Uso de narcóticos e sedativos em neonatos pré-termos

Apresentação em tema: "Uso de narcóticos e sedativos em neonatos pré-termos"— Transcrição da apresentação:

1 Uso de narcóticos e sedativos em neonatos pré-termos
Universidade Católica de Brasília Internato de Práticas em Pediatria – 2º/2016 Interpretação de Artigos Científicos Uso de narcóticos e sedativos em neonatos pré-termos Liron Borenstein-Levin, Anne Synnes, Ruth E. Grunau, Steven P. Miller, Eugene W. Yoon, Prakesh S. Shah, on behalf of the Canadian Neonatal Network Investigators J Pediatr Sep 7. pii: S (16) doi: /j.jpeds [Epub ahead of print] Discentes: Anna Karolinne Nascimento Hermany Aguiar Carvalho Laís Carvalho de Freitas Coordenação: Paulo R. Margotto –Brasília, 22 de outubro de 2016

2 A longo prazo, a exposição ao estresse e a dor pode gerar: (5,8)
Introdução Na UTI neonatal é um ambiente estressante onde os recém-nascidos prematuros (RNP) passam em média por procedimentos dolorosos/dia. (1) Antes de 1980, a dor do neonatal era pouco compreendida, frequentemente não reconhecida e não tratada. (2). Desde então, os efeitos adversos da dor não tratada tornaram-se claros. Hoje sabemos que a dor não tratada pode gerar a curto prazo:3,4 Instabilidade hemodinâmica. Instabilidade fisiológica. Alteração da expressão do cortisol. A longo prazo, a exposição ao estresse e a dor pode gerar: (5,8) Alteração no crescimento e desenvolvimento cerebral (5-8), bem como alterações na função cognitiva e motora (8.9).

3 Introdução A partir do conhecimento das consequências da dor não tratada no RNP em UTIs neonatais, definiram- se diretrizes que enfatizam a necessidade de avaliação contínua da dor e do estresse para o uso adequado de intervenções ambientais e farmacológicas, com o objetivo de reduzir ou eliminar o estresse e a dor desses neonatos. (10) Várias ferramentas são usadas na avaliação da dor com validade e confiabilidade, mas controlar a dor crônica permanece um desafio. (11-13) O uso de sedativos e analgésicos para tratar a dor desses RNP aumentou em UTIs, mas ainda não sabemos as consequências a longo prazo e a dose ótima ainda não é bem definida. Recente investigação em uma coorte prospectiva em 243 UTIs em 18 países da Europa mostrou que a frequência de sedação e analgesia variou amplamente, de 0% a 100% entre os diferentes Centros. (14)

4 Objetivos do Estudo À luz da incerteza de dos benefícios e malefícios de sedativos e narcóticos na população de pré- termos, o o objetivo do presente estudo foi avaliar as variações da taxa de uso de narcóticos e sedativos nas UTIs no Canadá dados coletados pela Rede Neonatal Canadense (Canadian Neonatal Network -CNN).

5 Esse estudo observacional retrospectivo de coorte incluiu:
Metodologia Esse estudo observacional retrospectivo de coorte incluiu: RNP nascidos entre 01 janeiro de e 31 de dezembro de 2014. RNP com menos de 33 semanas de idade gestacional. Admitidos em 1 ou mais das 33 unidades de UTIN nível III da CNN. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da University of British Columbia and Children’s and Women’s Hospitals of British Columbia. A CNN coleta dados das UTIs neonatais nível III com menos de 33 semanas de idade gestacional (IG).Os dados foram coletados seguinte padrões previamente definidos. (15) Tais dados foram revisados em 2010, sendo considerados apenas os narcóticos usados em infusão contínua.

6 Metodologia Classificados como narcóticos: morfina, fentanil, sufentanil, alfentanil, meperidina, codeína ou soluções com opiáceos. Classificados como sedativos: benzodiazepínicos (midazolam, lorazepam, diazepam), hidrato de cloral, fenobarbital e propofol. As drogas e suas indicações específicas não foram coletadas dos dados da CNN. As características dos RNP que receberam analgésicos e sedativos foram coletadas dessa base de dados. A IG foi baseada na no melhor parâmetro obtido na história obstétrica.

