Disciplina de Mastologia - UNIFESP

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1 Disciplina de Mastologia - UNIFESP
NÓDULO DE MAMA Dr. Gil Facina Disciplina de Mastologia - UNIFESP

2 QUEIXAS MAMÁRIAS Nódulo Fluxo papilar Alterações cutâneas
Adenopatia axilar Achados radiológicos Gil Facina

3 FLUXO PAPILAR Fluxo Papilar Unilateral Monoductal
Seroso (água de rocha) Espontâneo Gil Facina

4 NÓDULO DE MAMA 60 % encontrado pela própria paciente
Fator de impacto emocional Nódulo palpável: 80% são benignos Gil Facina

5 NÓDULO DE MAMA Diagnóstico Diferencial AFBM Tumor Phyllodes
Cistos mamários Fibroadenoma Tumor Phyllodes Papiloma Carcinoma Outros

6 PROPEDÊUTICA MAMÁRIA Inspeção Palpação Linfonodos Expressão
Estática x Dinâmica Palpação Linfonodos Expressão

7 PROPEDÊUTICA SUBSIDIÁRIA
Radiológica Mamografia Ultra-sonografia R M

8 RASTREIO / SCREENING Prevenção secundária visa identificar doenças ou defeitos, não reconhecidos pelo paciente, por meio de testes ou exames

9 HISTÓRIA NATURAL Duplicação média: 100 dias invasão
10 mm 10 9 10 12 Período clínico 5 mm Período Mamográfico 1 mm 10 6 invasão

10 Rastreamento mamográfico
Objetivo Detecção precoce (fase pré-clínica) História natural da doença 30% Mortalidade

11 MAMOGRAFIA Rastreamento (Periodicidade) Alto Risco Início aos 35 anos
Anual Baixo Risco Início aos 40 anos Anual > 50 anos (anual x bienal)

12 MAMOGRAFIA Incidências Clássicas Complementares Oblíqua (ML)
Craniocaudal Complementares Compressão localizada Ampliação outras Gil Facina

13 Nomenclatura Padronizada - BI-RADS™
MAMOGRAFIA Nomenclatura Padronizada - BI-RADS™ BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, 1996 4 ª EDIÇÃO, 2003

14 BI-RADS Nódulo Forma Margens Densidade
AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, 1996 4 ª EDIÇÃO, 2003

15 Classificação da Mamografia
1. Normal 2. Achados Normais 3. Provavelmente Benigno (≤ 2%) 4. Suspeita (>2 e < 95%) 5. Altamente Suspeita (≥ 95%) 6. Carcinoma AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, 1996 4 ª EDIÇÃO, 2003

16 necessita complementação diagnóstica
CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 0 necessita complementação diagnóstica

17 NEGATIVO – CONTROLE DE ROTINA
CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 1 RISCO INFERIDO ~ O NEGATIVO – CONTROLE DE ROTINA

18 CATEGORIAS CATEGORIA 2 RISCO INFERIDO ~ O (AVALIAÇÃO FINAL )
ACHADOS BENIGNOS

19 intervalo de seguimento inferior ao habitual
CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 3 * ( RISCO INFERIDO ~ 2% ) intervalo de seguimento inferior ao habitual 6 / 12 / 24 meses

20 CATEGORIAS CATEGORIA 4 * 4a baixa, 4b moderada, 4c intermediária.
(AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 4 * 4a baixa, 4b moderada, 4c intermediária. ( RISCO INFERIDO > 2 e < 95% ) * considerar investigação

21 4b Gil Facina

22 4c

23 ( RISCO INFERIDO > 95% )
CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 5 * ( RISCO INFERIDO > 95% ) * conduta apropriada Gil Facina

24 Malignidade comprovada por biópsia prévia
CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 6 * Malignidade comprovada por biópsia prévia Gil Facina

25 Metanálise: Screening mamográfico
Conclusão Aumento da sobrevida para pacientes com câncer de mama diagnosticado pelo rastreio mamográfico Shen Y et al. J Natl Cancer Inst 97(16): , 2005

26 Mamografia x Exame Físico
Screening: Reduziu ! Tumor LN Morte por CA Mamografia 27% % Exame Físico 11% 11% Duffy SW, Tabar L et al. Breast J 12(1): S91-5, 2006

