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19/03/2018 UTIN Balanço Hídrico
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Conceito Representa a diferença entre os líquidos ofertados independente da forma e via e os líquidos perdidos, incluindo uma estimativa das perdas por evaporação. Essa diferença deve ser bem próxima a zero, o que significaria que o organismo está conseguindo metabolizar toda a demanda hídrica que lhe é ofertada sem fazer retenções ou eliminações excessivas. (Lindower, Julie B. 2017)
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Balanço Hídrico Objetivos: Realizar o controle sobre infusões X eliminações Avaliar evolução clinica do paciente Conhecer qualquer alteração relacionada ao volume de líquidos e a intensidade com que essa alteração ocorre Junto com informações de exames laboratoriais verificar inicio de patologias
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O balanço hídrico (BH) é um cuidado de extrema importância no tratamento de recém-nascidos prematuros, visto que os distúrbios ou complicações que podem ser prevenidas e/ou minimizadas mediante a sua correta realização, quando presentes, podem levar a déficits neurológicos, motor, psicológicos, além de outros, interferindo no desenvolvimento do RN. Prematuros nascidos com extremo baixo peso, que possuem maiores perdas insensíveis e são mais afetados por alterações ambientais (temperatura, umidade, abertura da incubadora), necessitando de um balanço hídrico com quantificações mínimas detalhadas. (KNOBEL, 2005p.711-722; Lindower,2017)
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Aspectos Renais da Prematuridade Durante a gravidez a placenta realiza as funções depurativas do feto, chegando a receber um fluxo sanguíneo até 15 vezes superior ao renal. A nefrogênese (formação renal) termina por volta da 34 a semana, mas as funções glomérulo tubulares (produz a filtração do sangue e eliminação dos resíduos metabólicos ). dependerão também da idade gestacional ao nascer e da sua idade pós-natal. (MARQUES,2011)
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Aspectos Renais da Prematuridade Após o nascimento, o fluxo renal de sangue torna-se maior e os rins assumem o papel excretor exclusivo, limitações funcionais são observadas destacadamente nos prematuros: Resposta tubular diminuída à secreção de aldosterona (regula o balanço hídrico, reduz e a perda de sódio excretado na, a perda urinária de potássio aumenta muitas vezes. ) por escassos receptores celulares, imaturidade do epitélio tubular e das enzimas de transporte Redução na excreção de amônia, menor reabsorção de bicarbonato e potássio nos túbulos; diminuição da secreção de íons H + (mecanismos de acidificação ineficazes) Incapacidade de concentrar a urina. Desta maneira, RNs possuem uma menor capacidade de se adaptar à sobrecargas e restrições volumétricas, comparativamente à crianças maiores e adultos (WILSON, 2014)
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Água Corporal Total (ACT) Percentual de água relacionado ao peso corporal de um indivíduo, quanto mais imaturo for o feto ou o RN maior será este valor. A água corporal é distribuída de modo dinâmico no organismo em dois compartimentos principais: o intracelular e o extracelular (este por sua vez é também dividido em outros dois: o intravascular e o intersticial). A perda ponderal observada na primeira semana de vida é decorrente de um decréscimo da água corporal (componente extracelular) gerada por três mecanismos principais: 1) queda acentuada da secreção de HAD nas 24 horas iniciais, associada à uma redução mais discreta até o fim do sétimo dia 2) Natriurese, (aumento da excreção urinária de sódio) por inibição da reabsorção sódica nos túbulos proximais e distais 3) Baixa ingesta calórica, comum nesta fase. (WONG, 2014)
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Perdas sensíveis Englobam os seguintes componentes: Diurese: quantidades de água necessária para tornar solúvel carga de solutos provenientes do catabolismo dos primeiros dias de vida, alimentação e infusões. Fezes: Em RNs alimentados, o conteúdo hídrico vária de 5 ml/Kg na 1º semana Meios de drenagem: Drenagem gástrica, intestinal, biliar, de ileostomia, diarréia. (WILSON,2014p.256-306)
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Perdas insensíveis São não são passíveis de mensuração, estão intimamente relacionadas com o grau de maturidade do paciente (considera-se as perdas insensiveis inversamente proporcionais à idade gestacional ao nascer) Perda de água transdérmica e pelas vias aéreas além da água endógena (proveniente de reações químicas do próprio organismo) Água endógena produzida pelo RN é de aproximadamente 9 ml/Kg/dia e calculados de acordo com o peso (WILSON,2014)