7 Metodologia Displasia broncopulmonar: necessidade de suplementação de O2 com 36 semanas de IG pós-concepção ou quando for encaminhado para UTI no nível II. (16) Hemorragia intraventricular: classificada pelo critério de Papile et al, (17) e baseado nos achados mais severos do USG transfontanela durante a estadia na UTI. Ecogenicidade periventricular ou leucomalácia periventricular: foi determinada por ultrassonografia transfontanelar (USG) de crânio ou achado de ressonância magnética (RM) Enterocolite necrosante: definida pelo critério de Bell, estágio 2 ou superior. (18)

8 PIG (pequeno para a IG): peso ao nascer menor que o P10 para a IG.
Metodologia PIG (pequeno para a IG): peso ao nascer menor que o P10 para a IG. Retinopatia da prematuridade: foi definida pelo Comitê Internacional em Retinopatia da Prematuridade. (19) Duração da ventilação mecânica: definida pelo numero de dias em que o RNP recebeu ventilação mecânica invasiva. Sepse de início tardio: presença de organismo patogênico em sangue ou líquor em RNP sintomático após o 3º dia de vida.

9 Metodologia Análise estatística: Para cada ano, foram calculados as proporções de RNP que receberam narcóticos, sedativos ou ambos. A análise de Cochran-Armitage foi usada para verificar se a exposição desses 3 grupos mudou significativamente em 5 anos de estudo. Análise univariável: Quiquadrado para variáveis categóricas e teste T de Student para variáveis contínuas. Definição dos grupos: RNP que receberam narcóticos, RNP que receberam sedativos, RNP que receberam sedativos ou narcóticos ou ambos e RNP que não receberam nem narcóticos e nem sedativos. P < 0,05 foi considerado significante. OR ou OR ajustada com 95% de intervalo de confiança foram computadas para o uso de narcóticos ou sedativos em diferentes UTIs em 2014 e foram ajustadas para a IG, cirurgias e ventilação mecânica. O local onde a taxa de uso de narcóticos e sedativos era a mediana foi escolhido como local de referencia.

10 Incidência do uso sedativos e narcóticos (tabela 1)
Resultados 20744 neonatos com menos de 33 semanas participaram do estudo, tendo sido admitidos em Unidade Terapia Intensiva Neonatal nível III Incidência do uso sedativos e narcóticos (tabela 1) 29% dos neonatos receberam sedativo, narcótico ou ambos 23% receberam narcóticos 16% receberam sedativos Num período de 5 anos houve redução de um ou outro: de 31% para 27% (p < 0,001) Redução da exposição a narcóticos: de 24 para 22% (p = 0,.0027) Não houve redução significativa no uso de sedativos Perfil demográfico e clínico dos neonatos está exposto na tabela 2 Uma NICU nível III é aquele que recebe neonatos que tenham 32 semanas ou menos de gestação ou que tenham doenças críticas. Estas unidades contam com suporte ventilatório e métodos de imagem avançado. De maneira geral, contam com acesso à subespecialidades pediátricas.

11 Resultados

12 Resultados

13 Resultados De maneira geral, excetuando-se hipotermia, aqueles neonatos que não receberam nem narcóticos e nem sedativos em relação ao grupo que recebeu narcóticos, sedativos, ou ambos, tiveram: Maior média de Idade Gestacional e de peso ao nascer Menor score de severidade de doença Menor exposição a ventilação invasiva Menor número de cirurgias, incluindo ligação do ducto arterioso Menor incidência de sepse comprovada Menores taxas de complicações neonatais Uma NICU nível III é aquele que recebe neonatos que tenham 32 semanas ou menos de gestação ou que tenham doenças críticas. Estas unidades contam com suporte ventilatório e métodos de imagem avançado. De maneira geral, contam com acesso à subespecialidades pediátricas.

