hipotermia e manutenção permanece objeto de estudo. Por enquanto, todos os estudos clínicos em neonatos usaram a indução ativa da hipotermia ou pelo resfriamento da cabeça[2] ou pelo resfriamento da superfície corporal total[3-6].

4 Contudo, o risco de ultrapassar a hipotermia depois da iniciação do resfriamento ativo foi bem reconhecido nesses estudos. Mostrou-se que a hipotermia incontrolada e mais profunda acentua os efeitos colaterais da hipotermia, como hipertensão pulmonar, baixo débito cardíaco, disritmia, coagulopatia, distúrbios hidroeletrolíticos e sepse[7]. Finalmente, mostrou-se em estudos experimentais que o resfriamento severo excessivo pode abolir qualquer efeito neuroprotetor da hipotermia terapêutica[8].

5 Resfriamento é um estimulador forte da resposta de stress termológico não só em adultos, mas também em recém-nascidos[9]. A resposta ao stress termológico caracteriza-se principalmente por vasoconstrição periférica e aumento da taxa metabólica, e isso leva ao risco do completo abolimento do efeito neuroprotetor se a hipotermia não for controlada[10]. Mostrou-se que os agentes farmacológicos como medicamentos sedativos e analgésicos reduzem a resposta de stress, e por isso a temperatura do corpo[7].

6 Além disso, recém-nascidos humanos, assim como outros recém-nascidos mamíferos, reagem com uma resposta endógena neuroprotetora à hipóxia severa, que é caracterizada por hipotermia e redução da taxa metabólica[11-12]. Em estudos experimentais prévios, notou-se que ratos recém-nascidos que sofreram isquemia foram extremamente propensos à hipotermia descontrolada na temperatura ambiente[13-14]. Nós, portanto, os autores especulam que em situações de hipotermia induzida endogenamente por hipóxia neonatal, a supressão do ponto de regulação térmica por agentes farmacológicos adicionalmente, pode ser suficiente não só para induzir rapidamente, mas também para manter a hipotermia durante um período de tempo prolongado.Uma técnica pode ser possível sem a necessidade de dispositivos de resfriamento.

7 Três Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica multidisciplinares na Suíça concordaram com um protocolo de tratamento padrão comum baseado na refrigeração passiva durante todo o período necessário para hipotermia, por um lado, e, por outro lado, diminuir a temperatura do corpo com a ajuda de agentes farmacológicos ou com pacotes de gelo como método de resfriamento de segurança. No presente relato, os autores resumiram dados preliminares sobre a segurança e viabilidade da indução passiva da hipotermia e manutenção da hipotermia terapêutica em crianças asfixiadas.

8 Além disso, compararam os presente resultados de refrigeração passiva com os resultados de refrigeração ativa de estudos publicados e bem-sucedidos realizados pela Rede Neonatal de Pesquisa do Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano (NICHD) [3,15].

9 Métodos Os autores coletaram retrospectivamente e analisaram os dados de todos os recém-nascidos asfixiados tratados com hipotermia terapêutica nas unidades de terapia intensiva neonatais e pediátricas de Zurich, Luzern e Bern entre 1 de abril de 2005 até 30 de junho de 2007. Todos os bebês foram tratados de acordo com um protocolo comum padrão semelhante ao utilizado por Eicher at all [1] e por Shankaran et al.[3]. As Comissões Institucionais de Ética Médica aprovaram o estudo; a exigência de consentimento livre e esclarecido foi dispensada.

10 Os critérios de inclusão foram:
A)- Sinais clínicos de isquemia e hipóxia: acidose grave (pH<=7 ou BE >= -12 mmol/l) em até 1 hora após o nascimento, ou um evento perinatal (ruptura uterina, descolamento prematuro de placenta, prolapso de cordão ou ruptura, atrasos ou desacelerações variáveis, hemorragia, parada cardiorrespiratória), ou combinada com escores de Apgar no 5º e no 10º minuto de <=5 ou necessidade contínua de assistência ventilatória por mais de 5 minutos após o nascimento.

