Discussão de Artigos – 14/04/2016

Apresentação em tema: "Discussão de Artigos – 14/04/2016"— Transcrição da apresentação:

1 Discussão de Artigos – 14/04/2016
R4 Medicina Interna Vitor Vita Ricci Prof. Dr. Jorge Elias Jr. Prof. Dr. Valdair Francisco Muglia

2 Introdução Carcinoma hepatocelular (CHC): 3ª causa mais comum de morte relacionada a câncer no mundo; Transplante Hepático (TH): severidade da doença hepática, comorbidades, presença e extensão do CHC; Métodos de imagem seccional: diagnóstico e estadiamento do CHC (estudo histopatológico pode ser dispensado); Dados iniciais (pacientes submetidos a TH): sobrevida global de 30%-40% em 5 anos; Critérios de Milão (CM) – 1996 (TC com contraste): CHC único ≤ 5,0 cm ou até 3 CHC ≤ 3,0 cm e ausência de invasão macrovascular; Sobrevida global de 75% em 4 anos; Terapias locorregionais para reduzir carga tumoral: sobrevida pós-TH semelhante;

3 Recentes avanços em RM  melhor acurácia na detecção de CHC em relação à TC;
Outras revisões recentes: TC e RM são intercambiáveis na avaliação pré-transplante; Objetivo Em contraste com as constantes comparações entre os diferentes métodos de imagem utilizados para a detecção de CHC, pouca ênfase tem sido dada para o impacto na escolha dos pacientes aptos ao TH com base em achados de imagem discordantes na detecção de CHC; Comparar a taxa de detecção de CHC: TC x RM. Posteriormente, traduzir os resultados discrepantes em potenciais caminhos de cuidados diferentes, particularmente na eligibilidade dos pacientes para o TH.

4 Materiais e métodos Critérios de seleção:
todos os pacientes com CHC entre 2006 e 2013: identificados 689; incluídos apenas os submetidos a TC e RM contrastadas realizadas em um período < 40 dias entre um exame e outro; excluídos: história de embolização, ablação ou ressecção antes dos exames de TC e RM; fase arterial na TC inaceitáveis ou fases arterial, venosa e tardia na RM inaceitáveis. Métodos de imagem: TC 64 canais protocolo trifásico: pré-contraste, 15 segundos, 70 segundos e 180 segundos (primeiros anos: apenas arterial e venosa); quando apenas um: RM >>> TC (fase pós-contraste na TC tórax com 35 segundos e avaliação hepática); 3 exames de outras instituição: fase arterial e fase de equilíbrio; RM 1,5 T: pré-contraste, arterial tardia (bolus tracking), 60 segundos, 180 segundos, coronal 300 segundos (primeiros anos: cortes mais espessos, não eram usados bolus tracking e nem técnicas de subtração).

5 Interpretação das imagens e Algoritmo diagnóstico:
2 radiologistas com experiência de 6 anos e 33 anos em radiologia abdominal independente e aleatoriamente revisaram todas as TC e RM de forma cega: TC foram revisadas primeiro, as RM foram avaliadas 1 mês após; TC: diferentes meios de contraste iodados, porém equivalentes; RM: quelatos de gadolínio intersticial e hepatobiliar; tamanho da lesão indicado pelo maior diâmetro; realce pós-contraste na fase arterial com washout nas fases venosa ou tardia; presença de pseudocápsula nas fases venosa ou tardia; fase arterial: maior diâmetro no plano axial, localização e número total de lesões para cada paciente; lesões < 1,0 cm foram excluídas; lesão com realce arterial detectada na TC tórax: considerada CHC se identificada na RM abdome como CHC

6 características demográficas, etiologia da doença hepática, testes de função hepática, níveis de alfa-fetoproteína sérica; desfecho: transplante hepático, sobrevida e recorrência tumoral no seguimento; quando disponíveis: achados histopatológicos foram correlacionados com achados de imagem; lesões sem confirmação histológica: uma ou mais das características de imagem secundárias foram utilizadas para confirmar o diagnóstico de CHC (apenas naqueles com critérios de imagem para CHC)  diâmetro ≥ 50% em período ≤ 6 meses, absorção de “ethiodized oil” (quimioembolização), aumento da intensidade de sinal DWI em altos valores de b ou suave-moderado aumento da intensidade de sinal T2 ou presença de gordura no nódulo; duração do seguimento: data da morte ou último dia de atendimento.

7 Análise estatística: número de lesões  cálculos para determinar a concordância para detectar lesões entre a TC e a RM; tamanho das lesões  correlação entre as medidas realizadas na TC e na RM; possíveis causas para as discrepâncias na detecção de lesões entre a TC e a RM; Sobrevida dos pacientes em diferentes grupos  não concordantes (CM) x concordantes (CM); submetidos ao TH x não submetidos ao TH.