14 3 usaram ambas em menor taxa; 3 a uma maior.
Resultados Comparações não ajustadas no uso dos narcóticos revelaram significativas variações entre as UTIs participantes Análise de regressão logística, ajustada para IG, cirurgia e ventilação mecânica demonstrou diferenças estatísticas significativas das localidades com relação ao uso de narcóticos 7 e 8 locais usaram, respectivamente, menos e mais narcóticos (aORs 0,2 – 5,7, P < .05) Avaliação na taxa de uso de sedativos revelou resultados similares em comparações ajustadas e não ajustadas (figura 1) 7 UTIs usaram menos sedativos, enquanto 8 usaram mais (aORs 0,1 – 15, P < .05) 3 usaram ambas em menor taxa; 3 a uma maior. 2 com alto uso de narcóticos e baixo de sedativos; 2 com alto uso sedativos e 2 com baixa de narcótico. A taxa de uso de narcóticos variou de 3% a 41% (figura 2) A taxa de uso de sedativos variou de 2% a 48% (figura 2)

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18 Discussão Este estudo de coorte retrospectivo revelou que entre as Unidades Neonatais de Cuidado Intensivo canadenses, mais de um quarto dos recém-nascidos em uma gestação de menos de 33 semanas estão expostos a um narcótico e / ou um sedativo com variações muito significativas na sua utilização, mesmo após o ajuste para fatores de risco. Esta variação sugere incerteza clínica na otimização do uso desses medicamentos na população muito prematura e destaca a necessidade de uma melhores diretrizes de prática clínica baseadas em evidências. A morfina e o fentanil são os agentes narcóticos mais comumente utilizados para analgesia neonatal e são utilizados em infusão contínua em recém-nascidos ou ventilação, ou ainda são administradas intermitentemente no pós-operatório para reduzir dores agudas.

19 Discussão Embora o tratamento da dor pós-operatória com opióides é baseada em evidências, o tratamento da dor crônica e estresse causado por intervenções de sustentação da vida, como a ventilação mecânica é controversa, principalmente por causa de preocupações sobre o impacto desses medicamentos sobre o cérebro em desenvolvimento. Uma metanálise sobre a influência de curto prazo de opióides sobre recém-nascidos que receberam ventilação mecânica não demonstrou diferenças estatisticamente significativas na mortalidade e duração da ventilação. (20) O impacto de opióides na lesão cerebral aguda e neurodesenvolvimento a longo prazo em recém-nascidos prematuros em ventilação mecânica foi ainda examinado em 2 grandes ensaios clínicos randomizados, onde não se detectou diferença no desfecho composto de hemorragia intraventricular grave, leucomalácia periventricular, ou morte. No entanto, a longo prazo de seguimento revelaram resultados conflitantes sobre o impacto do desenvolvimento neurológico da exposição precoce à morfina em recém-nascidos prematuros.

20 Discussão Mesmo que o estudo randomizado NEOPAIN (Neurologic Outcomes and Preemptive Analgesia in Neonates) em neonatos 21 não demonstrou diferença na inteligência geral entre os grupos, a exposição a morfina foi associada a uma menor circunferência da cabeça, perturbações da memória de curto prazo, e à problemas sociais dos 5-7 anos de idade em comparação com o grupo placebo. Além disso, de Graaf et al (22,23) na Holanda relataram efeitos adversos da morfina neonatal na análise visual aos 5 anos de idade, mas sem nenhum efeito sobre o QI ou comportamento dos 8-9 anos de idade. Por outro lado, eles relataram uma possível relação positiva com funções executivas como relatado pelos pais, mas não por professores ou em avaliações individuais. (23)

21 Discussão Diferenças nos resultados a longo prazo de crianças nesses 2 ensaios podem refletir as doses substancialmente mais elevadas de morfina utilizadas no ensaio NEOPAIN quando comparado com o ensaio europeu. No entanto, apesar de uma posologia mais inferior de morfina no ensaio holandês pode ter menos seqüelas adversas no desenvolvimento, a sua adequação para o tratamento da dor aguda continua sendo uma preocupação (24) e portanto, muitas questões permanecem incertas em matéria de gestão ideal. A maior exposição a morfina tem sido associado com menor volume cerebelar (após ajuste para múltiplos fatores de confusão clínicos neonatais) em neuroimagem no período neonatal (25) e na idade de 7 anos (26) em 2 coortes independentes de um centro canadense. Além disso, entre estas crianças de 7 anos, um maior ajuste da morfina neonatal para fatores de confusão clínicos, foi relacionada com a internalização de comportamento em idade escolar, (27) embora outro estudo descobriu comportamento inicial afetado, mas sem efeitos tardios na infância. (28)

