Sessão do Serviço de Gastroenterologia

Apresentação em tema: "Sessão do Serviço de Gastroenterologia"— Transcrição da apresentação:

1 Sessão do Serviço de Gastroenterologia
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Residente: carolina dias Gonçalves Orientadora: andréa Rodrigues

2 Caso Clínico 1 ID: I.M.B, feminina, 70 anos, casada, natural e residente do RJ, aposentada HDA: Relata queixa de náuseas e epigastralgia, principalmente pós alimentar há cerca de 3 meses. Nega emagrecimento. HPP: HAS, osteoporose. Em uso regular de Losartana e Cálcio. Nega alergias. HFamiliar: NDN HSocial: Nega etilismo ou tabagismo

3 Exame Físico: Sem alterações relevantes
Lab: Normal Exame Físico: Sem alterações relevantes EDA: Lesão infiltrativa e elevada em antro gástrico. Histo: Gastrite crônica atrófica e área de displasia epitelial de baixo grau, associada a metaplasia intestinal. H.pylori +. Perguntas: Tratar H.pylori? Se sim, qual esquema utilizar? Quanto tempo? Qual o impacto da erradicação?

4 Caso Clínico 2 ID: C.A.G, masculino, 65 anos, casado, natural e residente do RJ, eletricista. HDA: Sem queixas clínicas, porém com exames de rotina revelando anemia microcítica e hipocrômica, sem etiologia definida. HPP: HAS, Coronariopata, epilepsia. Em uso de: HCTZ, carvedilol, losartana, AAS. Nega alergias. HFamiliar: Pai falecido por IAM aos 76 anos; Mãe com CA mama. HSocial: Nega etilismo. Ex tabagista.

5 Exame Físico: Sem alterações relevantes
Lab: Hb 10,5 VCM HCM 27 Exame Físico: Sem alterações relevantes EDA: Gastrite antral, erosiva plana, moderada; Bulbite leve. Histo: Gastrite crônica antral, acentuada, em atividade. H.pylori ++ Tratado Hp com: IBP + Amoxi + Clarito por 7 dias EDA controle 3 meses após: Gastrite antral, erosiva, plana, leve. Histo: Gastrite crônica antral, leve, em atividade. H.pylori + Perguntas: É necessário retratar? Se sim, como?

6 H.pylori – O que há de novo e como tratar?

7 Introdução Bacilo Gram -, espiralado, contendo urease
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Introdução Bacilo Gram -, espiralado, contendo urease Infecta entre 50% a 2/3 da população mundial Adquirido principalmente em idade jovem (5-10anos) Mais comum em países subdesenvolvidos, raça negra e hispânicos Fatores que aumentam a chance de contaminação: Muitas pessoas morando na mesma casa Número de irmãos Dividir a cama Ausência de água corrente Rowland M, et al. Gastroenterology 2006; 130:65.

8 Transmissão mais comum: interpessoal; fecal-oral
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Transmissão mais comum: interpessoal; fecal-oral Também isolado em primatas e gatos Possibilidade de infecção de agentes de saúde por aparelhos de endoscopia mal higienizados Rowland M, et al. Gastroenterology 2006; 130:65.

9 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Lesão de Mucosa Cepas com gene CagA e VacA levam a maior inflamação e produção de citocinas 85-100% paciente com úlcera duodenal Lesões pré neoplásicas e Ca gástrico Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

10 Metaplasia Intestinal
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Lesão de Mucosa Não Esquecer!! Linfoma MALT H.pylori Gastrite Atrófica Metaplasia Intestinal Displasia Neoplasia H.pylori + 80-95% úlceras duodenais % dispepsia 65-95% úlceras gástricas % assintomático 70-90% adenocarcinomas gástrico Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

11 Relembrando... Cél Parietais ou Oxínticas: HCl Fator Intrínseco
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Relembrando... Cél Parietais ou Oxínticas: HCl Fator Intrínseco Céls Principais: Pepsina Céls Enterocromafins: Histamina Céls G: Gastrina Céls D: Somatostatina