11 B: Sinais e sintomas de encefalopatia, ou seja, a presença de convulsões pós-natais ou sinais clínicos de encefalopatia correspondendo aos estágios 2 e 3 de Sarnat.Os critérios de exclusão foram a impossibilidade de iniciar o tratamento com hipotermia dentro de 6 horas após o nascimento, idade gestacional < 35 semanas, peso de nascimento < 2000g ou malformações congênitas graves.

12 Técnica de resfriamento:
- As metas de temperatura retal foram escolhidas para estar acima de 35ºC durante a ressuscitação inicial, transporte, e em seguida, na admissão na Unidade de Terapia Intensiva, ser reduzida para ,5ºC ou até 33,5 +- 0,5ºC [3].A temperatura alvo era para ser alcançada dentro de até 2 horas do início do resfriamento.As temperaturas retais e do dedo do pé foram monitoradas continuamente. de

13 - O resfriamento passivo foi obtido colocando a criança descoberta em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal aberta, principalmente sem aquecimento. - A temperatura ambiente das Unidades de Terapia intensiva na Suíça é mantida em torno de 24ºC. Além disso, agentes farmacológicos (barbitúricos, opiáceos ou benzodiazepínicos) foram dados não só para tratar o desconforto mas também quando testemunhado temperaturas que permaneceram acima do intervalo alvo do resfriamento passivo.

14 Quando agentes farmacológicos não bastam para alcançar a temperatura alvo, ou se os agentes farmacológicos foram considerados contra- indicados pelo intensivista responsável, o resfriamento ativo com pacotes de gelo ( colocados na cabeça e na virilha) foram adicionados. Finalmente, como último recurso, um colchão de resfriamento pode ser utilizado. Se as temperaturas centrais caírem abaixo da taxa alvo, então o aquecedor de sobrecarga da Unidade de Terapia Intensiva foi ligado se necessário.

15 -Após 72 horas de hipotermia, foi deixado que a temperatura aumentasse lentamente em 0,5ºC por hora e mantida a ,5ºC por mais 48 horas. A temperatura dos gases respiratórios foi mantida normotérmica em todos os momentos. - Crianças receberam cuidados intensivos padrão, incluindo investigações laboratoriais, monitorização neurofisiológica e de imagens cerebrais. Gasometria arterial foi corrigida pela temperatura do corpo.Os dados fisiológicos foram documentados por hora.

16 O início da hipotermia foi definido como a primeira temperatura central documentada <= 35ºC. Critérios para cessar a hipotermia terapêutica foram hemorragia intracraniana, choque refratário ao tratamento ou hipertensão pulmonar. Comparação com estudos NICHD: - Para efeito de comparação de viabilidade e segurança do novo protocolo de refrigeração passiva foram utilizados os dados publicados no estudo NICHD bem-sucedidos[3,15] e procurou-se combinar os dados do grupo recém-nascidos tratados com o protocolo de resfriamento ativo total do corpo.

17 -De ambos os grupos, o presente grupo resfriava espontaneamente e o grupo NICHD resfriava ativamente; foram comparados o tempo desde o nascimento até atingir a temperatura, a incidência e o grau de superação hipotérmica inicial, e a variabilidade da temperatura durante o resfriamento de Os autores também compararam os dados disponíveis sobre as características perinatais, a gravidade da doença ou eventos adversos, e os resultados a curto prazo.

18 Análise estatística - Os dados são apresentados como média +- desvio padrão, ou outra de outra forma conforme indicado.A distribuição normal dos dados foi verificada. Ao comparar os dados entre o estudo apresentado e o estudo NICHD, foi usado o t test ou o teste exato de Fisher com a ajuda de StatXact 9,0.

19 Resultados: -Estudo de grupo e características perinatais: Um total de 23 crianças foram tratadas com hipotermia terapêutica. Cinco recém- nascidos foram excluídos da análise de dados devido às violações de protocolo: dois porque a temperatura alvo foi escolhida para ser 34ºC, uma vez que o insulto hipóxico ocorreu duas horas após o nascimento, e dois porque cobertores de resfriamento foram utilizados desde o início.No geral, 72% dos 18 recém-nascidos restantes tinham eventos perinatais definidos.