22 Discussão Tomados em conjunto, os estudos sugerem possíveis efeitos adversos da morfina no desenvolvimento do cérebro e os resultados variam de acordo com a idade e parecem estar relacionadas com a administração de morfina. Atualmente, os benzodiazepínicos são os sedativos mais comumente utilizados, que são ainda indicados de modo intermitente ou em infusão contínua para proporcionar sedação e ansiólise. O impacto do midazolam na lesão cerebral aguda em recém-nascidos pré-termos em ventilação mecânica foi examinada em 2 ensaios randomizados controlados. (29,30)

23 Discussão No primeiro ensaio, não houve diferença na incidência de hemorragia intraventricular ou morte em recém-nascidos que receberam infusão contínua de midazolam sem dose de ataque. (30) No segundo ensaio (NEOPAIN), recém-nascidos sob ventilação mecânica foram randomizados selecionados para receber: o midazolam, a morfina ou tratamento com placebo, no qual os recém- nascidos no grupo “midazolam” receberam uma dose de ataque acompanhada de infusão contínua. (29)

24 Discussão O desfecho composto de hemorragia intraventricular grave, leucomalácia periventricular ou morte no grupo do midazolam foi significativamente maior em comparação com o grupo de morfina e mais elevada (embora não significativa) em comparação com o grupo placebo. Para o conhecimento destes autores, não existem dados sobre o impacto do desenvolvimento neurológico a longo prazo da terapia benzodiazepínica prolongada no recém-nascido prematuro. No entanto, novas evidências sugerem que os sedativos têm efeitos prejudiciais sobre o cérebro em desenvolvimento, com dados pré-clínicos e clínicos sugerindo que o midazolam potencialmente prejudica o desenvolvimento precoce do hipocampo e mantém ainda consequências sobre o desenvolvimento neurológico funcional . (20,28,29,31-33)

25 Discussão Além disso, os dados de modelos animais sugerem que a exposição precoce aos benzodiazepínicos provoca neuroapoptose e supressão neurogênica. (34,35) Além dos agentes acima mencionados, terapias não- farmacológicas, como: a sacarose, a sucção não nutritiva, uso de panos, e método canguru também são utilizadas na UTIN para gerir procedimentos dolorosos e têm reduzido efetivamente níveis de dor. (36)

26 Discussão Semelhante a Centros Europeus, os presentes autores demonstraram grandes variações no uso de narcóticos e sedativos em UTIN canadenses, (14), mas encontrou-se menos uso global de narcóticos e sedativos . (29% dos recém-nascidos em UTIN canadenses contra 34% na Europa), exceto entre os recém-nascidos intubados ( 91% vs 82%). No período de 5 anos, verificou-se uma diminuição significativa na exposição aos narcóticos e à administração combinada, mas não para a exposição isolada, embora a redução absoluta foi pequena (2% vs 4%). Comparando a prática corrente para os resultados de uma pesquisa realizada 2 décadas atrás em 14 UTINs canadenses, uma maior percentagem de recém-nascidos estão agora expostos a analgesia e anestesia: Desses, 29% foram expostos a narcóticos e sedativos ou à ambos no presente estudo quando em comparação com os 21% prévios. ( 37)

27 Discussão Como esperado no presente estudo, os neonatos expostos foram os de menor IG e estavam gravemente doentes. A ventilação e cirurgia estão fortemente relacionadas com a exposição à narcóticos ou sedativos, entretanto, 23% dos neonatos ventilados por mais de 24hs e 2% daqueles que foram submetidos à cirurgia não receberam sedativos ou infusão narcótica. Os pontos fortes deste estudo incluem a amostra contemporânea e grande de neonatos pré-termos de cerca de 90% de Unidades de Terapia de Cuidados Intensivos Neonatais. A comparação entre 2010 e 2014 repassam-nos a oportunidade de examinar a efetividade da tradução dos dados de pesquisa na prática clínica.

