Eletrocardiografia Clínica Sobrecarga de Câmaras Ventriculares

Eletrocardiografia Clínica Sobrecarga de Câmaras Ventriculares
MÓDULO VIII Sobrecarga de Câmaras Ventriculares

Sobrecarga Ventriculares Esquerda
Sobrecarga Ventricular Esquerda Sobrecarga Ventricular Direita Sobrecarga Biventricular

Sobrecarga Ventricular Esquerda

 Critérios baseados nas alterações do QRS  Critérios baseados nas alterações do ST-T  Critérios baseados no crescimento do AE

Critérios baseados nas alterações do QRS Critérios de amplitude Retardo da condução intraventricular - Intrinsecóide de R Duração do complexo QRS Desvio do eixo de QRS / T Critérios de amplitude e duração

Critério de Amplitude nas Derivações do Plano Frontal D1 D3 Indice de White - Bock (R1 + S3) - (R3+S1) Valores Normais: a + 17

Critério de Amplitude nas Derivações do Plano Frontal D1 D3 Indice de Lewis (R1 - S1) - (R3 - S3) Valores Normais: a + 17

Critério de Amplitude nas Derivações do Plano Frontal V 1 V 5/6 Indice de Sokolow - Lyon S de V1 + R de V6 Valores Normais: > 35 mm

Critério de Amplitude nas Derivações do Plano Frontal V3 aVL Indice de Cornell R de a VL + S de V3 Valores Normais: > 28 mm no homem > 20 mm na mulher

Produto da Voltagem - Duração, na Identificação da Hipertrofia
Ventricular Esquerda, em Ratos Espontaneamente Hipertensos Método Ratos Wistar Kyoto ( WKY ), geneticamente hipertensos, com idades de 12 a 20 semanas foram submetidos a ECG ortogonal com derivações de Frank e feita a correlação entre a amplitude e a duração do complexo QRS ( Alça Vetorial ), com a massa do V.E. Conclusão O Índice de Massa do VE de ratos geneticamente hipertensos teve melhor correlação com aumento da duração do QRS do que com a amplitude. ( Índices de Sokolow - Lyon e Cornell ). Ljuba Bacharova et al. Arq Bras Cardiol, volume 79 (2), , 2002 Trabalho realizado na Bratislava - República Slovaca

Análise dos Critérios Eletrocardiográficos para Determinação de
Sobrecarga Ventricular Esquerda Métodos Os critérios de Sokolow - Lyon, Sokolow - Lyon - Rappaport, Cornell, White - Bock e a graduação de pontos de Romhist e Estes, foram comparados com o índice de massa do VE e corrigidos pela superfície corporal, obtida pelo ECO, em 176 mulheres e 130 homens. Resultados O índice de Cornell apresentou maior sensibilidade nas mulheres = 54,90% e o índice de Sokolow - Lyon nos homens = 73,53%. Os critérios de White - Bock e Romhist e Estes foram os menos sensíveis. Conclusão O índice de Cornell apresentou maior sensibilidade nas mulheres e Sokolow - Lyon nos homens. Ao ser feita a correção da amplitude de voltagem, ambos apresentaram a mesma sensibilidade. Gasperin CA, Germiniani H, Facin CR, Souza AM, Cunha CLP. Arq Bras Cardiol 2002; 78(1):59-71

Critérios Eletrocardiográficos para Determinação de
Sobrecarga Ventricular Esquerda Objetivos Analisar os critérios de Sokolow - lyon - Rappaport e de Cornell em relação ao diagnóstico de HVE à ecocardiografia. Material e Resultados Foram avaliados 641 pc e confrontados com o subgrupo de indivíduos saudáveis ( n= 269 ). O critério de Cornell apresentou melhor associação com massa do ventrículo esquerdo (MVE) estimada pela ecocardiografia; p<0,01. Conclusão Os critérios clássicos de Sokolow - lyon - Rappaport e Cornell apresentaram Baixo desempenho em relação à HVE definida pela ecocardiografia. Entretanto, a acurácia foi melhor utilizando-se os critérios de Cornell. Rodrigues S.L., D´Angelo L.,Pereira A.C., Krieger J.E., Mill J.G. Arq Bras Cardiol 2008; 90(1):46-53

