Ei, Doutor, deixe o PDA em paz

Apresentação em tema: "Ei, Doutor, deixe o PDA em paz"— Transcrição da apresentação:

1 Ei, Doutor, deixe o PDA em paz
Hey, Doctor, Leave the PDA Alone Willian E Benitz Pediatrics. 2017 Jul 12. pii: e doi: /peds [Epub ahead of print] Apresentação: Clara Roriz Fernandes, Maysa Siqueira Lopes de Oliveira Coordenação: Paulo R. Margotto Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília-Internato-6ª Série Brasília, 5 de agosto de 2017

2 Persistência do ducto arterioso

3 Fechamento espontâneo do ducto arterioso patente é presumível nas
2012 Fechamento espontâneo do ducto arterioso patente é presumível nas crianças de muito baixo peso Spontaneous closure of patent ductus arteriosus is presumable in very low birth weight infants Arch Dis Child 2012;97 (Suppl2);A1-A539 J Sirc, J Kucera, J Semberova, Z Stranak. Neonatal Department, Ustav Pro Pecio Matku a Dite; Third Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic

4 Antecedentes e objetivos
As evidências emergentes sugerem que o fechamento rotineiro farmacológico ou cirúrgico do ducto arterioso (PDA) não é benéfico para recém nascidos prematuros. Faltam informações sobre o fechamento natural dos ductos. O objetivo do estudo foi avaliar os recém-nascidos prematuros com PDA não tratados.

5 Métodos Estudo retrospectivo observacional Foram envolvidos bebês de muito baixo peso nascidos durante o período de 18 meses. Todos os pacientes foram avaliados até o fechamento do PDA (clinicamente ou com ecocardiografia). Apenas os bebês com sinais graves de PDA hemodinamicamente significativos de PDA foram tratados.

6 198 lactentes foram elegíveis para o estudo Idade gestacional média:
Métodos 198 lactentes foram elegíveis para o estudo Peso médio ao nascer: 1113 ± 690 gramas Idade gestacional média: 28,4 ± 7 semanas

7 -22 morreram antes da alta por morbidades diretamente não relacionadas ao PDA
-13 pacientes foram tratados - 6 com ibuprofeno e 8 por ligadura cirúrgica (Um neonato apresentou fluxo residual através da PDA após a ligadura). -15 (15/198:7,5%) receberam alta com PDA dos quais , 8 tiveram fechamento espontâneo no primeiro ano de idade corrigida e 1 no segundo ano. -6 crianças tiveram um PDA pequeno, hemodinamicamente não significativo e estão em acompanhamento com a cardiologia.

8 Conclusão O tratamento rotineiro do PDA deve ser abandonado.
O fechamento espontâneo é provável durante o primeiro ano de idade corrigida. É necessário, para crianças com PDA, o acompanhamento neurológico e cardiológico a longo prazo.

9 Sung SI, Chang YS, Chun JY, Yoon SA, Yoo HS, Ahn SY, Park WS
Fechamento mandatório versos não intervenção para o ducto arterioso patente nas crianças muito prematuras Mandatory Closure Versus Nonintervention for Patent Ductus Arteriosus in Very Preterm Infants Sung SI, Chang YS, Chun JY, Yoon SA, Yoo HS, Ahn SY, Park WS J Pediatr Oct;177:66-71.e1. doi: /j.jpeds Epub 2016 Jul 22. (Artigo Integral) 2016

10 OBJETIVO: Para determinar se uma abordagem de não intervenção para o tratamento do canal arterial persistente hemodinamicamente significativo (PDA) está associada a diminuição da mortalidade e / ou morbidade em comparação com uma abordagem de fechamento obrigatório em lactentes com peso extremamente baixo. DESENHO DO ESTUDO: Foram revisados os prontuários de 178 crianças de 23 a 26 semanas de idade gestacional com PDA, que exigiraam tratamento com ventilador e com PDA hemodinamicamente significativa ≥2 mm de tamanho. O encerramento obrigatório foi utilizado durante o período I (julho de 2009 a dezembro de , n = 81), e a não intervenção foi utilizada durante o período II (janeiro de 2012 a junho de , n = 97).