28 Discussão Este estudo é, no entanto, limitado pela falta de detalhes que cercam o uso dos fármacos e os tipos específicos utilizados, duração do tratamento, a indicação de tratamento, e diariamente e doses cumulativas administrada. A natureza subjetiva individual da dor, a incapacidade inata dos neonatos de relatar dor e a capacidade limitada para avaliar a dor persistente ou crônica em recém-nascidos pode contribuir para a inconsistência e variação no consumo de sedativos e narcóticos em UTINs.

29 Discussão Dados emergentes sobre o possível efeito destes medicamentos no cérebro em desenvolvimento pode ter influenciado para inconsistência e variabilidade do uso de narcóticos e sedativos em UTINs. No entanto, a pequena mudança no uso ao longo dos 5 anos estudados sugere que a evidência publicada limitada e inconsistente não foi convincente para mudar as práticas, desde Conclui-se que, a exposição a sedativos ou narcóticos é comum em recém-nascidos prematuros em todo o Canadá, apesar das preocupações sobre os resultados adversos relacionados a essas drogas. A enorme variação na prática, sugere a necessidade de mais pesquisas para identificar e implementar a utilização dos sedativos e narcóticos para recém-nascidos prematuros atendidos na UTI neonatal.

30 ABSTRACT

31 Referências

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34 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto Consultem também! Aqui e Agora!

35 Analgesia e sedação do recém-nascido
Jacob V. Aranda (EUA)             Em 2005! Há atualmente há uma preocupação com o uso da morfina na analgesia e na ventilação dos RN pré- termos. Por que esta preocupação? Anand KJ e cl publicaram no Lancet 2004; 363: (Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial), um estudo envolvendo 898 RN (23 a 32 semanas de gestação). Doze Centros nos EUA e 4 Centros na Europa participaram deste ensaio randomizado. É o maior número de RN que se tem estudado abordando esta área. A morfina foi usada como analgésico nestes RN pré-termos ventilados. Este ensaio foi chamado de NEOPAIN (Neurologic Outcomes and Preemptive Analgesia in Neonates). Os objetivos a serem avaliados foram: óbito neonatal e hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular. Houve diminuição da dor nestes bebês. Não houve diferença entre os grupos quanto ao óbito, hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular. Houve uma tendência, em determinadas idades gestacionais ao aumento da leucomalácia periventricular no grupo morfina. A morfina, então não foi exatamente boa neste caso. Os RN pagaram para ter o alívio da dor: os que receberam morfina tiveram mais hipotensão (após uma dose-carga, ou mesmo durante a infusão da droga, principalmente nos neonatos entre semanas de idade gestaciona

36 UTI Neonatal:barulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal em Fortaleza(22-23/9/2011)
Paulo R. Margotto             Nesta Apresentação demos ênfase às repercussões a longo prazo da dor neonatal, principalmente nos recém-nascidos pré-termos extremos (24-28 semanas), a partir dos estudos usando a ressonância magnética funcional e magnetoencefalografia (uma técnica neurofisiológica não invasiva que mede os campos magnéticos gerados pela atividade neuronal para investigar a atividade espontânea) que mostram alterações no índice de raciocínio perceptual na idade escolar. Interessante é a repercussão cerebelar aos 7 anos de idade dos processos dolorosos no período neonatal nos pré-termos entre semanas, com comprometimento cognitivo e integração visual/motora. Abordamos também os riscos do uso de ketamina no recém-nascido (ampla degeneração apoptótica dos neurônios diferenciados das células tronco neurais em humanos, além de alterar o destino dos neurônios em desenvolvimento), os riscos do uso de midazolam durante a hipotermia terapêutica (o clearance é diminuído e principalmente se em uso de drogas vasoativas, que diminui ainda mais o seu clearance- 33%), o uso rotineiro de analgésico na ventilação mecânica (deveria ser usado somente após a avaliação da dor (os opióides têm sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e comportamental). Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto.