Determinantes da Sensibilidade e Especificidade do
Eletrocardiograma e os Critérios de Hipertrofia do VE Métodos Foram examinados eletrocardiogramas (ECG) de pc do Framingam Heart Study, sendo feito diagnóstico ecocardiográfico de HVE em 290 homens ( 14,2% ) e 465 mulheres ( 17,6% ). Resultados O achado de HVE ao ECG foi 2,9% nos homens (60/2.042) e 1.5% nas mulheres (39/2.642). A sensibilidade do ECG para o diagnóstico de HVE foi 6.9%, enquanto a especificidade foi de 98.8%. Conclusão Estes achados sugerem que a detecção da HVE é modificada por fatores não cardíacos e que esta atenuação da voltagem do QRS deve-se a: obesidade, sexo, idade e fumo. Levy Daniel et al. Circulation 1990;81:

Sensibilidade e Especificidade dos Índices
Casale P.N., Devereux R.B. et al. Electocardiographic detection of left ventricular hypertrophy: developement and prospective validation of improved criteria. J Am Coll Cardiol, v. 6, p Okin PM, Roman MJ, Devereux RB et al. Time-voltage QRS of the 12-lead Electrocardiogram . Detection of left ventricular hypertrophy. Hypertension, v 31. p , 1998 Sensibilidade Sokolow - lyon e Romhilt - Estes % a 33% Cornell e Novacode % a 50% Especificidade Qualquer dos critérios % a 95%

Critério do Retardo da Condução Intraventricular Deflexão Intrinsecóide em V5 / 6 > 30 ms V5 / V6

Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério de Duração dos Complexos QRS
Duração do complexo QRS > 0,09 s

Duração do complexo QRS e Crescimento do VE
Métodos Foram examinados eletrocardiogramas (ECG) de pc do Framingam Heart Study, QRS ( < 100 entre 100 e 119 ≥ 120 ms ). Resultados Houve relação entre duração do QRS e índice de massa e volume diastólico ( p < ). Conclusão Na ausência de ICC e IAM, o aumento da duração do QRS foi relacionado com aumento da massa ventricular. Ravi Dhingra et al. JACC 2005;45:

Detecção de hipertrofia ventricular esquerda incipiente na
hipertensão arterial leve a moderada, com eletrocardiograma e ecocardiograma normais. Um novo emprego do eletrocardiograma de Alta resolução. Métodos 115 indivíduos: Grupo I - 38 normais; Grupo II - 47 HA leve a moderada, com ECG / Eco normais; Grupo III - 30 HA / HVE documentada ( ECG / Eco). O VM (vetor magnitude) foi analisado - RMST ( raiz quadrada da voltagem total ) do QRS; Int DF ( Hz); Int DT ( Hz ). HVE produto de Cornell ( Eco ). Resultados A Int DT monstrou maior acurácia para detectar HVE com corte ( ≥ 8 ). Apresentou sensibilidade de 55%, especificidade de 81%. Valores positivos ≥ 8 foi presente em 56,5% no G II e 18,4% no G I. Conclusão O ECG / AR pode ser empregado no diagnóstico precoce da HVE em hipertensos com ECG e ecocardiograma normais. Ginefra P, Barbosa EC, Barbosa PRB, et al Arq Bras Cardiol 2003;81:73-78

Critério do Eixo do QRS / T no Plano Frontal Endocárdio Epicárdio Gradiente Ventricular Modificado de Sodi-Pallares , D.: New Bases of Electrocardiography. Pag The C. V. Mosby Co. St. Louis Mo. 1956

Sobrecarga Ventricular Esquerda Gradiente Ventricular
600 600 Modificado de Sodi-Pallares , D.: New Bases of Electrocardiography. Pag The C. V. Mosby Co. St. Louis Mo. 1956

Critério do Eixo do QRS / T no Plano Frontal aVL Vetor 3 Vetor 2 - 300 D1 Vetor de T + 1200 Vetor 1 G + 600 D3 D2 aVF

Critério do Eixo do QRS / T no Plano Horizontal Vetor 3 Vetor 2 V6 Vetor de T Vetor 1 G