11 RESULTADOS: Durante o período I, 64% dos lactentes foram primeiro tratados com indometacina e 82% foram finalmente ligados cirurgicamente. Durante o período II, nenhum bebê foi tratado com indometacina e / ou ligadura. O dia pós-natal médio do fechamento de PDA foi dia 13 e dia 44 durante os períodos I e II, respectivamente. Houve significativamente mais uso de diuréticos e restrição de fluidos durante o período II em comparação com o período I. Não houve diferença na mortalidade ou nas morbidades, como enterocolite necrosante ou hemorragia intraventricular. A incidência de displasia broncopulmonar (DBP) e o índice de propensão OR ajustado da DBP foram significativamente menores durante o período II em comparação com o período I.

12 CONCLUSÕES Apesar de uma maior exposição ao PDA, a não intervenção foi associada com significativamente menos DBP em comparação com o fechamento obrigatório. É necessário um estudo adicional para determinar os benefícios e os riscos de não intervenção para o PDA hemodinamicamente significativo em lactentes com peso extremamente baixo.

13 Fechamento espontâneo do ducto arterioso patente nas crianças ≤1500g
Spontaneous Closure of Patent Ductus Arteriosus in Infants ≤1500 g Jana Semberova, Jan Sirc, Jan Miletin, Jachym Kucera, Ivan Berka, Sylva Sebkova, Sinead O’Sullivan, Orla Franklin,Zbynek Stranak Pediatrics 2017 Jul 12. pii: e doi: /peds [Epub ahead of print] 2017

14 OBJETIVOS/MÉTODOS O ducto arterioso patente (PDA) continua a ser um problema desafiador em bebês de muito baixo peso (VLBW), e seu manejo varia muito. O objetivo neste estudo de coorte retrospectivo, realizado em 2 unidades neonatais de nível europeu 3, foi documentar o curso natural do ducto arterioso em uma coorte de bebês VLBW que foram submetidos a administração conservadora de PDA sem intervenção médica ou cirúrgica.

15 OBJETIVOS/MÉTODOS O ducto arterioso patente (PDA) continua a ser um problema desafiador em bebês de muito baixo peso (VLBW), e seu manejo varia muito. O objetivo neste estudo de coorte retrospectivo, realizado em 2 unidades neonatais de nível europeu 3, foi documentar o curso natural do ducto arterioso em uma coorte de bebês VLBW que foram submetidos a administração conservadora de PDA sem intervenção médica ou cirúrgica.

16 RESULTADOS -Um total de 368 bebês VLBW nasceram dentro do período de estudo. -297 crianças estavam livres de malformações congênitas ou defeitos cardíacos e sobreviveram à alta hospitalar. -Desses, 280 crianças receberam manuseio do PDA verdadeiramente conservador. -Em 237 (85%) dos lactentes não tratados, o PDA fechou-se antes da alta hospitalar. -O modelo de Kaplan-Meier foi usado para documentar a proporção de incidência de fechamento do PDA ao longo do tempo para diferentes grupos de idade gestacional. -O tempo médio para o fechamento ductal foi de 71, 13, 8 e 6 dias em <26 + 0, a , a e ≥30 semanas, respectivamente. -Para diferentes grupos de peso ao nascer, a mediana foi de 48, 22, 9 e 8 dias em crianças com peso <750, a 999, 1000 a 1249 e 1250 a 1500 g, respectivamente. -Não foi encontrada relação estatisticamente significante entre o fechamento do PDA antes da alta hospitalar e morbidades neonatais.

17 Conclusões A probabilidade de fechamento espontâneo do PDA em bebês VLBW é extremamente alta. Com estes achados os autores fornecem uma plataforma para futuros ensaios controlados com placebo voltados para crianças mais pequenas e mais jovens.

18 Ei, Doutor, deixe o PDA em paz
Hey, Doctor, Leave the PDA Alone Willian E Benitz Pediatrics. 2017 Jul 12. pii: e doi: /peds [Epub ahead of print]

19 -Em uma reunião da Seção de Pediatria da Royal Society of Medicina em outubro de , Dr Burnard 1 relatou a primeira observação que a prematuridade está associada com persistência do murmúrio de ducto arterioso patente (PDA), e que este último está associado a dispnéia. -Reforçado por subsequente confirmação, foi desenvolvido de que prolongada permeabilidade do ducto arterioso em recém-nascidos prematuros é patológico e portanto, requer tratamento. -A hipótese de shunt ductal esquerda-direita associada a persistente PDA é uma causa direta dos vários resultados adversos em recém-nascidos prematuros com PDA e tem tornado profundamente enraizado em teoria e prática, apesar da ausência de evidência que dê suporte.