37 Dor neonatal e infecção relacionam-se com menor cerebelo nos pré-termos extremos na idade escolar
Ranger M, Zwicker JG, Chau CMY et al. Apresentação: Luciana Lopes, Maria Alice de Sá, Natália Neves, Paulo R. Margotto             O estudo evidenciou que a dor neonatal, infecção pós-natal e outros fatores clínicos (dias de dexametasona, dias de morfina, dias em ventilação mecânica, escore de gravidade clínica e lesão cerebral) afetam os volumes sub-regionais do cerebelo, após ajustes para fatores de confusão e volume cerebelar em recém- nascidos em crianças nascidas muito prematuras na idade de 7 anos. A janela de maior vulnerabilidade do crescimento do cerebelo ocorre entre semanas de idade gestacional. A maior exposição a procedimentos invasivos neonatais, relacionou-se a menores volumes, especificamente nas sub-regiões bilaterais VIIIA e VIIIB, considerado o mapeamento sensoriomotor do cerebelo.Os menores volumes destas sub-regiões relacionam-se com diminuição da compreensão verbal e percepção visual/raciocínio. diminuídos. O cerebelo tem papel no processamento da dor. A exposição a um maior número de procedimentos invasivos está associada com a maturação cerebral prejudicada e reduzida espessura cortical. A infecção diminui a densidade e volume das células de Purkinje, resultando em perda oligodendrócita secundária a um processo apoptótico ou inflamatório, sendo o cerebelo vulnerável à infecção (há uma diminuição do desenvolvimento da substância banca cerebelar). Interessante que a diminuição do volume de sub-regiões específicas do cerebelo foram associadas a: transtorno do espectro do autismo; transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e dislexia do desenvolvimento. Assim, o desenvolvimento do cérebro pode ser melhorado nesta população vulnerável desde que saibamos lidar com os fatores de risco modificáveis,como:minimizar infecções neonatais, redução do número de procedimentos invasivos e diminuição da exposição a medicamentos neurotóxicos

38 Pequeno crescimento cerebelar e deficiente neurodesenvolvimento em prematuros extremos expostos a morfina neonatal Zwicker JC, Miller DP, Grunau RE et al. Apresentação: Ana Carolina Boson,Nayara Soares, Paulo R. Margotto             Em 136 RN entre semanas, usando a ressonância magnética com qualidade adequada na análise volumétrica do cérebro e cerebelo, os autores avaliaram a relação entre a exposição à morfina e os volume cerebrais ao neurodesenvolvimento aos 18 meses de idade corrigida. Houve uma associação de uso da morfina e volume cerebelar (p<0,01), após controle de fatores de confusão. O aumento de 10 vezes na morfina se relacionou com 5,5% de redução do volume cerebelar. Controlando o uso de esteróide (dexametasona ou hidrocortisona), a morfina associou-se com redução do volume cerebelar em 8,1%! Na explicação deste achado, há a sugestão de um período crítico durante o desenvolvimento, quando as células de Purkinje do cerebelo estão mais susceptíveis aos efeitos da morfina ,além da redução da proliferação da camada granular externa, com redução da sinalização das células de Purkinje .A idade gestacional de 24 semanas até a idade termo, o cerebelo aumenta 5 vezes de volume. Acredita-se que a exposição prolongada a morfina causa apoptose e necrose das células de Purkinje. Morfina causou piores resultados motores e cognitivos nos 136 prematuros neonatos desta coorte, sugerindo que doses maiores de morfina estão relacionados a piores respostas motoras, e essa associação é mediada, pelo menos em parte, pelo crescimento cerebral lento. Estudos animais sugerem que morfina pode ser neuroprotetora se administrada em resposta a dor ou neurotóxica quando dada na ausência da dor. No entanto seu efeito analgésico em prematuros neonatos na fase aguda de procedimentos invasivos ainda é debatido. Reduzir a dor/estresse dos neonatos prematuros é um importante objetivo (a dor neonatal pode cursar com redução do volume do cerebelo!). Assim, importância do uso criterioso da morfina, apenas no contexto da dor.