Massa Ventricular e Critérios Eletrocardiográficos de Hipertrofia:
Avaliação de um Novo Escore Objetivo Avaliar novo escore eletrocardiográfico para HVE: soma maior amplitude da onda S com maior R no plano horizontal ( precordiais ) multiplicando-se o resultado pela duração do QRS [ (S+R) x QRS) ] e comparado-o com os Critérios Clássicos: Romhilt - Estes, Sokolow - Lyon, Cornell. Método e Resultados Analisados ECG / Eco de pacientes hipertensos. Foi considerado diagnóstico de HVE o índice de massa do VE (IMVE) ≥ 96 g/m2 para mulheres e ≥ 116/m2 para os homens. Foi considerado para o novo escore, em relação aos escores clássicos, de 35.2% de sensibilidade e 88.7% de especificidade. Conclusão Todos apresentaram baixa sensibilidade. O novo escore apresentou melhor correlação com o IMVE. Mazzaro CL, Costa FA, et al. Massa ventricular e critérios eletrocardiográficos de hipertrofia: Avaliação de um novo escore. Arq Bras Cardiol. 2008;90(4):

Teoria Y Practica de la Electrocardiografia - 1958
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios Baseados nas alterações do ST-T Dr. Henrique Cabrera Teoria Y Practica de la Electrocardiografia Padrão Diastólico Cardiopatias com Sobrecarga de Volume Padrão Sistólico Cardiopatias com Sobrecarga de Barreira Cabrera E, Monroy JR. Systolic and diastolic loading of the herat. II ECG date. Am Herat J 1952;43:669

Critérios Baseados nas alterações do ST-T V 5 / 6 Padrão Diastólico

T T Jovem com 22 anos, portador de insuficiência aórtica importante
Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial CientíficoMmédica. Barcelona 1986

Critérios Baseados nas alterações do ST-T V 5 / 6 Padrão Sistólico

T T ST Homem com 47 anos, portador de estenose aórtica importante
Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial CientíficoMmédica. Barcelona 1986

Critérios Baseados nas alterações do ST-T ST V 5 / 6 Padrão “Strain”

Relação do Padrão de Strain sobre a Estrutura
e Função do VE em Pacientes Hipertensos Estudo LIFE Objetivos Avaliar o padrão “strain”e massa de VE com doença coronária (DC). Material O ECG de 886 p/c com HVE envolvidos no estudo Losartan ( Life ). Resultados O padrão “strain” ocorreu em 15% dos p/c com e sem doença coronária. com DC 29% ( 51/175 ) vs 11% sem DC ( 81 / 711 ) p< 0.001 Conclusão A presença do padrão “strain” associado a critérios de HVE, em pacientes com evidência de doença coronária , o prognóstico é pior. Okin M.P. et al - J Am Coll Cardiol 2001;38:

Avaliação do Padrão Eletrocardiográfico de Strain no Aumento
da Massa do Ventrículo Esquerdo The Strong Heart Study Objetivos Avaliar o padrão “strain” na presença de HVE. Material O ECG de 1595 p/c com HVE envolvidos no estudo. Resultados O padrão “strain” foi fortemente associado com aumento do VE ( p = ). Conclusão A presença do padrão “strain”, na ausência de doença arterial coronária, foi associado com aumento da massa do VE e aumento da hipertrofia - (HVE). Okin M.P. et al – J Am Coll Cardiol 2002;40:

Cornell X Escore de Romhilt / Estes X Sokolow-Lyon
Estudo prospectivo de validação com 129 pacientes Cornell: Sensibilidade: 49% Especificidade: 93% Romhilt - Estes : Sensibilidade: 31% Especificidade: 83% Sokolow: Sensibilidade: 20% Especificidade: 93% Casale et Devereux, J Am Coll Cardiol,1985

HVE correlacionados com achados postmortem
Estudo de 421 corações Critérios de confiabilidade elevada: SV1 + RV5 > 40mm com alterações ST-T (padrão de strain). Sensibilidade: % Especifidade: % Valor Preditivo: 67.3% Kimura et col, J Electrocardiol, 1987

Sobrecarga do Átrio Esquerdo como Sinal Indireto de Sobrecarga do Ventrículo Esquerdo V 1 Fase Negativa da Onda “P” > 0,04 s