12 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Gastrite Localização do H.pylori (Hp): Camada de muco gástrico, adjacente às céls epiteliais na camada superficial. 80%: Antro E corpo 10%: Corpo 8%: Antro Infecção aguda: Infecção crônica: Perda das céls G e parietais Secr. Ácida Atrofia e metaplasia intestinal Migração do Hp para o corpo Antro Corpo Gastrina Somatostatina Secr. Ácida Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

13 Infecção Aguda Infecção Crônica Sem atrofia Hipercloridria
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Sem atrofia Hipercloridria Sintomas dispépticos Úlcera dudodenal Infecção Aguda Gastrite atrófica Hipocloridria Úlcera gástrica Mais lesões pré neoplásicas e adenocarcinoma gástrico Infecção Crônica Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

14 Predisposição Genética
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Úlcera Duodenal Hipercloridria Metaplasia Gástrica Predisposição Genética Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

15 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

16 Diagnóstico Invasivo (Endoscópico) Não invasivo (TNI) Falsos Negativos
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Invasivo (Endoscópico) Teste da urease por biópsia Histológico Cultura com teste de sensibilidade Não invasivo (TNI) Teste da uréia respiratória (TUR) Antígeno fecal Sorologia Falsos Negativos Presença de sangue Uso de IBP Uso recente ou atual de Atb Gatta L, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99:823

17 Diagnóstico Teste da Urease: Histológico:
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Teste da Urease: Alta especificidade e sensibilidade Resultado rápido e tratamento imediato amostras, sensibilidade Histológico: Biópsias: 2 antro e 2 corpo (incisura é adicional) Cultura com Teste de Sensibilidade: Em locais com alta prevalência de H.pylori resistente Após a 1ª falha no tratamento Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

18 Diagnóstico Teste da Uréia Respiratória: Antígeno Fecal: Sorologia:
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Teste da Uréia Respiratória: Alta especificidade e sensibilidade Menor custo; Resultado rápido Usa radiação não usar em crianças e grávidas Diagnóstico e confirmação de erradicação Antígeno Fecal: Também usado para confirmar erradicação Sorologia: Não distingue entre infecção aguda ou crônica Não usar para controle de erradicação Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

19 Diagnóstico Recomendações: Suspender IBP 2 semanas antes
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Recomendações: Suspender IBP 2 semanas antes Se controle erradicação: Aguardar 4-8 semanas Suspender Atb 4 semanas antes Ahmed F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:875.

20 Diagnóstico Quem Testar?
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Quem Testar? Úlcera péptica ativa ou passada (sem tratamento prévio) Linfoma MALT Ressecção gástrica prévia por neoplasia precoce Paciente que irão iniciar uso crônico de AINEs e AAS Dispepsia não investigada Anemia não esclarecida PTI Não testar pacientes com sintomas típicos de DRGE Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25 Mégraud F. Clin Microbiol Rev 2007; 20:280

21 Diagnóstico Testes não invasivos: Endoscopia: Sinais de Alarme
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Sinais de Alarme > 55 anos Perda de peso Disfagia/Odinofagia Vômito persistente Anemia Sangramento Testes não invasivos: Jovem + Dispepsia não investigada Endoscopia: Sinais de alarme Alto risco de neoplasia Idosos Se teste positivo: TRATAR!! Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

22 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Ahmed F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:875.

23 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Tratamento Em caso de dispepsia, a erradicação trás alívio sintomático em cerca de 10% dos pacientes, comparado ao placebo e IBP Alívio dos sintomas pode demorar até 6 meses (tempo de recuperação da mucosa) Aumento global da resistência aos antibióticos Fatores que reduzem eficácia ao tratamento: Baixa aderência Elevada acidez gástrica Elevada quantidade de bactérias Resistência à Claritromicina Tabagismo e DM Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

24 OBS: H.pylori raramente é resistente à Amoxacilina!
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Claritromicina Metronidazol Levofloxaxcina Europa 17,5% 35% 14% Sul América EUA 16% 20% 3% OBS: H.pylori raramente é resistente à Amoxacilina! Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

25 H.pylori – O que há de novo e como tratar?

26 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Opções de esquemas: 1) Terapia tripla: IBP + Claritromicina + Amoxacilina 2) Terapia Quádrupla: IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol 3) Terapia Combinada: IBP + Claritromicina + Amoxacilina + Metronidazol 4) Terapia Sequencial: IBP + Amoxacilina (5-7d) IBP + Claritro + Metro (5-7d) 5) Terapia Híbrida: IBP + Amoxi (5+7d) IBP + Amoxi + Claritro + Metro (5-7d) 6) Terapia com Quinolona: IBP + Amoxacilina + Levofloxacino Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