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Perdas insensíveis A transcutânea (70% do total) RNs (em destaque os prematuros) têm a pele mais mais delgada, recebe maior quantidade de sangue e comparando-se superfície corporal e peso da criança,que tem uma importante desproporção. Respiratória (30% restantes), decorrente da maior frequência respiratória observadas em RNs e das diferenças de pressão de vapor d’água (traduzida pela soma entre a temperatura ambiente e a umidade relativa entre dois meios em contato) que podem acontecer dependendo do meio em que está o RN (este mesmo princípio vale para explicar as perdas pela pele e a redução das mesmas naqueles pacientes sob ventilação mecânica cujo aparelho encontra-se acoplado a um umidificador e a um termostato). (MARQUES, 2011)
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PESO AO NASCER<24h2 0 dia3 0 dia5 0 dia7 0 dia14 0 dia21 0 dia28 0 dia <1.000g130110705043322824 1.000g a 1250g56504134322421 1.250g a 1500g3832 2420 1.500g a 1750g2320 >1.750g20 Perdas insensíveis em recém-nascidos AIG (Adequado para Idade Gestacional ) obs : unidade em ml/Kg/dia PESO AO NASCER<24h2 0 dia3 0 dia5 0 dia7 0 dia14 0 dia21 0 dia28 0 dia <1.000g45474637323132 >1.000G20 Perdas insensíveis em recém-nascidos PIG (Pequeno para idade gestacional)
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Fatores que alteram as perdas insensíveis Condições ligadas à integridade física do recém nascido, ao seu nascimento e às medidas e equipamentos utilizados em seu tratamento que poderão influenciar: (Adaptado MARQUES,2011) AumentoRedução Fototerapia+30/50%Cobertura plástica em ic-30/50% Taquipnéia+20/30% Cobertura plástica em ucr -30/50% Hipertermia+30/50% Anomalias (gastrosquise/onfalocele ) +30/200% Atividade motora e choro +70% Respirador com umidificação -20/30% Unidade de calor radiante +50/100% Incubadora de parede dupla -10/20% Uso de incubadora comum +10/30% Umidade maior que 50% em ic com umidificador -50/100%
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Monitorização do estado de Hidratação A homeostasia do paciente neonatal é uma operação bastante complexa, tendo em vista que em seus primeiros dias de vida: 1) devemos assistir a perda ponderal fisiológica (às custas de água sem causar déficit ou a sobrecarga hidrossalina; 2) as perdas insensiveis são bastante flutuantes 3) condições de morbidade que requerem uma administração diferenciada de líquidos já poderão estar presentes (persistência do canal arterial, enterocolite, asfixia, etc...) 4) a função renal ainda não é a ideal, o que implica em uma possibilidade de erro menor. (KNOBEL, 2005)
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Principais fontes de informação sobre o equilíbrio hidroeletrolítico. Diurese – aqui devemos lembrar que alguns fatores poderão distorcer a interpretação clínica como a fase diurética da primeira semana e seus principais aspectos, além da limitação no processo de diluição e concentração urinária. O débito urinário deve ser mantido entre 1 e 3 ml/Kg/hora. Da urina podemos avaliar ainda a densidade urinária (1008-1012) e os as concentrações de eletrólitos, principalmente o sódio (20-40 mEq/L); Peso – Após a perda de 5% a 15% (os maiores percentuais são vistos nos RNs prematuros) observada no dias iniciais, o ganho ou perda aguda de peso torna-se um bom parâmetro clínico de sobrecarga volumétrica ou desidratação Hematócrito e Eletrólitos – A grosso modo são considerados “a parte sólida da solução”. Nos casos em que fica evidenciada uma perda acentuada de água livre, tanto o hematócrito quanto a dosagem de sódio e cloreto ( principais íons extracelulares) poderão estar falsamente elevados e vice-versa
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Lindower, Julie B. Balanço hídrico no feto e neonato. Seminários em medicina fetal e neonatal - Saunders - Volume: 22 2; (páginas 71-75) – 2017 RUTTER, N.; HULL, D. Perda de água da pele de bebês de termo e pré-termo. Arquivos de doença na infância, v. 54, n. 11, p. 858-868, 1979. MARQUES, Simone Ferreira da Silva; SOUZA, Lissandra Martin; BELEZA, Ludmylla Oliveira. Balanço hídrico em recém-nascidos com extremo baixo peso: o conhecimento dos profissionais de enfermagem. Comun. ciênc. saúde, v. 22, n. 1, p. 41-50, 2011. WILSON, David; HOCKENBERRY, Marilyn. Wong s Fundamentos Enfermagem Pediátrica. Elsevier Brasil, 2014. KNOBEL, Elias et al. Terapia intensiva: pediatria e neonatologia. In: Terapia intensiva: pediatria e neonatologia. 2005.