20 No início da hipotermia terapêutica, 6 pacientes mostraram encefalopatia moderada(Sarnat 2), 2 dos bebês tiveram encefalopatia grave (Sarnat 3), e em 10 recém-nascidos foi assumido fase Sarnat ao menos moderada.Três crianças apresentaram crises clínicas. Outras características perinatais dos pacientes foram semelhantes aos dos pacientes do estudo NICHD , com exceção de uma maior porcentagem de lactentes no presente estudo.(Tabela 1)

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22 Características de refrigeração
-Mudanças de temperatura média de todo o grupo durante o resfriamento e reaquecimento são mostrados na Figura 1. -Características adicionais são mostradas na Tabela 2. -Quando comparado com o estudo NICHD, lactentes no presente estudo foram resfriados e atingiram mais significativamente a temperatura alvo, enquanto o tempo desde a iniciação do resfriamento até atingir a temperatura alvo era semelhante. A ultrapassagem máxima durante a indução do resfriamento foi significativamente menor do que no estudo NICHD. Os desvios padrão de duas médias de manutenção de temperatura durante o resfriamento foram similares quando comparados com o estudo NICHD.

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24 -No presente estudo, 4 pacientes (22%) não necessitaram de nenhum resfriamento ativo. Os outros 14 recém-nascidos (78%) estavam sendo ativamente resfriados com compressas de gelo ao longo de um total de 9,6 +- 7,5 horas, em média, correspondendo a apenas % do tempo total de resfriamento, sendo cerca de 3,5 dias (vide Figura 1). Os detalhes sobre tempo de resfriamento ativos de um paciente foram perdidos.No entanto, cobertores de resfriamento não foram utilizados em qualquer um dos 18 pacientes do estudo.

25 Todos os bebês receberam opiáceos e 39% deles foram tratados com sedativos adicionais.
A gravidade da doença No presente estudo, dois recém-nascidos não necessitaram de ventilação mecânica, apesar do resfriamento e opiáceos. Dezessete (95%) de todos os bebês tinham alguma forma de suporte circulatório.Não houve infecção comprovada na corrente sanguínea, mas o tratamento com antibioticoterapia empírica foi iniciado em 14 pacientes.

26 -Finalmente, o resfriamento foi interrompido prematuramente em seis pacientes.Em um bebê, isso foi feito devido a arritmia cardíaca e hipercalemia, a qual foi facilmente tratada com administração de cálcio. Em outros cinco pacientes, o resfriamento foi interrompido devido ao redirecionamento do cuidado e retirada da terapia de suporte de vida. - A morte ocorreu em seis bebês durante o transporte ao hospital. - Marcadores diversos de severidade de doença foram semelhantes quando comparados com os pacientes do estudo NICHD, com exceção de uma maior porcentagem de pacientes que necessitaram de medicações cardiovasculares no presente estudo (Tabela 3).

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28 Discussão - Em resumo, o presente estudo mostrou que a refrigeração passiva, sem qualquer dispositivo de resfriamento adicional foi viável para todo o período de tratamento em 4 dos 18 recém nascidos que sofreram de encefalopatia após insulto perinatal e em 14 recém-nascidos o resfriamento ativo com pacotes de gelo foi aplicado somente 15% do total de tempo de resfriamento.

29 Este é o primeiro estudo que mostra viabilidade do resfriamento passivo durante 72 horas para hipotermia terapêutica. Foi identificada hipotermia espontânea em recém nascidos durante algum tempo. Os recém nascidos que sofrem de asfixia perinatal são especialmente propensos a ter quedas da temperatura corporal após o nascimento [16].Este fenômeno é parte de uma reação neuroprotetora endógena também encontrada em outros mamíferos recém nascidos, e é caracterizada por hipotermia e queda do metabolismo [11-12].

30 -Em estudos experimentais anteriores com ratos recém-nascidos, confirmou-se a ocorrência da hipotermia pós-isquêmica espontânea[3-14]. -Todas essas observações sugerem que a hipotermia espontânea em bebês humanos pós- isquemia pode ser suficiente para cumprir os requisitos da hipotermia terapêutica. -Na verdade, viabilidade de refrigeração passiva durante o transporte neonatal foi recentemente descrito [17].