Desvio do Eixo de QRS para Esquerda V1 DI aVr V4 DII aVl V2 V5 DIII V3 aVf V6

Índice de Sokolow - Lyon V1 DI aVr V4 DII aVl V2 V5 DIII V3 aVf V6

Índice de Cornell V1 DI aVr V4 DII aVl V2 V5 DIII V3 aVf V6

Intrinsecoide de R V1 DI aVr V4 DII aVl V2 V5 DIII V3 aVf V6

Padrão de Stain V1 DI aVr V4 DII aVl V2 V5 DIII V3 aVf V6

Sobrecarga de Átrio Esquerdo V1 DI aVr V4 DII aVl V2 V5 DIII V3 aVf V6

ROMHILT et AL. Point-Score System
1. Amplitude points Any of the following: (a) Largest R or S wave in the limb leads > 20 mm (b) S wave in V1 or V2 > 30 mm (c) R wave in V5 or V6 > 30 mm 2. ST-T segment changes ( typical pattern of left ventricular strain with the ST-T segment vector shifted in direction opposite to the mean QRS vector) Without digitalis points With digitalis point 3. Left atrial involvement points Terminal negativity of the P wave in V, is 1 mm or more in depth with a duration of 0.04 4. Left axis deviation or more points 5. QRS duration > 0.09 sec point 6. Intrinsicoid deflection in V5,6 > 0.05 sec point Left ventricular hypertrophy- 5 points; probable left ventricular hypertrophy- 4 points. Romhilt D, Estes E. Am Heart J 1968;75:752

Score de Romhilt e Estes: Vale 3 pontos Indice de Sokolow - Lyon Crescimento de AE Padrão de Strain Vale 2 pontos Desvio do eixo de QRS para esquerda > - 300 e R de aVL > 11 mm Vale 1 ponto Aumento da duração do QRS > 100 ms Total: Crescimento provável = 4 pontos Crescimento correto = 5 pontos Romhilt D, Estes E. A point score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 1968;75:752

Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita

VD

 Critérios baseados nas alterações do QRS  Critérios baseados nas alterações do ST-T

Critérios baseados nas alterações do QRS Aumento da Amplitude ( > 7 mm ) e da Duração do QRS de V1 pelo aumento da intrinsecoide de R de V3R , V1 e V2 Presença de graus avançados de BRD até onda R pura em V1 Rotação Horária Progressiva nos Planos Frontal e Horizontal

Amplitude, Duração e Intrinsecoide de R em V1 e V3R. Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986

Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986

Q R Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986

DII V2 V5 DIII V3 V6

Paciente de 8 anos com estenose pulmonar valvular importante, com gradiente > 100 mmHg Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia - Editorial Científico Médica. Barcelona 1986

 Critérios baseados nas alterações do QRS  Critérios baseados nas alterações do ST-T

Critérios baseados nas alterações do ST-T Presença de onda T positiva após o 3 dia e 6 anos Padrão de Isquemia Subepicárdica em parede anterior

Sobrecargas Agudas do VD Paciente 60 anos com cor pulmonale crônico (DPOC) secundário há processo Infecioso respiratório. Dias após tratamento do quadro infecioso Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986

Diagnóstico Diferencial do Padrão de SVD do tipo R / S ou R Bloqueio avançado do ramo direito ( Intrinsecoide de R > 0,03 s e duração do QRS > 0,12 s ). Infarto da parede posterior ( segmento basal ) do VE ( onda T positiva e simétrica ). Pré - excitação ventricular ( Onda delta ).

Sobrecarga de Câmara Biventricular

Sobrecarga Biventricular
VD

Sobrecarga Biventricular
Ondas R amplas em V5 e V6, com eixo de QRS ≥ Ondas R amplas em V5 e V6 ou padrão rSr´ em V1 e V2. Complexos QRS dentro dos limites normais e alterações da repolarização: depressão do ST e T negativa e presença de Fibrilação Atrial. Ondas S de pequena amplitude em V1 e onda S profunda em V2 e onda R ampla em V5 e V6, desvio do eixo de QRS para a direita no plano frontal ou morfologia S1, S2 e S3. Complexos QRS com alta voltagem em precordiais intermediárias e esquerdas ( sinal de Katz - Watchel ).

Eletrocardiografia Clínica
Obrigado Rubens Nassar Darwich

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