UTI PEDIÁTRICA DO HMIB: 20 ANOS DA RESIDÊNCIA!

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1 UTI PEDIÁTRICA DO HMIB: 20 ANOS DA RESIDÊNCIA!
Bolus de fluido acima de versus 5-10 minutos, cada um na primeira hora de ressuscitação em crianças com choque séptico: uma experimentação controlada aleatória Fluid Bolus Over Versus 5-10 Minutes Each in the First Hour of Resuscitation in Children With Septic Shock: A Randomized Controlled Trial. Sankar J, Ismail J, Sankar MJ, C P S, Meena RS. Pediatr Crit Care Med Aug 2. doi: /PCC [Epub ahead of print]MID: Apresentação: Fernanda Arantes Alves (R4 da UTI Pediátrica do HMIB/SES/DF) Coordenação: Alexandre P. Serafim Brasília, 23 de setembro de 2017 UTI PEDIÁTRICA DO HMIB: 20 ANOS DA RESIDÊNCIA!

2 Introdução Guidelines atuais de choque séptico em crianças recomendam ressuscitação volêmica agressiva de até 60 ml/kg (divididos em bolus de 20 ml/kg em até min) para atingir frequência cardíaca e pressão arterial desejada. Os bolus são repetidos até que a perfusão melhore, ao menos que ocorra hepatomegalia, aumento do trabalho respiratório, crepitações ou ritmo cardíaco de galope. Estudos revelam que essa abordagem agressiva na ressuscitação com fluidos reduz a mortalidade em nove vezes. As crianças respondem bem a ressuscitação volêmica, já que elas tendem a tolerar volumes maiores por quilograma de peso, em comparação a adultos.

3 Introdução Contudo, a administração de bolus de fluidos em até 5-10 minutos podem não ser seguidas em países subdesenvolvidos por duas grandes razões: Falta de recursos humanos (a administração de grandes volumes em até minutos frequentemente requer técnica de push manual). Receio de sobrecarga volêmica e necessidade de ventilação com a administração de bolus tão rapidamente. Em estudo prévio realizado na Índia, os autores relataram o aumento de ocorrência de hepatomegalia em crianças que receberam bolus de fluidos em até minutos. Poucas unidades são equipadas para iniciar ventilação mecânica em pacientes com sobrecarga hídrica e edema pulmonar.

4 Introdução Evidências recentes do ensaio FEAST (Fluid Expansion as Suppotive Therapy) mostraram piores desfechos com a administração de fluidos em bolus. Contudo, neste estudo foram avaliadas crianças mais vulneráveis a terapia com fluidos (malária, anemia severa e desnutrição grave). Seguindo o ensaio FEAST, estudos começaram a questionar a base da ressuscitação com fluidos, incluindo a necessidade da duração da administração em bolus. Portanto, há poucas evidências da duração ótima de administração dos bolus de fluidos na primeira hora de ressuscitação volêmica.

5 Objetivo Analisar a duração/velocidade ótima da administração de fluidos em bolus durante a ressuscitação inicial que seja segura e melhor tolerada por crianças com choque séptico na primeira hora de ressuscitação. Comparar o efeito da administração de bolus de fluido de 20 ml/kg, cada, em até minutos versus em até 5-10 minutos em relação à necessidade de ventilação mecânica e/ou piora da oxigenação (aumento do IO para 5 naqueles já ventilados) nas primeiras 6-24h após ressuscitação com fluidos em crianças com choque séptico. Comparar as diferenças entre os grupos a proporção de desenvolvimento de sinais clínicos de sobrecarga hídrica (hepatomegalia e/ou crepitações), proporção de crianças que requerem ventilação mecânica por sobrecarga hídrica isoladamente, alterações no IO, FR, necessidade de FiO2 e saturação, além de total de fluido recebido (em ml/kg) e porcentagem de sobrecarga hídrica nas primeiras 6-24h após fluidoterapia.

6 Materiais e Métodos Foi um ensaio clínico controlado e randomizado realizado de setembro de 2013 a agosto de 2014 em uma unidade de emergência terciária e UTI pediátrica no norte da Índia. Foram rastreadas todas as crianças com características de choque séptico (suspeita de infecção + 2 ou mais sinais de hipoperfusão). Critério de exclusão: contraindicações à inserção de cateter venoso central, dengue, malária, anemia severa, desnutrição grave, cardiopatia primária, crianças com VNI antes de desenvolver o choque e crianças que receberam fluidoterapia ou terapia com inotrópicos previamente. As crianças elegíveis foram incluídas no estudo após consentimento do familiar.