20 -Ensaios controlados aleatórios há mais de 4 décadas demonstraram que a intervenção precoce e rotineira para fechar o PDA em recém nascidos prematuros falharam na melhorar do risco desses resultados, colocando em dúvida esta hipótese anteriormente citada.2 -A convicção generalizada de que é correto, no entanto, resultou em tratamento open label com pelo menos alguns controles na maioria dos ensaios de tratamentos e em quase todos as séries de casos recentes e manuseio observacional. -Os dados disponíveis, portanto, não podem excluir inteiramente a possibilidade de grupo seletivo de recém-nascidos prematuros com PDA que pode se beneficiar de tratamento (médico ou cirúrgico ) para o fechamento do PDA. -Além do mais, a evidência disponível apenas demonstra ausência de benefício em relação a resultados que foram medidos, e não pode excluir outros potenciais benefícios, como redução da taxa ou gravidade da hipertensão pulmonar associada a displasia broncopulmonar.

21 -O relato de Semberova J et al, citado anteriormente(2017) de 2 Instituições na Europa, agrega novas informações substanciais para este comentário. -Com o devido respeito às limitações imposta pelo Projeto retrospectivo de estudo observacional, este relato constitui a primeira descrição da história natural do fechamento do PDA nos bebês pré-termo em mais de um Centro, a maior dessas séries até à data e foi a única em que foi realizada ecocardiografia para todos os bebês durante o período de hospitalização. - Nessa coorte de 280 bebês com muito baixo peso ao nascer (VLBW) manuseado sem intervenções para o fechamento o PDA, este ocorreu espontâneamente antes da alta em 237 bebês (85%).

22 -Taxas de hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, displasia broncopulmonar e enterocolite necrosante em toda a coorte de nascimentos VLBW (368 lactentes) foram comparáveis aos dados contemporâneos dos Centros Vermont-Oxford Neonatal Network, apoiando o argumento de que o manuseio não intervencionista é, no mínimo, relativamente seguro e sugerindo que o desenvolvimento de sequelas não é simplesmente uma função da duração do shunt ductal esquerda-direita. -Essas conclusões devem ser interpretadas pelo reconhecimento de que 17 (6%) dos lactentes elegíveis foram tratados para o fechamento do PDA, e assim, este estudo não pode permitir conclusões sobre segurança de não-intervenção verdadeiramente universal. -Os critérios de tratamento naqueles casos não são declarados, então este relato também não pode orientar a seleção de bebês que poderiam se beneficiar do tratamento. -Os resultados relatados por Sung et al,4 no qual não houve excesso aparente de mortalidade ou morbidade em 97 crianças manuseadas sem recorrer a medicamentos ou tratamento cirúrgico, pode ter implicações semelhantes.

23 -Em conjunto, esses relatos implicam que a proporção de crianças pré-termo com PDA que possam se beneficiar do tratamento para fechar o ducto deve ser pequeno. -Infelizmente, nós ainda não sabemos como ou a que idade identificar aqueles bebês (que podem se beneficiar do tratamento), ou mesmo se eles existem. -Para a solução deste hiato do conhecimento sobre essas questões exigirão com cuidado ensaios clínicos bem desenhados e executados. -Os resultados adversos devem ter especificação clara e precisa para serem prevenidos pelo tratamento e não simplesmente um amplo numerosos pontos finais secundários, de preferência suplementado por vigilância a longo prazo para inesperados resultados. -Seleção dos pacientes demanda desenvolvimento de ferramentas de previsão (talvez ecocardiográficas ou medições de biomarcadores) que reflete a magnitude do shunt ductal que são fortemente preditivas dos resultados de interesse, permitindo focar em um pequeno subconjunto de bebês VLBW alto risco com PDA.

24 -O tratamento open label do grupo controle deve ser proibido ou administrado por estritos critérios de falha que podem delimitar as características dos bebês que podem se beneficiar do tratamento - Estes ensaios deveriam também demonstrar que a intervenção para fechar o duto arterioso altera a incidência de um particular resultado adverso ou estender o alcance de lactentes prematuros para os quais o tratamento para o fechamento do o ducto é conhecido ser ineficaz. -Para a grande maioria dos prematuros com PDA, a utilidade de medidas destinadas a minimizar as consequências do shunt ductal esquerdo-direito (como restrição de fluidos, pressão de distensão das vias aéreas ou transfusão de hemáceas) também deve ser avaliadas sistematicamente. -O estudo de Semberova et al3 deve prover motivação para busca destes objetivos, mesmo que o tratamento para fechar o PDA torna-se mais seletivamente usado.