31 Em conclusão, refrigeração passiva pós isquemia é fundamentada em uma base fisiológica sólida, e como ilustrado pelos resultados do estudo dos autores, parece ser clinicamente viável por 72 horas. Especula-se que com o aumento da experiência a porcentagem de tempo de resfriamento ativo continuará a diminuir. Para controlar a hipotermia em excesso, um dispositivo de sobrecarga de calor da Unidade de Tratamento foi usado.Duas outras publicações sobre o sucesso da hipotermia pós-isquêmica também utilizaram dispositivos de aquecimento indiretos [2,6].

32 Esse fornecedor de calor para algumas partes enquanto outras centrais são refrigeradas tem sido demonstrado em adultos afim de diminuir a resposta termorregulatória de stress à hipotermia (tremores e vasoconstrição), independente de intervenções farmacológicas[18].Isto é importante, uma vez que uma resposta termorregulatória ao stress descontrolada pode abolir as propriedades neuroprotetoras da hipotermia[10]. -Portanto, contra-aquecimento tem o potencial para aumentar os efeitos neuroprotetores do resfriamento e parece ser um complemento atrativo para os protocolos de hipotermia.

33 Em comparação com os pacientes do estudo NICHD [3], houve uma idade pós-natal precoce no início da refrigeração e na idade pós-natal após atingir temperaturas alvo no presente estudo - Em estudos experimentais, o tempo para início e o tempo para atingir a temperatura alvo de refrigeração demonstraram ser crucial para a eficácia neuroprotetora da hipotermia pós- isquemia: o resfriamento mais rápido é iniciado e a temperatura alvo é atingida mais rapidamente, melhorando a neuroproteção [13-19].

34 -Os autores especulam que a simplicidade da refrigeração passiva pode ser uma importante razão da temperatura alvo média ser atingida uma hora mais cedo no presente estudo, quando comparado com o estudo NICHD. -Outra razão pode ser que os autores não precisaram obter o consentimento dos pais para o resfriamento, portanto, o tratamento é mais precoce .No entanto, deve-se notar que a maioria das crianças nasceu em outro local e foi necessário transporte até o Hospital.

35 - Além disso, houve uma menor ultrapassagem da temperatura mínima durante iniciação de hipotermia sugerindo que o controle da temperatura por enfermeiros pode ser mais confiável do que por alguns dispositivos tecnológicos de refrigeração. - Outra razão para menor ultrapassagem pode ser o uso de medidas de combate ao aquecimento e uso de agentes farmacológicos para reduzir a resposta ao stress termorregulatório.

36 Dois estudos recentes em recém-nascidos que sofreram de asfixia peri-natal têm mostrado ultrapassagem mínima durante a indução e manutenção das fases de hipotermia terapêutica usando um novo dispositivo de resfriamento.No entanto, nenhum estudo documentou as consequências do novo algoritmo de resfriamento no tempo de indução, onde o tempo para atingir a temperatura alvo pode tornar-se prolongada e pode, portanto, teoricamente impedir o efeito neuroprotetor.

37 - Os autores também tentaram comparar a gravidade dos insultos perinatais entre os os recém-nascidos do estudo e os do estudo NICHD, uma vez que a eficácia de resfriamento parece ser muito semelhante, exceto pela proporção de pacientes admitidos de fora, que foi maior nesta coorte e pode ter sido associado a uma doença mais grave.

38 -Existem várias limitações dos dados de coleta de retrospectiva e análise.
-O início do resfriamento foi difícil de estimar, retrospectivamente. -Em conclusão, o presente estudo preliminar sugere que o resfriamento passivo é viável e eficaz para atingir e manter a temperatura alvo na hipotermia terapêutica em recém-nascidos que sofreram asfixia perinatal.Além disso, parece estar associado com um menor risco de ultrapassar a temperatura desejada.