7 Materiais e Métodos Os pacientes foram estratificados em dois grupos dependendo do status da ventilação mecânica: Grupo A: pacientes que já estavam em ventilação mecânica quando foi reconhecido o choque Grupo B: pacientes que não estavam na VM quando o choque foi reconhecido. Esses dois grupos foram randomizados em outros 2 grupos: Grupo de minutos Grupo de 5-10 minutos

8 Materiais e Métodos Devido a natureza da intervenção, a equipe clínica não foi mascarada quanto ao tratamento alocado para cada paciente. Contudo, a equipe que realizou o tratamento não foi a mesma envolvida com os registros e com a análise dos desfechos (apenas um pesquisados “cego” analisou os desfechos).

9 Metodologia Depois de incluídas, as crianças de ambos os grupos eram manejadas de acordo com guidelines padronizados de choque séptico. A única diferença era a duração da administração de fluidos em bolus. Os pacientes eram monitorizados quanto aos sinais de sobrecarga hídrica e um cateter para aferição da Pressão Venosa Central era instalado (na primeira hora de admissão, durante ou após o primeiro bolus). A fluidoterapia era orientada por sinais de hipoperfusão e pela PVC (ponto de corte de 8 cmH2O + 1 ou 2 sinais de choque eram considerados para administração de novos bolus). A titulação de suporte inotrópico/vasoativo era orientada pelo protocolo.

10 Metodologia O método de administração dos bolus foi de infusão de bolsa no grupo de minutos e o método de push manual no grupo de 5-10 minutos. Em ambos os grupos um cronômetro foi utilizado para aferição da duração da infusão. Análise estatística: Dados categóricos foram apresentados em números (%) e variáveis contínuas em média, se distribuição normal, e mediana (intervalo interquartil), se distribuição anormal. A análise estatística foi realizada através do teste T Student/ Wilcoxon e teste de Qui- quadrado para variáveis contínuas e categóricas, respectivamente Foi calculado o risco relativo (RR) com intervalo de confiança de 95% para todos os desfechos.

11 Resultados Um total de 104 crianças foram elegidas durante o estudo, das quais 8 foram excluídas pelos critérios de exclusão pré-estabelecidos. Não houveram casos de violação do protocolo em nenhum dos grupos e ninguém foi excluído após randomização por esse motivo. Das 96 crianças 45 foram randomizadas para o grupo de minutos e 51 para o grupo de 5-10 minutos. As características clínicas não foram diferentes entre os grupos (idade, PIM-2, escore PELOD, diagnóstico e variáveis hemodinâmicas e respiratórias). A média de duração do primeiro bolus foi de 17 versus 6 minutos; do segundo 17 versus 6 minutos; e do terceiro 17 versus 7,5 minutos, respectivamente nos grupos de minutos e de 5-10 minutos.

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15 Desfechos primários Menos crianças no grupo de minutos necessitaram de início de ventilação mecânica ou aumento do IO nas primeiras 6 – 24 horas após ressucitação volêmica – 36% versus 57% e 43% versus 68%, respectivamente. O risco de desfecho desfavorável foi significativamente menor no grupo de minutos até mesmo na primeira hora – 18% versus 43%. A proporção de início de ventilação mecânica imediatamente após ressuscitação com fluidos (na primeira hora) foi menor no grupo de minutos - 11% versuss 35%. A mediana para início da ventilação mecânica foi de 215 minutos e 25 minutos no grupo de minutos e 5-10 minutos, respectivamente.

16 Desfechos primários O IO aumentou de 8 e 7,2 para 9,5 e 13 com 6 horas e para 10,3 e 16 com 24 horas nos grupos de minutos e de 5-10 minutos respectivamente. Até mesmo com 1 hora após ressuscitação com fluidos o aumento do IO foi menor no grupo de minutos (aumento de 8 para 8,3 em comparação ao aumento de 7,2 para 12 no grupo de 5-10 minutos).

17 Desfechos secundários
Ao final da primeira hora, todos os que iniciaram ventilação mecânica foram devido à sobrecarga hídrica. Contudo, nas primeiras 6h, 5 crianças em cada grupo iniciaram ventilação mecânica por outros motivos (choque refratário ao uso de epinefrina). O número de pacientes ventilados por outros motivos nas primeiras 24h foram de 8 no grupo de minutos e 10 no grupo de 5-10 minutos. Se essas crianças fossem excluídas da análise, a proporção de crianças que iniciaram ventilação mecânica devido sobrecarga de volume isoladamente foi significativamente menor no grupo de minutos nas primeiras 6h (8/40 versus 20/46) e 24h (8/37 versus 20/41).

18 Desfechos secundários
Não houve diferença entre os grupos na proporção do alcance de objetivos terapêuticos nas primeiras 24h ou no tempo para atingir tais objetivos, bem como mortalidade. Não houve diferença entre os grupos em relação à: PaO2, IO, máxima FiO2 necessária, menor SatO2 registradas nas primeiras 6-24h. A proporção de hepatomegalia foi maior no grupo de 5-10 minutos (41% versus 18%).