25 Referências 1-Burnard ED. A murmur that may arise from the ductus arteriosus in the human baby. Proc R Soc Med. 1959;52(1):77 –78 2.Benitz WE. Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null hypothesis? J Perinatol. 2010;30(4):241 –252 3.Semberova J, Sirc J, Miletin J,et al. Spontaneous closure of patent ductus arteriosus in infants ≤1500 g. Pediatrics. 2017;140(2):e 4.Sung SI, Chang YS, Chun JY, et al. Mandatory closure versus nonintervention for patent ductus arteriosus in very preterm infants. J Pediatr. 2016;177:66 –71.e1

26 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também!Aqui e Agora!Estudando Juntos! O canal arterial pérvio pode representar uma adaptação fisiológica normal, que desempenha papel importante no apoio ao fluxo sanguíneo pulmonar no pulmão de transição. A decisão de intervir deve se basear na documentação ecocardiográfica de um importante shunt transductal da esquerda para a direita, com efeitos hemodinâmicos mensuráveis, levando à instabilidade clínica. Por exemplo, um canal medindo 3,0 mm em um recém-nascido assintomático de 32 semanas difere acentuadamente de um canal de comparável tamanho em um RN de 24 semanas com 2 dias de vida com insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica. Portanto, priorizar os RN de risco, combinando os achados ecocardiográficos com os clínicos na decisão do fechamento do canal

27 Evolução natural da persistência do canal arterial nos pré-termos extremos
Audrey Rolland, Shivani Shankar-Aguilera, Douty Diomandé, Véronique Zupan-Simunek and Pascal Boileau. Apresentação: Ana Lamounier e Blenda Baião, Márcia Pimentel de Castro,Paulo R. Margotto             2015 Sem qualquer tratamento específico voltado para fechar o canal arterial, foi observada uma taxa de fechamento espontâneo de 73% nestes recém-nascidos com idade gestacional <28 semanas (60% nas crianças com semanas;80% nas crianças com semanas), não havendo, inclusive diferença de fechamento espontâneo nos canais com ou sem significância hemodinâmica (pelo ecocárdio)! Segundo Martin Ward Platt (nos links), este estudo desafia a sabedoria sobre a conveniência ou necessidade de tentar alcançar o fechamento do canal arterial patente e deve fazer os profissionais refletir sobre suas estratégias e pesquisadores a considerar a concepção do estudo randomizado que ainda nunca foi feito. Assim, continuamos repetindo: priorizar os RN de risco, combinando os achados ecocardiográficos com os clínicos na decisão do fechamento do canal arterial.

28 OBJETIVO DESTA INVESTIGAÇÃO
2016 Efetividade comparativa de drogas anti-inflamatórias não esteroidais versos não tratamento para o canal arterial patente em pré-termos Jonathan L. Slaughter; Patricia B. Reagan; Thomas B. Newman; Mark A . Apresentação: Paulo R. Margotto             OBJETIVO DESTA INVESTIGAÇÃO O objetivo desta investigação foi determinar a eficácia do tratamento da persistência do canal arterial (PCA) com drogas anti-inflamatórias não estereoidais (NSAIDs na redução da mortalidade e displasia boncopulmonar (DBP) moderada / grave às 36 semanas de idade pós- menstrual.

29 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo de coorte incluiu lactentes nascidos com 28 semanas de gestação ou menos, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2013,em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais em 25 hospitais infantis dos EUA incluídos no Sistema de informação. Realizou-se uma análise de variáveis instrumentais que incorporou a clínica baseada na preferência, a variação institucional na freqüência do tratamento com NSAIDs para determinar o efeito do tratamento da PCA com NSAIDs na mortalidade e DBP com ± 6 meses do nascimento do bebê. O resultado composto primário foi morte, moderada ou DBP grave às 36 semanas após a menstruação.