39 -Estes dados suportam a continuação deste tratamento padrão para protocolo multicêntrico e do novo inquérito sobre a viabilidade clínica e segurança da hipotermia passiva em recém-nascidos asfixiados.

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41 References 1 Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol. 2005;32(1):11–7. 2 Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet. 2005;365(9460):663–70. 3 Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353(15):1574–84. 4 Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. 2009;361(14):1349–58. 5 Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, Muche R, neo.nEURO.network Trial Participants. Systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: outcomes of neo.nEURO.network RCT. Pediatrics. 2010;126(4):e771–8. 6 Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE, Stewart MJ, Smith KR, McNamara PJ, et al. Whole-body hypothermia for term and near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(8):692–700.

42 7 Polderman KH, Herold I. Therapeutic hypothermia and controlled normothermia
in the intensive care unit: practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med. 2009;37(3):1101–20. 8 Weinrauch V, Safar P, Tisherman S, Kuboyama K, Radovsky A. Beneficial effect of mild hypothermia and detrimental effect of deep hypothermia after cardiac arrest in dogs. Stroke. 1992;23(10):1454–62. 9 Hey EN. The relation between environmental temperature and oxygen consumption in the newborn baby. J Physiol. 1969;200(3):589–603. 10 Tooley JR, Satas S, Porter H, Silver IA, Thoresen M. Head cooling with mild systemic hypothermia in anesthetized piglets is neuroprotective. Ann Neurol. 2003;53(1):65–72. 11 Miller JA. Factors in Neonatal Resistance to Anoxia. I. Temperature and Survival of Newborn Guinea Pigs Under Anoxia. Science. 1949;110(2848):113–4. 12 Gautier H. Interactions among metabolic rate, hypoxia, and control of breathing. J Appl Physiol. 1996;81(2):521–7. 13 Wagner BP, Nedelcu J, Martin E. Delayed postischemic hypothermia improves long-term behavioral outcome after cerebral hypoxiaischemia in neonatal rats. Pediatr Res. 2002;51(3):354–60. 14 Adcock KH, Nedelcu J, Loenneker T, Martin E, Wallimann T, Wagner BP. Neuroprotection of creatine supplementation in neonatal rats with transient cerebral hypoxia-ischemia. Dev Neurosci. 2002;24(5):382–8. 15 Shankaran S, Pappas A, Laptook AR, McDonald SA, Ehrenkranz RA, Tyson JE, et al. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized, controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2008;122(4):e791–8.

43 16 Robertson NJ, Nakakeeto M, Hagmann C, Cowan FM, Acolet D,
Iwata O, et al. Therapeutic hypothermia for birth asphyxia in lowresource settings: a pilot randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9641):801–3. 17 Kendall GS, Kapetanakis A, Ratnavel N, Azzopardi D, Robertson NJ. Cooling on Retrieval Study Group. Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6):F408–12. 18 Sweney MT, Sigg DC, Tahvildari S, Iaizzo PA. Shiver Suppression Using Focal Hand Warming in Unanesthetized Normal Subjects. Anesthesiology. 2001;95(5):1089–95. 19 Laptook A. Use of Therapeutic hypothermia for term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatr Clin N Am. 2009;56:601–16. 20 Strohm B, Azzopardi D. UK TOBY Cooling Register Study Group. Temperature control during therapeutic moderate whole-body hypothermia for neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(5):F373–5. 21 Hoque N, Chakkarapani E, Liu X, Thoresen M. A comparison of cooling methods used in therapeutic hypothermia for perinatal asphyxia. Pediatrics. 2010;126(1):e124–30.