8 Resultados Dos 689 pacientes, 346 foram submetidos a TC e RM; destes 346, 80 realizaram a TC e a RM no intervalo de 40 dias entre um exame e outro; excluindo pacientes submetidos a alguma terapia locorregional para CHC prévia e aqueles com TC e RM não satisfatórias  64 pacientes (48 homens e 16 mulheres); Meios de contraste RM: intersticial para 53 e hepatobiliar para 11; Intervalo médio entre TC e RM: 16 +/- 14 dias; TC foi realizada antes em 29; RM foi realizada antes em 28; TC e RM realizadas no mesmo dia em 7; Lesões com critérios de imagem para CHC detectadas na RM 129 e na TC 102; nenhuma das lesões detectadas na TC deixou de ser detectada pela RM; 27 lesões (21%) de 18 pacientes não foram detectadas pela TC. Concordância entre TC e RM: 71,8% (moderada);

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10 Número de lesões detectadas por paciente: variação de 0 a 5 lesões à TC e 1 a 8 lesões à RM em cada paciente; Tamanho médio das lesões: 3,46 cm +/- 2,8 cm (variação de 1,0 a 16,5 cm) à RM e 3,52 cm +/- 2,8 cm (variação de 1,0 a 15,5 cm) à RM  sem diferença estatística significativa; Alta discordância entre TC e RM na detecção de lesões pequenas (OR: 0,74  para cada 1,0 cm de crescimento da lesão, 74% a menos de chance de a lesão não ser detectada); Diâmetro médio das lesões não detectadas pela TC: 2,7 cm (variação de 1,0 a 4,8 cm); o maior diâmetro de 80% das lesões não detectadas era < 3,0 cm; 18 pacientes com achados discrepantes: 61% em exames realizados antes de 2009 e 39% após 2009  sem relação; TC: 31 bifásico, 13 trifásico, 20 TC tórax  sem relação;

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12 55/64 pacientes: CM concordantes quando TC comparada à RM 
29 com critérios de Milão indicando possível eligibilidade para TH; 26 com carga tumoral de CHC que contra-indicaria o TH. 9/64 pacientes: CM não concordantes quando TC comparada à RM  5 sem lesões detectadas à TC, porém à RM de 1 a 3 lesões por paciente com diâmetros médios variando entre 1,3 e 4,8 cm; 1 com 6 lesões à RM, mas apenas 3 à TC; 1 com 1 lesão grande à TC e à RM (4,5 cm e 4,2 cm), mas com uma segunda lesão apenas à RM; 1 com 2 lesões à RM (3,5 cm e 2,2 cm), porém apenas 1 lesão de 3,0 cm à TC; 1 com lesão de 7,0 cm à RM, mas não identificada pela TC.

13 42 pacientes: análise histopatológica 
28: amostras teciduais obtidas durante o TH; 14: biópsia percutânea. 5: alta avidez pelo “ethiodized oil” (quimioembolização); 4: aumento significativo das dimensões da lesão nos exames de seguimento; 14: suave-moderada intensidade de sinal T2, restrição à difusão ou presença de gordura no interior do nódulo; 62/64 pacientes tiveram um tipo de confirmação diagnóstica de CHC secundária além do critério de imagem padrão.

14 57 das 129 lesões tiveram confirmação histológica;
55 das 129 lesões tiveram confirmação diagnóstica com algum ou alguns daqueles critérios secundários  das 55: 37 foram diagnosticadas baseando-se em achados teciduais e em outros indicadores diagnósticos secundários; 112 lesões: uma ou mais evidências que reforçavam o diagnóstico de CHC; 25 das 27 lesões discrepantes entre TC e RM: confirmação secundária (9 com achados teciduais diagnósticos e 16 com outros indicadores secundários); Tempo de seguimento médio dos pacientes: 3,5 anos (variação de 2 meses a 8 anos);

15 Não houve diferença de sobrevida entre pacientes incluídos nos CM baseando-se na RM x pacientes incluídos nos CM baseando-se na TC mas não na RM (1,8 anos para concordantes CM; 2,6 anos para não concordantes CM); 24 pacientes foram submetidos a TH ao final do estudo (melhor sobrevida em relação aos não submetidos a TH – 45 meses versus 10 meses); Durante o seguimento (tempo médio de 26 meses após TH), recorrência tumoral ocorreu em 5 (4 deles concordantes CM e 1 não concordante CM).

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17 Discussão Segundo o presente estudo:
21% das lesões podem ser perdidas se avaliação exclusiva com TC; a diferença de detecção de CHC pelos diferentes métodos de imagem alteraria o manejo de cerca de 14% dos pacientes (6% não teriam opção de tratamento para CHC pois as lesões não foram detectadas pela TC; 8% não seriam incluídos para a lista de TH devido às lesões adicionais detectadas pela RM); resultados previamente encontrados são reforçados  RM >>> TC; atualmente ambos os métodos são bem aceitos e o diagnóstico por imagem é preferível (TC e RM são mesmo intercambiáveis?); diferenças entre os resultados dos métodos de imagem  não houve alteração nas taxas de sobrevida (falta de importância dos resultados da TC quando comparados com os resultados da RM?).