30 RESULTADOS A coorte incluiu crianças dentro de 25 Hospitais. Em geral, 32% das crianças com PCA foram tratadas com NSAIDs ( 27% recebendo indometacina e 7% de ibuprofeno) Dos 6370 crianças do sexo masculino e 5648 do sexo feminino no presente estudo, 4995 (42%) eram brancas, (26%) eram afro-americanas, 1823 (15%) eram hispânicas e 1555 (13%) eram de outras raças / etnias. A proporção de lactentes tratados com NSAIDs no Hospital de cada criança dentro de ± 6 meses após o nascimento do bebê foi associada ao tratamento com NSAIDs e não associada à gestação, raça / etnia ou sexo. As chances de uma crianças receber tratamento com NSAIDs aumentaram em 0,84% (IC 95%, 0,8-0,9; P <0,001) para cada aumento de 1% no percentual anual de tratamento com NSAIDs em um determinado Hospital. A análise das variáveis instrumentais demonstrou não haver associação entre o tratamento com NSAIDs e as probabilidades de mortalidade ou de DBP (odds ratio 0,94; IC 95%: 0,70-1,25; P = 0,69), mortalidade (odds ratio 0,73; IC 95% 1,13; P = 0,18) ou DBP (odds ratio, 1,01; IC 95%, 0,73- 1,45; P = 0,94) nas crianças sobreviventes .

31 Pontos chave Questionamento:Tratamento com anti-inflamatório não esteroidais em recém-nascidos prematuros nascidos com 28 semanas ou menos com PCA é eficaz na redução da mortalidade e da doença pulmonar crônica? Achados: Este estudo de coorte que incorporou a variação da prática para redução confusão não medida e incluiu prematuros nascidos com 28 semanas de idade ou menos não demonstrou associação significativa entre o tratamento anti-inflamatório e mortalidade ou moderada a grave displasia broncopulmonar. Significado: Para recém-nascidos prematuros nascidos com 28 semanas de idade ou menos com PCA os presentes achados concordam com as evidências de ensaios clínicos randomizados e apóiam uma abordagem conservadora da PCA.

32 Então... Aproveitando a prática de variação por causa da preferência do médico para minimizar a confusão não medida, numa análise de lactentes ≤28 semanas de idade gestacional (as preferências dos cuidadores são os principais contribuintes na variação no tratamento da  persistência do canal arterial com drogas anti-inflamatórias não esteroidais [NSAIDS]), os autores demonstraram: não há mudanças na odds ratio na mortalidade ou moderada/ severa displasia broncopulmonar entre as crianças nascidas  ≤28 semanas com o uso de NSAIDS no fechamento da PCA entre 2-28 dias de vida, apoiando uma abordagem mais conservadora. Mais uma vez:evitar a abordagem agressiva (como tudo em Neonatologia!). Temos que ter em mente que o canal arterial pérvio pode representar uma adaptação fisiológica normal, que desempenha  papel importante no apoio ao fluxo sanguíneo pulmonar no pulmão de transição.