27 Qual esquema utilizar? Ter em mente:
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Qual esquema utilizar? Ter em mente: Nível de resistência local à Claritromicina História de uso recente de algum antibiótico Presença de alergias medicamentosas Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

28 1ª Linha -> Terapia Tripla (IBP + A + C)
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Se nível de resistência à Claritro < 15% + sem história de uso recente de macrolídeos: 1ª Linha -> Terapia Tripla (IBP + A + C) Caso alergia à Penicilina -> Substituir Amoxi por Metronidazol Taxa de erradicação de 80% Opção: Terapia Combinada (IBP + A + C +M) -> Tão efetiva quanto terapia tripla Se uso prévio de macrolídeos e/ou alergia à Penicilina: 1ª Linha -> Terapia Quádrupla com Bismuto (IBP + B + T + M) Taxa de erradicação de 90% Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

29 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

30 Taxas de erradicação com Terapia Tripla, nos EUA 2001-2015
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Taxas de erradicação com Terapia Tripla, nos EUA Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

31 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

32 Se falência da 1ª terapia com Esquema Triplo:
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Se falência da 1ª terapia com Esquema Triplo: 2ª linha: Esquema quádruplo com Bismuto ou Triplo com Quinolona (Levo) Se falência da 1ª terapia com Bismuto: 2ª linha: Esquema Combinado ou Triplo com Quinolona Se falência no 2º tratamento: Fazer endoscopia com biópsia para cultura e teste de sensibilidade Geralmente 3ª linha: Esquema Triplo com Quinolona Terapia híbrida e sequencial podem ser tentadas baixo nível de evidência Tempo de Tratamento: Sempre preferir 14 dias (mínimo de 10 dias) Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

33 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

34 Efeitos colaterais mais comuns: Náuseas Diarréia Redução do paladar
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Efeitos colaterais mais comuns: Náuseas Diarréia Redução do paladar Queixas dispépticas Uso de Probióticos? Erradicação: Reverte atrofia, porém não reverte áreas de metaplasia Lactoacillus e Bifidobacterium: reduzem os efeitos colaterais e melhoram a aderência ao tratamento Malfertheiner P, et al. Gut 2016;0:1–25

35 Voltando aos Casos... Caso Clínico 1: Perguntas:
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Voltando aos Casos... Caso Clínico 1: Paciente feminina, 70 anos, com história de epigastralgia e náuseas. EDA com lesão infiltrativa em antro. Histo com gastrite atrófica, área de displasia de baixo grau e metaplasia intestinal; H.pylori + Perguntas: Tratar H.pylori? Se sim, qual esquema utilizar? Quanto tempo? ESQUEMA TRIPLO COM CLARITRO, POR 14 DIAS Qual o impacto da erradicação? REVERTE ÁREAS DE ATROFIA, MAS NÃO DE METAPLASIA OU DISPLASIA. MANTER VIGILÂNCIA SIM Nova EDA: Áreas de displasia de baixo grau e metaplasia intestinal. H.pylori -

36 Perguntas: Caso Clínico 2:
H.pylori – O que há de novo e como tratar? Caso Clínico 2: Paciente masculino, 65 anos, HAS, coronariopata, epilepsia, assintomático, com anemia hipo-micro em investigação etiológica. Lab confirmando anemia. EDA com gastrite antral erosiva moderada, confirmada pelo histo + H.pylori +. Foi tratado com esquema triplo com claritro por 7 dias e EDA de controle mantém gastrite leve e histo com H.pylori +. Perguntas: É indicado retratar? SIM Se sim, como? ESQUEMA QUÁDRUPLO COM BISMUTO OU TRIPLO COM LEVOFLOXACINO

37 H.pylori – O que há de novo e como tratar?
Paciente iniciou tratamento com triplo com Levofloxacino e no 2º dia, evolui com crise convulsiva tônico-clônico generalizada, sendo interrompido o tratamento. E agora?

38 OBRIGADA