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“EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS NEONATAIS
Curso de Atualização em Medicina da Criança e do Adolescente Módulo de Neonatologia Mauricia Cammarota
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Sinais de alarme Diagnóstico pré-natal.
Salivação excessiva ou dificuldade de progressão da SOG/SNG Vômitos Distensão abdominal Ausência ou eliminação tardia de mecônio Oligúria, bexigoma
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Atresia de esôfago
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Introdução e epidemiologia
“Interrupção na continuidade do esôfago, com ou sem fístula” Incidência: 1:4500 Discreta predominância no sexo masculino Origem embriológica: 4ª. semana
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Epidemiologia Associação de anomalias congênitas: em 40 a 60% dos casos; Defeito presente em mais de 18 síndromes descritas; Associação mais comum: VACTERL
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Classificação
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Manejo neonatal Diagnóstico pré-natal ou nas primeiras horas de vida;
Aspiração do coto esofágico superior (sonda de Replogue); Cabeceira elevada para as atresias com fístula; Tratamento cirúrgico
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Tratamento cirúrgico Ideal: anastomose primária dos cotos esofágicos.
Ligadura da fístula tráqueo-esofágica Desafio: Tratamento dos defeitos com longa distância entre os cotos
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Tratamento cirúrgico Para os pacientes distância entre os cotos maior que 2 corpos vertebrais: Gastrostomia no período neonatal Tratamento definitivo: interposição de segmento digestivo para reconstrução esofágica Novas técnicas
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Atresias intestinais
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Atresias duodenais
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Atresias jejunais e ileais
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Diagnóstico e tratamento
Vômitos biliosos precoces ou tardios Diagnóstico simples: Radiografia simples de abdome Tratamento: Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica Ideal: anastomose primária
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Diagnóstico diferencial
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Megacólon congênito
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Hérnia diafragmática congênita
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Anatomia Hérnia de Bochdalek Eventração diafragmática
Hérnia clássica Eventração diafragmática Hérnia de Morgagni 3 a 5% de todos os defeitos Diagnóstico mais tardio oligossintomática
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Diagnóstico
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Diagnóstico
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Diagnóstico pré-natal
Baseado em: Desvio do mediastino Ausência da bolha gástrica Programação do parto: Não há evidência sobre a superioridade de um tipo de parto em relação a mortalidade.
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Tratamento cirúrgico
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Tratamento cirúrgico
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Desafios A mortalidade e a morbidade permanecem elevadas, apesar de todas as modalidades de tratamento disponíveis Abordagem pré-natal e cuidados perinatais Estabelecimento do momento operatório Manejo da hipoplasia pulmonar.
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Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP
Momento operatório Late versus early surgical correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infants Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. Ausência de evidências em favor da superioridade do tratamento precoce ou tardio em relação à mortalidade ou indicação de ECMO, sendo necessários estudos multicêntricos.
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Pós operatório Entendimento do fim do período de “lua de mel” como um evento cardíaco, e não pulmonar (ênfase na função ventricular direita) ONi: Estudos randomizados não mostram impacto na mortalidade;
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Diretrizes no tratamento
Evitar a hipóxia Evitar o barotrauma (1a. causa de óbito) Saturação pré-ductal >90% Indicação cirúrgica após estabilização ECMO para hipóxia/hipertensão pulmonar grave ON + inotrópicos de acordo com acompanhamento ecocardiográfico para hipertensão pulmonar Atenção particular a função do VD
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Risco x volume pulmonar
VP >25% Baixo risco VP entre 20 e 25% Risco intermediário VP entre 15 e 20% Alto risco VP entre 10 e 15% Risco extremo VP < 10% Hipoxia letal
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Eventração Necessário diagnóstico diferencial
Possibilidade de correção fora do período neonatal. Observação do comportamento clínico e respiratório do paciente
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Gastrosquise e onfalocele
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Epidemiologia Incidência combinada de onfalocele e gastrosquise 1:2000
Distribuição semelhante entre os sexos onfalocele 1,5:1 Distribuição geográfica e racial semelhante Incidência de anomalias associadas a onfalocele varia de 35 a 81%
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O que é crucial? Diagnóstico pré-natal da gastrosquise
Grau de inflamação e comprometimento intestinal Suspeita de atresia intestinal associada Referência para um centro com equipe treinada Onfalocele: diagnóstico adequado das anomalias associadas.
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Manejo neonatal Atendimento ao RN evitando contaminação
Proteção das alças com compressas úmidas aquecidas estéreis e filme plástico Onfalocele: proteção semelhante
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Manejo neonatal
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Manejo neonatal Posicionamento precoce de um SOG grossa
Taxa hídrica elevada até a correção cirúrgica 150ml/Kg Correção idealmente com 4 a 6 horas de vida para a gastrosquise
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Tratamento cirúrgico
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Tratamento cirúrgico
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Tratamento cirúrgico
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Pós-operatório gastrosquise
Restrição do uso de antibióticos Estimulação intestinal precoce Nos pacientes com silo: Redução programada do silo a cada 48h Objetivo: parede fechada em 1 semana a 10 dias. Mesmos princípios de preservação do coto.
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Resultado
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Anomalias anorretais
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Diagnóstico Ao nascimento Observação do períneo: Palpação do sacro
Presença de uma fístula Presença de mecônio na urina (menino) Palpação do sacro Observação dos glúteos
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Observação do períneo
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Anomalias no sexo masculino
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Anomalias no sexo masculino
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Anomalias no sexo feminino
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Anomalias baixas
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Anomalias intermediárias
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Anomalias altas
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Diagnóstico inicial Quem precisa de uma colostomia? “Qualquer anomalia
que não seja uma fístula perineal ...”
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Como tratar? Menino: Fístula perineal correção neonatal
Períneo chato ou mecônio na urina: evidência de anomalia alta: colostomia Casos de dúvida: radiografia <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia
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Como tratar? Menina: Fístula perineal correção neonatal
Qualquer outra fístula ou cloaca: evidência de anomalia intermediária ou alta: colostomia Casos de dúvida: ausência de fístula (radiografia) <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia
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Tratamento
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Tratamento
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