33 2016 Neurodesenvolvimento aos 2 anos de idade de acôrdo com o manuseio da Persistência do Canal Arterial nos Pré-termos extremos Laura Bourgoina,Cecile Cipierre, Quentin Hauet et al. Realizado por Paulo R. Margotto             O tratamento da PCA continua a ser um tema de debate e atualmente não há dados sobre quando ou se devemos tratar a PCA em prematuros. Além disso, apesar de reduzir a hemorragia intraventricular e hemorragia pulmonar grave, não existem dados claros sobre os resultados a longo prazo do tratamento da PCA. No presente estudo estes autores franceses analisam o resultado do desenvolvimento neurológico em 2 anos de idade corrigida das crianças nascidas entre a semanas de gestação. Foram comparados três grupos de pacientes de acordo com a estratégia de tratamento da PCA: tratamento médico com o ibuprofeno (apresentavam PCA hemodinamicamente significativo, sendo usado o medicamento na dose de:10mg/kg no primeiro dia, seguido de 5mg/kg no 2o e 3o dia), ligadura cirúrgica e nenhum tratamento (PCA sem significância hemodinâmica e esperou-se o seu fechamento espontâneo). Os critérios ecocardiográficos utilizados para indicar PCA hemodinamicamente significativa e a necessidade de tratamento da PCA eram: diâmetro do canal arterial> 1,5 mm e, pelo menos, dois dos seguintes critérios: relação átrio esquerdo-raiz da aorta> 1.5, fluxo pulsátil na canal arterial ou fluxo diastólico retrógrado ou ausente no artéria cerebral anterior ou na aorta torácica descendente (E3 grau na classificação McNamara). As indicações para o tratamento cirúrgico incluiu uma contra-indicação para a terapia médica (sangramento ativo, disfunção renal com níveis sanguíneos de creatinina> 120 pmol / L e / ou diminuição da diurese <1 ml/kg/h, enterocolite necrosante, contagem de plaquetas < / mm3, e distúrbios da hemostasia) e falha de um segundo ciclo de tratamento sintomático ibuprofeno para PCA hemodinamicamente significativa. A análise com regressão logística, incluindo todos os prematuros nascidos antes de 29 semanas de gestação mostrou que os bebês com PCA tratados com ibuprofeno ou ligadura cirúrgica apresentaram um maior risco de um resultado do desenvolvimento neurológico não ótimo aos 2 anos de idade (não ajustados OR = 1,5; IC 95%: 1,1-2,2; p = 0,019 e OR = 2,2; IC 95%: 1,4-3,4; p = 0,001 para o ibuprofeno e tratamento cirúrgico, respectivamente). No grupo de pré-termos que se submeteram à cirurgia, esta associação persistiu após o ajuste para a idade gestacional, peso ao nascer Z-score e sexo (OR ajustado = 2; 95% CI: 1,2-3,3; p = 0,007), bem como a presença de severa lesão cerebral e displasia broncopulmonar (OR ajustado = 1,9; IC 95%: 1,1-3,4; p = 0,02). Este é o primeiro estudo que relata uma associação entre um resultado do desenvolvimento neurológico não ótimo aos 2 anos de idade ligação cirúrgica da PCA em uma coorte prospectiva com uma taxa de 92% de acompanhamento e com um escore de propensão para reduzir viés. Portanto, O presente estudo fornece evidência para uma associação entre ligadura cirúrgica da PCA e um resultado do desenvolvimento neurológico não ótimo aos 2 anos de idade em crianças muito prematuras. Os presentes dados sugerem a importância de evitar ou pelo menos atrasar a ligadura cirúrgica da PCA , sempre que possível. Se ligadura cirúrgica for inevitável, atenção especial deve ser dada ao acompanhamento do neurodesenvolvimento da criança.

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35 Canal arterial patente no prematuro: controvérsias no tratamento (14o Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica, de junho de 2016, Brasília) Paulo R. Margotto       2016

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38 2016 Protocolo para o canal arterial Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF       A literatura diverge quanto a abordagem ativa para estes RN, face a recentes resultados de seguimento em RN<29 semanas tratados (coorte australiana com 2701 RN, sendo que 58% não necessitaram de tratamento, 37%, foram tratados farmacologicamente e 4,6% submetidos a tratamento cirúrgico). Tanto o tratamento farmacológico como o cirúrgico associaram-se independentemente a piores resultados (desabilidade funcional, atraso no desenvolvimento, perda auditiva e deficiência motora), o que deu suporte a "tolerância permissiva com o canal arterial". Há de se considerar que a PCA foi considerada pequena, na grande maioria das crianças que demonstraram fechamento espontâneo após a alta. Para a maioria dos neonatologistas, o problema está em situações em que o canal arterial é classificado como de moderado a grande e pode exigir alguma forma de intervenção. Ainda não está claro, quanto à segurança, se estes canais podem ficar sem tratamento. Evidentemente seria muito simplicista tratar todos os canais (pode ser até pior!). Grupos selecionados de RN devem ser reconhecidos, principalmente os pré-ternos extremos que apresentam a combinação de marcadores clínicos e ecocardiográficos que avaliem o impacto do shunt pelo canal arterial. Assim, pode-se ponderar o maior risco de hemorragia pulmonar (uma catástrofe!) e possivelmente, maior incidência de DBP. Os RN em uso de anti-inflamatórios não estereoidais sem canal arterial significativo (CAHS) podem sofrer efeitos adversos com a medicação, como uma redução do fluxo cerebral, mudanças na complacência pulmonar e desenvolvimento de doença pulmonar crônica, que por si só, representam marcadores de um deficiente neurodesenvolvimento. Portanto, o canal arterial pérvio pode representar uma adaptação fisiológica normal, que desempenha papel importante no apoio ao fluxo sanguíneo pulmonar no pulmão de transição. A decisão de intervir deve se basear na documentação ecocardiográfica de um importante shunt transductal da esquerda para a direita, com efeitos hemodinâmicos mensuráveis, levando à instabilidade clínica. Por exemplo, um canal medindo 3,0 mm em um recém-nascido assintomático de 32 semanas difere acentuadamente de um canal de comparável tamanho em um RN de 24 semanas com 2 dias de vida com insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica. Portanto, priorizar os RN de risco, combinando os achados ecocardiográficos com os clínicos na decisão do fechamento do canal