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23 Discussão O estudo observou que a administração de fluidos em bolus de minutos em crianças com choque séptico reduziu a necessidade de ventilação mecânica na primeira hora em comparação com as recomendações atuais de administração de bolus em até 5-10 minutos. Após 6-24h, a necessidade de ventilação mecânica continua sendo menor no grupo de minutos. A provável associação entre a velocidade de administração dos bolus e o desenvolvimento de sobrecarga de volume com necessidade de ventilação mecânica é provavelmente explicada pelas mudanças dos parâmetros respiratórios observadas nos 2 grupos após ressuscitação com fluidos. Por exemplo, queda de SatO2 e PaO2 ao longo do tempo (menores valores de 82% e 91% e 64 mmHg e 76 mmHg, respectivamente com 1h e 6h) e incremento de FiO2 e IO (de 7,2 para 16) no grupo de 5-10 minutos.

24 Discussão Dados de estudos retrospectivos em crianças criticamente enfermas, com e sem choque, demonstraram que a sobrecarga hídrica precoce apresenta piores desfechos em termos de morbimortalidade respiratória. Estudos de Arikan et al. e Sinitsky et al. demonstraram que a sobrecarga de volume cumulativa nas 48h está associada com maior pico de IO, maior duração da ventilação mecânica e estadia da UTIP. Portanto, o presente estudo demonstra que não é apenas o balanço cumulativo de fluidos que afeta os pulmões, mas também a velocidade em que os fluidos são administrados.

25 Discussão Um estudo prévio com configuração semelhante, mostrou maior ocorrência de hepatomegalia (70% versus 35%), mas não mostrou aumento nas taxas de intubação no grupo de 5-10 minutos em comparação ao grupo minutos. A discrepância dos resultados entre o presente estudo e o estudo prévio pode ter sido devido ao uso de diferentes princípios de intubação e ventilação entre as Unidades. O presente estudo utilizou protocolo padronizado, em que a indicação de intubação é dada por piora da frequência respiratória ou queda de saturação, associado a sinais de sobrecarga de volume. A menor taxa de intubação no estudo prévio pode ser devido a menores volumes utilizados no grupo de 5-10 minutos. Apenas 40 ml/kg foi administrado no grupo com minutos, em comparação a 60 ml/kg no grupo de minutos. No presente estudo, foi assegurado volumes de fluidos similares em ambos os grupos e dessa forma os resultados são comparáveis. Parece que não apenas a velocidade de administração dos fluidos, mas também o volume administrados influenciam no desenvolvimento de edema tissular.

26 Discussão Estudos atribuem a piora da função pulmonar e disfunção orgânica naqueles com sobrecarga hídrica iatrogênica devido: Acúmulo intersticial patológico de fluidos devido infusão iatrogênica; Extravazamento excessivo pelos capilares na criança com sepse; Rápida perda da resposta vasoconstritora no choque, Lesão de isquemia-reperfusão seguida após rápida ressucitação volêmica Poucos estudos registraram que a sobrecarga de volume precoce está associada com aumento da mortalidade. Contudo, ainda está incerto se a mortalidade está relacionada com o excesso de líquido ou o aumento da severidade da doença nesses estudos.

27 Vantagens e limitações
O presente estudo foi o primeiro a comparar a velocidade de administração de fluidos com volume semelhante em ambos os grupos, conforme os protocolos atuais. Limitações: Utilização de protocolo específico de intubação e ventilação na presença de sinais de sobrecarga hídrica que podem não ser seguidas em outras Unidades A proporção de aumento do IO pode não ter sido diferente entre os grupos provavelmente devido ao pequeno número de pacientes sob ventilação mecânica em ambos os grupos O tamanho da amostra foi pequeno Não foram utilizados outros parâmetros para avaliar a responsividade a fluidos (como o índice de distensibilidade/colapsibilidade da VCI)

28 Conclusões Os resultados do presente estudo suscitam preocupações nas atuais recomendações de administração de fluidos em bolus de 5-10 minutos em crianças com choque séptico. O efeito da velocidade da administração de fluidos na ressuscitação necessita de outras avaliações.

29 Conclusão: crianças que recebem líquido em bolus durante 5-10 minutos cada um apresentaram maior risco de intubação do que aqueles que receberam bolos acima de 15 a 20 minutos cada. Não obstante a falta de diferença em risco de mortalidade e a possibilidade de uso de um limiar mais baixo de intubação e ventilação mecânica na presença de sobrecarga de fluido, os nossos resultados suscitam preocupações com a recomendação atual de administrar bolus em 5-10 minutos cada, em crianças com choque séptico.

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31 OBRIGADO! Drs. Roberto, Cíntia, Alexandre Serafim, Yuji, Fernanda Arantes e Laura