39 Opióide na UTI Neonatal
Ruth Guinsburg (14o Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica, Brasília, 22 a 25 de junho de 2016). Realizado por Paulo R. Margotto             Todos os estudos apresentados estão em forma de links facilitando a busca (alguns disponíveis em forma integral), além de 20 links sobre o tema discutidos na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF. Os opióides são as  armas terapêuticas mais efetivas para a dor moderada e intensa, produzindo analgesia e sedação com uma ampla janela terapêutica e reduzindo a resposta fisiológica de estresse. A questão relacionada aos opióides está principalmente a sua segurança numa época em que o sistema nervoso central (SNC) está em pleno crescimento e desenvolvimento, podendo gerar defeitos futuros que podem ser deletérios. A morfina, o opióide mais usado no mundo, a curto prazo, exceto no pós-operatório, a sua eficácia é questionada e os efeitos colaterais são possíveis (hipotensão arterial, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, aumento no tempo para atingir a nutrição enteral plena, alterações precoces nas estruturas cerebrais, efeitos nas funções neurocognitivas superiores (menor subteste visual do QI, alterações na atenção e memória narrativa, deficiente desempenho psicomotor e mental com 8 e 18 meses). E o fentanil? Há menos estudos, um fator complicador! Houve associação de lesões cerebrais relacionadas as doses (altas doses de fentanil associaram a diminuição do desempenho motor). Uso de analgésico e sedativos na UTI deve ser individualizado. Nunca usem como uma receita de bolo: foi para ventilação mecânica prescreveu o opióide!  Avaliar a dor antes de iniciar o opióide (é o calcanhar de Aquiles). Uma vez iniciado, tem que saber o momento de retirar. Usar fentanil em RN sem dor pode ser deletério!Usar opióide pelo menor tempo possível. Quanto ao fentanil contínuo  nos recém- nascidos em ventilação mecânica: é importante avaliar se o RN está com dor aguda; o uso deve ser individualizado; não deve ser usado de rotina! Tanto o opióide como a dor propriamente dita podem ser deletérios ao cérebro, então ao usar o opióide este deve ser feito com o objetivo de tratar a dor para para minimizar o efeito deletério da dor no cérebro. Assim, usar quando necessário, pelo menor tempo e não ficar  escalonando dose quando o RN está agitado!

40 https://drive.google.com/open?id=0B5b9fOW0rJ3SRkRpUFMwVUxJZjA
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura             (Capitulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Brasília, ESCS, 3ª Edição, 20130 Há atualmente uma preocupação com o uso da morfina na analgesia e na ventilação dos RN pré-termos. Por que esta preocupação? Anand e cl publicaram em 2004 estudos envolvendo 898 RN (23 a 32 semanas de gestação). Doze Centros nos EUA e 4 Centros na Europa participaram deste ensaio randomizado. É o maior número de RN que se tem estudado abordando esta área. A morfina foi usada como analgésico nestes RN pré-termos ventilados. Este ensaio foi chamado de NEOPAIN (Neurologic Outcomes and Preemptive Analgesia in Neonates). Os objetivos avaliados foram: óbito neonatal e hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular. Houve diminuição da dor nestes bebês. Não houve diferença entre os grupos quanto ao óbito, hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular. Houve uma tendência, em determinadas idades gestacionais ao aumento da leucomalácia periventricular no grupo morfina. A morfina, então não foi exatamente boa neste caso. Os RN pagaram para ter o alívio da dor: os que receberam morfina tiveram mais hipotensão (após uma dose- carga, ou mesmo durante a infusão da droga, principalmente nos neonatos entre semanas de idade gestacional). O que mais preocupou foi o uso de morfina de “rótulo aberto” (a morfina era administrada, independente do grupo morfina ou placebo se o médico percebesse que o RN estivesse sentindo dor; é uma dose adicional de morfina). Os RN que estavam no grupo de morfina receberam menos reforço de morfina, pois já estavam recebendo. Ao se observar o resultado foi assustador: os RN do grupo morfina que receberam dose adicional apresentaram significativamente maior incidência de severa hemorragia intraventricular (19% versus 9% -p=0,0024), ou seja, uma duplicação: a hemorragia intraventricular grave no grupo placebo foi de 4% versus 16% no rótulo aberto Link Para Download:

41 Concluído em São Paulo, no Congresso Brasileiro de Ultrassonografia da SBUS
Drs. Telma Sakuno , Montserrat, Paulo R. Margotto, Rosemeire F. Garcia e Naima

42 Ddos. Lais, (Dr. Paulo R. Margotto), Débora, Suziane, Ana e Hermany