39 Tratamento Cirúrgico Indicações: Complicações do tratamento cirúrgico:
Na presença de deterioração respiratória ou sistêmica com sinais de repercussão hemodinâmica na ecocardiografia após o tratamento farmacológico ou conservador. A decisão pelo tratamento cirúrgico deve ser da Equipe Médica, no entanto o momento mais apropriado para este procedimento é objeto de muito debate e controvérsia. Sinais respiratórios: aumento de parâmetros ventilatórios: MAP >8 ou FiO2> 40% para manter Saturação O2 entre 90-95% e PaCO2 <60 mmHg ou necessidade de uso de diurético Sinais sistêmicos: diminuição do débito urinário, elevação dos níveis de creatinina, insucesso na progressão da dieta enteral, ganho de peso inadequado, Doppler da artéria cerebral alterado ou necessidade de uso de drogas vasoativas ou de diurético. Complicações do tratamento cirúrgico: Hipotensão, paralisia de cordas vocais, deficiente neurodesenvolvimento, pneumotórax, quilotórax, infecção, deficiente autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral (principalmente 6 horas após a cirurgia) e Síndrome cardíaca pós ligação (discutida a seguir).

40 Síndrome cardíaca pós-ligação
(ocorre em mais de 50% e com mortalidade e 33%) Torna-se de grande importância a compreensão fisiológica da adaptação cardiovascular e pulmonar após a ligação do canal arterial nos pré-termos (principalmente nos RN <26 semanas de idade gestacional e peso ao nascer <1000g) para que possamos ter uma adequada abordagem às consequências desta adaptação. No canal arterial hemodinamicamente (CAHS) o ventrículo esquerdo (VE) está adaptado a uma pós-carga diminuída e à pré-carga elevada (devido ao shunt do canal), com aumento do volume diastólico final e fração de encurtamento. Com a ligação do canal, ocorre mudança da pré-carga e pós-carga do VE, ocasionando um estresse miocárdico e disfunção sistólica e diastólica. Há uma súbita queda do débito do VE (<170ml/kg/minuto) Os efeitos clínicos deste baixo débito cardíaco se manifestam entre 6-12 horas após a ligação: -hipotensão arterial sistêmica -labilidade de oxigenação -introdução ou necessidade de aumento da dose de drogas vasoativas -aumento de parâmetros ou mudança de modo ventilatório

41 Tratamento Síndrome cardíaca pós-ligação Abordagem
Na abordagem destes pacientes deve ser levado em consideração as consequências fisiológicas da pós-carga e o deficiente desempenho do VE, bem como consequências patológicas do procedimento, como pneumotórax, hiperinsuflação pulmonar e possível supressão da supra-renal. O ecocardiograma deve avaliar a função miocárdica pós-operatória, orientando o tratamento. Débito cardíaco esquerdo (DCE) <200ml/kg/minuto é considerado de alto risco para o desenvolvimento da Síndrome cardíaca pós-ligação. Vasopressores, tais como a dopamina e a epinefrina, devem ser evitados face ao aumento da pós-carga, com preferencial consideração a agentes que reduzem a pós-carga (por exemplo, milrinona, dobutamina) e melhoram a contratilidade. A administração de volume deve ser considerada, face à redução da pré-carga. 1-veia cava inferior (VCI) colabada: expansão com 10ml/kg em 30 minutos 2-DCE >200ml/kg/min e fração de encurtamento >30%:observação cardiorrespiratória. Havendo deterioração clínica, repetir o ecocardiograma e, se DCE <200ml/kg/min e/ou fração de encurtamento<28%, avaliar a pressão arterial média (PAM) -se PAM>30mmHg: milrinona:0,33µg/kg/min -se PAM<30mmHg e VCI ingurgitada: dobutamina com aumento da dose até melhora da PAM. Com PAM >30mmHg, introduzir milrinona. Se necessário: -hidrocortisona (se dose de dobutamina >15µg/kg/min): ataque com 1mg/kg e manutenção de 0,5mg/kg/dose cada 12 horas por 48 horas. -adrenalina na dose de 0,1µg/kg/min, ajustando dose até PAM >30mmHg, para a introdução da milrinona.