44 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Aqui E Agora! /

45 Temperatura cerebral em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica durante a hipotermia terapêutica Wu Tai-Wei . Apresentação:Guilherme Sales, Paulo Sergio Zerbini, Rodrigo Borduni, Paulo R. Margotto             Durante a hipotermia terapêutica a temperatura do cérebro se mostrou maior do que a da temperatura central: 34 ± 1,1°C vs 33,1 ± 0,3 °C Este achado está de acôrdo com o consenso geral de que a temperatura cerebral é 0,5 a 1,0 °C maior que a temperatura central. A temperatura cerebral e o gradiente entre a temperatura cerebral-retal foi significativamente maior nos RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) grave em relação aos RN com EHI moderada (Figura a seguir). Este achado é semelhante ao descrito nos pacientes com severa lesão traumática cerebral e sugere que a temperatura alvo usada no resfriamento terapêutica não seja efetiva na diminuição da temperatura cerebral nos RN com EHI grave. Nesse meio tempo, The Optimizaing (Deeper Longer,) Cooling Trial (NCT ) pode lançar alguma luz sobre a eficácia de mais tempo e / ou mais profunda hipotermia terapêutica em recém- nascidos com EHI grave

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47 Tratamento anticonvulsivante para os recém-nascidos asfixiados sob hipotermia com lidocaína: dose, eficácia e segurança Marcel P H van den Broek, Carin M A Rademaker, Henrica L M van Straaten et al (Holanda). Apresentação:Iara Eberhard Figueiredo,Welton Souza Ferreira, Paulo R. Margotto            

48 Em caso de CONVULSÃO durante o processo de hipotermia terapêutica, usar fenobarbital endovenoso (20mg/kg, podendo ser considerado 10mg/kg, seguido de manutenção de 3- 5mg/kg/dia iniciada horas após, de 12/12 horas); se necessário, agregar difenilhidantoína (15-20mg/kg endovenoso lento (1mg/kg/min) e manutenção de 3mg/kg/dia de 12/12 horas (cuidadosa monitorização da frequência cardíaca: risco de bradicardia) e se necessário, midazolam (ataque: 0,15 mg/kg. diluindo 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/kg= 0.15mg/kg e manutenção de 1µg/kg/min, com cuidadosa monitorização da pressão arterial (risco de hipotensão arterial, principalmente se uso concomitante com inotrópico). Considerar, nesta situação, a lidocaína nas doses:

49 Se em uso de inotrópicos:
Efetividade anticonvulsivante e segurança hemodinâmica do midazolam nos recém-nascidos a termo tratados com hipotermia Marcel P.H. van den Broek, Henrica L.M. van Straaten, Alwin D.R. Huitema et al (Holanda). Apresentação: Evelyn Obeid , Larissa Radd, Paulo R. Margotto             Com base na eficácia relativa/limitada e o risco de hipotensão necessitando de drogas vasoativas,especialmente em pacientes com suposta asfixia perinatal,que já estão em maior risco de desenvolver hipotensão arterial [33] o midazolam pode ser menos adequado como uma droga anticonvulsivante de segunda linha. Se em uso de inotrópicos: A diminuição da depuração do midazolam foi observada no uso concomitante de inotrópicos. Um efeito negativo do uso inotrópico na depuração midazolam foi publicado anteriormente [31]. O tempo de meia-vida do midazolam (5 hr sem inotrópico / 7,5 hr com inotrópico) foram comparáveis ​​com achados de outros autores [14, 32]. Esta observação pode ser devida a uma interacção farmacocinética entre os agentes inotrópicos e midazolam, mas podem também ser devida as diferenças na gravidade da doença.

50 Resfriamento dos recém-nascidos que não preenchem os critérios de resfriamento: resultados a curto e longo prazo Elisa Smit et al. Apresentação:Ana Paula Lottici, Andrea Zappalá, Daniela Megumi, Lorena Amaral, Paulo R. Margotto             São apresentados 36 casos de pacientes submetidos a TH que não preencheram os critérios originais de admissão para resfriamento (CoolCap e TOBY) por um período de 6 anos e foram comparados com os resultados de 18 meses de 129 RN submetidos a TH com os critérios padrões estabelecidos Os 36 pacientes não tiveram diferenças significativas quanto as complicações do resfriamento e no resultado final; Pacientes com grande hemorragia craniana tiveram mais problemas de coagulação e um pior resultado final:Não recomendam o resfriamento desses pacientes Este estudo observacional provê evidência para considerar hipotermia terapêutica em pacientes com encefalopatia hipóxico- isquêmica que não preenchem os critérios preconizados para resfriamento;