27 Screening: MMG x US x EF N = 27.825 screening ( 11.130 mulheres)
246 carcinomas ( 221 mulheres) Sensibilidade da mamografia diminui significativamente com o aumento da densidade mamária O ultra-som aumentou o diagnóstico de carcinoma subclínico em 42 % (30 de 71) Sensibilidade: MMG + US = 97% MMG + EF = 74% Kolb et al. Radiology 225(1): ,

28 PADRÃO DE COMPOSIÇÃO MAMÁRIA Nº DE CÂNCERES ENCONTRADOS
US COMO MÉTODO DE RASTREAMENTO EM MAMAS DENSAS ESTUDOS REALIZADOS PADRÃO DE COMPOSIÇÃO MAMÁRIA Nº DE PACIENTES Nº DE CÂNCERES ENCONTRADOS PREVALÊNCIA KOLB ET AL (1998) 3 e 4 3.626 11 0,30% BUCHBERGER ET AL (1999) 6.113 23 0,31% KAPLAN ET AL (2001) 2, 3 e 4 1.862 6 CRYSTAL ET AL (2003) 1.517 7 0,46% Mamas densas – 4 / 1.000

29 VALOR ATUAL DO US MAMÁRIO
Diferenciar nódulo circunscrito na mamografia Investigação de assimetrias mamográficas Avaliação de mamas com implantes Direcionamento de procedimentos invasivos Rastreamento do câncer em pacientes com mamas densas Gil Facina

30 Ressonância Magnética
Vantagens Alta sensibilidade Capaz de detectar carcinoma oculto (MMG e US negativos) Recentes avanços Aumento da especificidade Elaboração de manual para interpretação Le-Petrous J Natl Compr Canc Netw 4(5): 523-6, 2006

31 Ressonância Magnética
Desvantagens Baixa especificidade Alto custo Técnica e interpretações variáveis Le-Petrous J Natl Compr Canc Netw 4(5): 523-6, 2006

32 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Possíveis indicações Avaliar extensão do carcinoma para indicação de cirurgia conservadora (mamas densas) Avaliar resposta à quimioterapia primária Investigação da mama em carcinoma oculto Lalonde L. Can Assoc Radiol J. 56(5): 301-8, 2005

33 Métodos ESTUDO CITO-HISTOPATOLÓGICO PAAF Core biopsy Mamotomia
Biópsia incisional

34 C I T O L O G I A Pleomorfismo N/C aumentada Cromatina densa
Perda de coesividade células ISOLADAS Monomorfismo Células mioepiteliais Relação N/C preservada

35 PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA
GUIADA POR ULTRA-SOM M. D. ANDERSON CANCER CENTER SENSIBILIDADE ,10 % ESPECIFICIDADE ,10 % V P POSITIVO ,30 % V P NEGATIVO 96,20 % FALSO-NEGATIVO 3,70 % FALSO-POSITIVO ,68 % BOERNER et al. - CANCER, 87(1): 19-24, 1999

36 PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA
GUIADA POR ULTRA-SOM EM LESÃO NÃO PALPÁVEL Kemp et al. - RBGO 23(5): 321-7, 2001 Correlação entre os resultados citológicos e histopatológicos das lesões sólidas não palpáveis (N = 105) CITOLOGIA Maligna Benigna Positiva Negativa Suspeita Material insuficiente Total Sensibilidade = 77,7% V P P = 100,0% Especificidade = 100,0% V P N = 93,6% Acurácia = 92,4%

37 CORE BIOPSY Fajardo et al. - Acad Radiol 11(3): , 2004 Correlação entre os resultados da core biopsy (2.403) e biópsia excisional (1.681) em lesões não palpáveis Resultado Geral % Massa % Microcalcificações % Sensibilidade Especificidade V P Negativo Acurácia

38 CORE BIOPSY : Hiperplasia Ductal Atípica
Diagnóstico subestimado - HDA (14 – 27%) Retrospectivo; N = 6.081 CLIS ou HLA = 17 % de carcinoma Foster et al. Radiology 231(3): , 2004 Retrospectivo; N = 2.053 Neoplasia lobular = 22% ; HDA = 14% Arpino G et al. Cancer 10(2): , 2004 CLIS ou HLA = 27 % de carcinoma Elsheikh TM. Am J Surg Pathol 29(4): , 2005

39 Biópsia percutânea por agulha grossa vácuo-assistida
MAMOTOMIA Biópsia percutânea por agulha grossa vácuo-assistida Correlação entre os resultados da mamotomia (N=150) Resultado % V P Positivo VPP para Invasão V P Negativo Especificidade Acurácia 87%: microcalcificações Dhillon et al. - Clin Radiol 61(3): , 2006

40 Biópsia percutânea por agulha grossa vácuo-assistida
MAMOTOMIA Biópsia percutânea por agulha grossa vácuo-assistida Diagnóstico subestimado (21%) N = 104 com Hiperplasia Ductal Atípica Setorectomia = 21 % de carcinoma Jackman RJ et al. Radiology 224(2): , 2002

41 Conduta - UNIFESP CORE MAMOTOMIA TAMANHO IDEAL ≥ 15 mm < 15 mm
Gil Facina

42 ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA
Sintomas Nódulo mamário Dor Piora no pré-menstruo Fluxo papilar Cistos Gil Facina

43 ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA
Tratamento Orientação Calor local AINH Diurético Rastreamento Punção de macrocistos Gil Facina

44 Clínica CISTOS MAMÁRIOS 35 – 50 anos Exérese 7 – 10% Punção
Cisto complexo Conteúdo hemorrágico Recidiva > 3x ?

45 FIBROADENOMA Conceito Neoplasia benigna mamária mista, constituída por neoformação dos tecidos epitelial e estromal da mama OMS, 1981

46 FIBROADENOMA Clínica 2ª neoplasia mais freqüente da mama (todas as idades) Mais freqüente abaixo dos 35 anos (média 25 – 30 a) Múltiplos ou bilaterais em 13 a 20% Crescimento lento e autolimitado (< 4 cm) Gil Facina

47 Clínica FIBROADENOMA Indolor / móvel / lobulado Hormônio-dependente
Involução na menopausa (calcificação distrófica) Gil Facina

48 Conduta FIBROADENOMA PAAF: diagnóstico específico
Seguimento: < 2 cm ; < 25 anos Cirúrgico: enucleação > 2 cm Progressão > 35 anos Gil Facina

49 Carcinoma dentro do fibroadenoma
Raro (0,1 – 0,3%) Freqüência Carcinoma lobular in situ ( 50%) Carcinoma intraductal ( 20%) Carcinoma ductal invasivo ( 20%) Carcinoma lobular invasivo ( 10%) Gil Facina

50 Sinonímia TUMOR PHYLLODES Raro (2% dos tumores fibroepiteliais)
Cystosarcoma phyllodes Tumor Filóides Fibroadenoma hipercelular Raro (2% dos tumores fibroepiteliais) Indolor / móvel / lobulado 80% benigno Gil Facina

51 Características TUMOR PHYLLODES Recidiva local Crescimento rápido
Hipercelularidade (fibroblastos) Gil Facina

52 Tratamento: variante benigna
TUMOR PHYLLODES Tratamento: variante benigna Tumorectomia com margem (> 1 cm) Maligno: linhagem estromal / via hematogênica NÃO se realiza o esvaziamento axilar Gil Facina

53 Forma Maligna TUMOR PHYLLODES Média etária maior que na forma benigna
Metástases ( 23,5 %) Via hematogênica ( pulmão > ossos > fígado > coração ) Sobrevida média após a metástase = 30 meses Recorrência local = % ( meses )

54 Única / ducto subareolar Não palpável / 30 – 50 anos
PAPILOMA INTRADUCTAL Neoplasia benigna Única / ducto subareolar Não palpável / 30 – 50 anos Fluxo hemorrágico espontâneo Mamografia / US ? Gil Facina

55 Quadro Clínico Nódulo Irregular Endurecido Indolor
Pouco móvel / limites imprecisos

56 TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR Loco-regional Cirurgia Radioterapia Sistêmico Quimioterapia Hormonioterapia Terapia-alvo Gil Facina

57 Câncer de Mama CIRURGIA RESSEÇÃO AMPLIADA (T < 1cm)
QUADRANTECTOMIA (1cm < T < 3cm) (AMB, FEBRASGO, SBM, ACS, EUSOMA-2002) Gil Facina

58 CIRURGIA CONSERVADORA
Câncer de Mama CIRURGIA CONSERVADORA Preceitos Básicos DIÂMETRO (< 3 cm) Lesão única Volume mamário Mamografia prévia Margens cirúrgicas > 1cm Resultado estético Radioterapia Seguimento (AMB, FEBRASGO, SBM-2002 )

59 Câncer de Mama DOENÇA AVANÇADA MASTECTOMIA TOTAL MULTICÊNTRICOS
T > 3 cm Recidivas pós quart (AMB, FEBRASGO, SBM, ACS, EUSOMA-2002)

60 A cirurgia conservadora reduz a sobrevida?

61 RECIDIVA LOCO-REGIONAL
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % 2 4 6 8 12 14 16 18 Mastectomia Cir. Conservadora + RT p=0.0097 Anos ( VERONESI et al., 2001)

62 METÁSTASES À DISTÂNCIA
MASTECTOMIA X QUART 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % 2 4 6 8 12 14 16 18 Anos Mastectomia Cir. Conservadora + RT p=0.2377 ( VERONESI et al., 2001)

63 SOBREVIDA GLOBAL Milan - I (2000) HALSTED 100 90 80 70 60 50 40 2 4 6
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 QUART HALSTED Anos ( VERONESI et al., 2001) Gil Facina

64 Câncer de Mama LINFONODECTOMIA AXILAR INDICAÇÕES CARCINOMA INVASIVO
VALOR PROGNÓSTICO

65 DIÂMETRO DO TUMOR x COMPROMETIMENTO LINFONODAL AXILAR
DIÂMETRO (cm) AXILA + (%) < > (CARTER et al, 1989)

66 Câncer de Mama LINFONODO SENTINELA CORRELAÇÃO COM NÍVEL I
LINFONODOS (N) SENTINELA (%) (CSERNI et al, 1999)

67 CONTROLE LOCO-REGIONAL
RADIOTERAPIA CONTROLE LOCO-REGIONAL CIRURGIA CONSERVADORA 4.500 cGY (MAMA) cGY (CICATRIZ) Recorrências (NSABP-B17) 77% mesmo quadrante 13% outro quadrante / mesma mama 10% RRA ou transição do quadrante acometido (AMB, FEBRASGO, SBM, ACS, EUSOMA-2002)

68 CONTROLE LOCO-REGIONAL
RADIOTERAPIA CONTROLE LOCO-REGIONAL PÓS-MASTECTOMIA 5.000 cGY - PAREDE TORÁCICA (MARGENS +, T 3 - 4) AXILA (INVASÃO DE CÁPSULA, N 2 - 3) (AMB, FEBRASGO, SBM, ACS, EUSOMA-2002)

69 Quem se beneficia de QT adjuvante?
T > 1cm LN + Fatores adversos CA Ductal - Lobular Grau N/H III Her-2/neu +++ Invasão angiolinfática Gil Facina

70 Quimioterapia Adjuvante
Tratamento secundário Melhora sobrevida global Diminui o risco de recorrência Aumenta o Intervalo livre de doença

71 Hormônio-dependência
Wittliff, 1984

72 TAMOXIFENO 20 mg/dia por 5 anos EBCTCG (2002) Recidiva local (47%)
Óbito (26%) Carcinoma contralateral 1 ano  13% 2 anos  26% 5 anos  47% Gil Facina

73 Lancet 2005; 365: Metánalise ↓ 11,8% ↓ 9,2%

74 Inibidores de Aromatase
Mecanismo de ação Androstenediona Testosterona TCSC Enzima Aromatase Estrona Estradiol IA 98%

75 ASCO 2005 – Educational Book
O uso de IA, seja como 1ª linha, ou administrado 2,5 anos ou 5 anos após o tamoxifeno apresenta resultado superior quando comparado ao uso isolado do tamoxifeno I A TAM

76 OOFORECTOMIA Receptores hormonais positivos Doença avançada
Axila positiva (ASCO, 2001; St Galen 2003) Gil Facina

77 TERAPIA-ALVO Tratamento que age diretamente sobre alvo molecular
Específico Menos tóxico Mais efetivo Rotea W & Saad E. Am J Health-Syst Pharm 2003; 60:

78 HER 2 + Características Hiperexpressão: 20-30 % (amplificação 17q)
Fenótipo mais agressivo 50% RH negativos Gil Facina Hudias CA. N Eng J Med 2007; 357:39-51

79 Câncer de Mama FATORES PROGNÓSTICOS Comprometimento Linfonodal
Número de linfonodos afetados Extensão do tumor através da cápsula linfonodal Tamanho do tumor Invasão Dérmica Grau de Diferenciação Histológica Receptor de Estrogênio Her Gil Facina

80 Câncer de Mama PROGNÓSTICO Estadiamento Sobrevida em 10 anos (%) 0 100
I II III IV Bland & Copeland, 1991

81 Radioguided Occult Lesion Localization
R O L L Radioguided Occult Lesion Localization 48 ANOS Tumor 0,6cm – QSL E Roll – 0,2 ml de fitato marcado com 99 m TC