42 Esquema de Administração 1:
Dose de milrinona nos neonatos pré-termos para a prevenção da Síndrome Cardíaca Pós-Ligadura: estudos de simulação sugerem a necessidade para infusão em bolus Hallik M et al. Apresentação: Camila Dias Rodrigues, Greice de Campos Oliveira, Marcus Vinícius Silva Ferreira, Paulo R. Margotto             2017 Esquema de Administração 1: Os perfis de concentração-tempo de Milrinona foram simulados para indivíduos recebendo continuamente 0,33 µg/kg/min Tal como proposto por um estudo anterior da prevenção Síndrome Cardíaca Pós-Ligadura. (3) Esquema de Administração 2: Foi observado que após a ligadura: Síndrome Cardíaca Pós-Ligadura ocorre entre 6 a 12 horas após; (1,2) Normalização da função cardíaca ocorre até 24 horas após. (2) Portanto : Uma Dose de Ataque de 3 horas (0,73 µg/kg/min) para garantir que a dose terapêutica fosse atingida em até 6 horas para a maioria dos pacientes, seguida de uma Dose de Manutenção nas 21 horas seguintes (0,16 µg/kg/min).

43 Esta complicação pode ocorrer em 30-50%, com mortalidade de 30% e caracteriza-se clinicamente por hipotensão, requerendo terapia inotrópica, e/ou falência na ventilação/oxigenação, que ocorrem normalmente 6-12 horas após a ligadura do canal arterial. Na abordagem destes pacientes deve ser levado em consideração as consequências fisiológicas da pós-carga e o deficiente desempenho do ventrículo esquerdo (aumento da resistência vascular sistêmica e diminuição da pré- carga).Dopamina e epinefrina devem ser evitadas, devendo ser considerada a milrinona/dobutamina, que reduz a pós-carga e melhora a contratilidade cardíaca. Entre dois esquemas de doses de milrinona analisados, a que mais mostrou-se eficaz foi 3 horas de infusão de 0,73 µg/kg/min seguida da dose de manutenção de 0,16 µg/kg/min.

44 Portanto... Em 2012, J Semberova et al, da República Checa, Apresentou em Congresso Europeu 34 RN com persistência do canal arterial (PCA) de 198 RN com idade gestacional média de 28,4±7 semanas, dos quais 15 receberam alta com PCA e 8 fecharam no primeiro ano de idade corrigida e 1, no segundo ano e sugerem que o tratamento do PCA deveria ser abandonado. Em 2017, a partir de 297 RN de muito baixo peso, 280 receberam tratamento conservador da PCA e destes, 237 (85%) a PCA fechou espontaneamente antes da alta hospitalar, não sendo detectado NENHUMA MORBIDADE (hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, enterocolite necrosante) relacionada entre o fechamento da PCA antes da alta, fornecendo uma plataforma para futuros ensaios controlados com placebo sobre este tema neste bebê prematuros extremos. Este relato constitui a primeira descrição da história natural do fechamento da PCA nos bebês pré-termo em mais de um Centro, a maior dessas séries até à data e foi a única em que foi realizada ecocardiografia para todos os bebês durante o período de hospitalização, como comentado por Benitz WE. Outros estudos, de mostraram que a não intervenção foi associada com significativamente menos displasia broncopulmonar em comparação com o fechamento obrigatório, além do tratamento piorar o neurodesenvolvimento, principalmente após correção cirúrgica (evite a ligação cirúrgica ou pelo menos atrase, sempre que possível e se for inevitável, atenção especial deve ser dado ao neurodesenvolvimento).O canal arterial pérvio pode representar uma adaptação fisiológica normal, que desempenha papel importante no apoio ao fluxo sanguíneo pulmonar no pulmão de transição. No entanto, priorizar os RN de risco, combinando os achados ecocardiográficos com os clínicos na decisão do fechamento do canal. Paulo R. Margotto

45 Obrigada! Ddas. Bárbara (na frente),Maysa, Ana, (Dr. Paulo R. Margotto), Clara e Giovana