51 Deveríamos estender as indicações para a hipotermia terapêutica?
Elie Saliba. Apresentação: Mariana Carvalho, Paulo R. Margotto             Nos neonatos que não nasceram em Hospital de referência, pode-se iniciar a Hipotermia horas após o nascimento, dado que o benefício neurológico se sebropõe ao risco da TH. Estratégias para aumentar a janela de início da terapia (6-24h) estão sendo testadas em modelos experimentais (NCT ). Deve-se ter cautela, considerar caso a caso e fazer a rigorosa monitorização de perto quando quiser ampliar os critérios de admissão.

52 COMO FAZEMOS? CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Protocolo para Hipotermia Terapêutica Paulo R. Margotto, Carlos Alberto Moreno Zaconeta e Equipe de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF             CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Moderada grave encefalopatia hipóxico-isquêmica com ou sem convulsões, com até 6 horas de vida e idade gestacional ao nascimento ≥ 35 semanas com qualquer um dos seguintes critérios: -Apgar ≤5  aos10 minutos -Ressuscitação prolongada no momento do nascimento (por exemplo, compressões torácicas e / ou intubação ou ventilação com máscara por 10 minutos), - Acidose grave (pH < 7,0) em sangue de cordão  ou gasometria dentro de 1 hora de nascido ou déficit de base  (> -12 mmol / L) no cordão ou sangue do  recém-nascido dentro de 1 hora após o nascimento. TEMPERATURA CENTRAL ALVO - temperatura esofagiana de 33,5ºC por 72 horas DISPOSITIVOS - Desligar todas as fontes de calor, mantendo o RN apenas com fralda em berço aquecido desligado; havendo dificuldade em atingir a temperatura alvo, instalar com pacotes de gelox (peito, cabeça e ombros) - Ventilação mecânica não é mandatória - Óxido Nitrico pode ser usado no caso de diagnóstico de hipertensão pulmonar, segundo Protocolo.

53 DROGAS -analgesia: fentanil 1µ/kg/min -opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta metabólica e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura). -sedação/anticonvulsivante -midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina, devido ao menor clearance com o resfriamento (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C) e risco de hipotensão arterial ( queda de 3,6mmHg com o aumento do nível sérico do midazolam em cada 0,1mg/L) -difenilhidantoína: metabolizada pelo sistema citocromo P450 (especificamente a CYP2C9/19) e assim, com significante diminuição da sua eliminação durante a hipotermia e particularmente na fase de reaquecimento, com risco de bradicardia de difícil controle. -antibióticos: gentamicina (5mg/kg): se consegue melhor o alvo de concentração sérica de gentamicina (<2mgl-1) com o espaçamento da administração para cada 36 horas.

54 manutenção:6mg/kg/h= 6 x 2/60=0,5 ml/hora
Nota: em caso de CONVULSÃO durante o processo de hipotermia terapêutica, usar fenobarbital endovenoso (20mg/kg, podendo ser considerado 10mg/kg, seguido de manutenção de 3- 5mg/kg/dia iniciada horas após, de 12/12 horas); se necessário, agregar difenilhidantoína (15-20mg/kg endovenoso lento (1mg/kg/min) e manutenção de 3mg/kg/dia de 12/12 horas (cuidadosa monitorização da frequência cardíaca: risco de bradicardia) e se necessário, midazolam (ataque: 0,15 mg/kg. diluindo 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/kg= 0.15mg/kg e manutenção de 1µg/kg/min, com cuidadosa monitorização da pressão arterial (risco de hipotensão arterial, principalmente se uso concomitante com inotrópico). Considerar, nesta situação, a lidocaína nas doses: Como fazemos (orientação da Anestesiologia, Dra. Lucília Nolasco) mg= c(concentração %) x k(constante=10) x v (volume) Exemplo: ataque de 2mg/kg em um RN de 2 kg: 2 x 2= 1% x 10 x v e v=4/10=0,4 ml manutenção:6mg/kg/h= 6 x 2/60=0,5 ml/hora

55 Obrigado! Dra. Mayra Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF