Processo Autorizativo e o Processamento

Apresentação em tema: "Processo Autorizativo e o Processamento"— Transcrição da apresentação:

1 Processo Autorizativo e o Processamento
Audhosp Processo Autorizativo e o Processamento VANDERLEI SOARES MOYA Setembro 2018

2 Processo Autorizativo e o Processamento
O processo autorizativo tem regras O processamento tem regras As regras são para controle. DÚVIDA: CONTROLE DO QUE ? As regras de autorização e processamento podem ser classificadas em: REGRAS DE CARÁTER ADMINISTRATIVO REGRAS DE CARÁTER TÉCNICO EXCEÇÕES AS REGRAS

3 PROCESSO AUTORIZATIVO
REGRAS CARÁTER ADMINISTRATIVO Considerar termos do contrato entre gestor e prestador Considerar o plano operativo : o que, o como e o quanto. Base: necessidades do cidadão e suas prioridades População de referência REGRAS CARÁTER TÉCNICO O solicitado deve ser coerente com o quadro clínico Deve estar de acordo com as melhores práticas Deve estar contemplado na Tabela do SUS Essa situação justifica o fato do autorizador ser um técnico especializado na atividade ( médico, farmacêutico, enfermeiro....)

4 PROCESSAMENTO REGRAS CARÁTER ADMINISTRATIVO
Sistemas de captação e processamento. BASE: CNES CNES: Estrutura física, RH, Credenciamento.... CRÍTICA > REJEIÇÃO REGRAS CARÁTER TÉCNICO SIGTAP : compatibilidades BASE: ASSISTÊNCIA > mais adequado para o paciente PROTOCOLOS > efetividade CRÍTICA > BLOQUEIO (para análise técnica) Exemplo: Cirurgias sequenciais especializadas.

5 POREM... TEMPESTADE EM ALTO-MAR
EXCEÇÕES: REGRAS DE FINANCIAMENTO, misturam regras administrativas com regras técnicas. SIH e SIA tem regras distintas para as mesmas situações. Regras tem exceção: tanto administrativas como as técnicas e as de financiamento. CONTROLE: se perde nesse emaranhado de regras e exceções. Protocolos se atualizam. Verdades inabaláveis hoje não são tanto assim.

6 Conheça o casal transgênero em que o pai deu à luz um menino
Diane Rodríguez nasceu homem e Fernando Machado, mulher, e nenhum deles fez cirurgia de mudança de sexo. 'Depois de três semanas morando juntos, fiquei grávido', lembra Fernando (Foto: Divulgação) /09/2016

7 Homem transexual engravida e dá à luz um menino nos Estados Unidos

8 POREM... PORTO SEGURO Autorizador utiliza regras administrativas em substituição as regras técnicas : CEP, telefone, siglas...esquecendo a análise técnica Como fica a análise técnica? “ressecção de tumor de partes moles” Quem decide se pode ou não pode? AIH BLOQUEADAS: regras técnicas, administrativas ou faturamento? Regras de financiamento impactando em regras técnicas CONFLITOS.

9 CONFLITOS DE LÓGICAS LÓGICA DO PRESTADOR
Produzir (corpo clínico) e faturar da melhor forma. Foco no valor. LÓGICA DO GESTOR Limitar a apresentação da produção com glosa e controle pelo processamento. Foco no teto. CENÁRIO: Inversão do processo autorizativo e do processamento > O prestador realiza e procura o melhor procedimento na tabela O gestor autoriza com base em regras administrativas e o sistema rejeita.... E AGORA? Processos dissociados e fragmentados. Cada um com seus problemas...como se fosse possível.

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11 LÓGICA DO PACIENTE Necessidade identificada Acesso oportuno
Qualidade de assistência Equidade : atendimento de prioridade Processo autorizativo e processamento adequados Baseados nas necessidades da assistência Financiamento da assistência realizada Gerenciamento dos conflitos FORTALECIMENTO DA REGULAÇÃO, COM ADEQUAÇÃO DO PROCESSO AUTORIZATIVO AO CONTRATO, CONTROLE TÉCNICO PELA AUDITORIA E REGRAS ÚNICAS DE CAPTAÇÃO DE INFORMAÇÃO

12 OBRIGADO PELA OPORTUNIDADE
VANDERLEI SOARES MOYA Atibaia-SP, 12 de setembro de 2018