Doença do Refluxo Gastoesofágico

Apresentação em tema: "Doença do Refluxo Gastoesofágico"— Transcrição da apresentação:

1 Doença do Refluxo Gastoesofágico
Internato Pediatria HRAS André Caldas - 01/0002 Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde

2 Relato Clínico Internação PS: 07/02/2006
Identificação: VSJJ, masculino, 5a, natural: Brasília-DF, procedente e residente: Estrutural Queixa Principal: Febre há 5 dias

3 Relato Clínico HDA: Mãe refere que há 5 dias criança iniciou quadro de febre vespertina, de 38-39o C, aliviada com dipirona, associada a tosse produtiva esbranquiçada, vômito e diarréia pastosa, ± 4x ao dia. Relata apatia no período. Mãe notou também dispnéia associada a tosse.

4 Relato Clínico HDA: Relata quadro semelhante há 1 mês e 7 dias, sendo internado no HRAS por 10 dias e tratado para pneumonia com penicilina cristalina, com remissão total ao quadro.

5 Relato Clínico Revisão de Sistemas:
Diurese preservada, urina amarelo escuro; Sonolento; Mãe refere que criança apresentou 1 episódio de enrigecimento da cabeça e olhos virados durante 10 a 20 min, há 30 dias.

6 Relato Clínico Antecedentes fisiológicos:
Nascido de parto normal, p: 4.160g, Apgar 5´:5, Síndrome hipóxico-isquêmica. RN pós-termo. Ficou internado por 3 meses G6 P6 A0 C0. Demais filhos sadios Faz acompanhamento no Hosp. Sarah K 7 internações prévias: Pneumonia (última internação: jan 06)

7 Relato Clínico Nega cardiopatias, ITU ou doenças na infância;
Nega hemotransfusão. Fratura de clavícula ao nascimento; Medicações: Fenobarbital 25gts 10h e 22h, depakene 4ml 7h, 14h e 22h, ranitidina 2ml 7h e 19h, bromoprida 10gts 7h e 19h Refere DRGE- fez EDA no Sarah há 3a.

8 Relato Clínico Antecedentes familiares: Antecedentes sociais:
Nega doenças na família. Pais saudáveis; Antecedentes sociais: Reside em barraco, com 4 pessoas. Sem água tratada ou rede de esgoto. Nega animais domésticos; Vacinação: em dia;

9 Relato Clínico Alimentação: por gastrostomia
Mucilon milho, leite ninho, 2ml óleo, 200ml de água 6x/dia; Sopa rala 1x/dia ou caldo de feijão Suco 1x/dia *DIETA: orientada por nutricionista do Sarah em junho de 2005

10 Relato Clínico- Exame Físico
REG, hipocorado (2+/4+), hidratado, acianótico, anictérico,desnutrido, taquipneico; FC:140bpm, FR= 42irpm, Tax: 38,7o C ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros AR: MV rude, roncos e creptações difusas Abdome: semi-globoso, RHA +, difícil palpação, defesa voluntária

11 Relato Clínico- Exame Físico
Extremidades: boa perfusão, sem edema; Genitália: masculina, eritema em toda região de fraldas SNC: criança com musculatura hipertrofiada e hipertônica, hipoativa.

12 Exames Complementares
07/02 17/02 Hem 3,57 3.30 Hb 10,1 9.6 Htc 29,4 27.5 VCM - Leuc 3.500 10.000 Segm 80 31 Bast 4 6 Linf 15 55 Mon 07/02 17/02 Eos 1 2 Basóf - Plaq VHS 48 Glic 97 Uréia Creat Cálcio Sódio

13 Relato Clínico- Parecer
Neurologia: pcte apresenta encefalopatia não progressiva com tetraplegia espástica, em uso de gastrostomia. Síndrome Sandifer. Indicações terapêuticas: manter esquema terapêutico e avaliar DRGE

14 Relato Clínico- Parecer
Cirurgia pediátrica: Gastrostomia OK Gastropediatria: Diag: DRGE Provável incoordenação de deglutição Pneumonia de repetição Indicações terapêuticas: pHmetria

15 Relato Clínico - pHmetria

16 Relato Clínico- pHmetria
Total: Episódios de refluxo 24h Episódios maiores que 5 min: 5 Episódio mais longo: 10,17min Tempo total de refluxo: 164,83min (11,45% do tempo)

17 Relato Clínico- pHmetria
Conclusão: Durante monitorização de pH esofágico o paciente apresentou refluxo gastroesofágico em níveis patológicos do tipo supino Paciente sintomático durante monitorização, com 13 episódios de tosse sendo 8 com queda de pH e 2 episódios de azia sem correlação com queda de pH Ausência de refluxo supra-esogágico (laringofaríngeo)

18 Doença do refluxo Gastroesofágico

19 DRGE Introdução: É uma das 3 queixas + comuns na gastropediatria;
Variabilidade de manifestações clínicas e do curso evolutivo da doença.

20 DRGE Definição: “afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico (e por vezes, gastroduodenal) para esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, brônquios), acarretando um espectro variável de síntomas esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais (ex.: esofagite)”

21 DRGE RGE X DRGE: ▬RGE: passagem involuntária do conteúdo gástrico para esôfago; refluxo que não se associa a doenças ou complicações; ocorre em todos os indivíduos.* ▬ DRGE: RGE ocasiona alterações relacionadas à nutrição, ao esôfago, à função respiratória ou ao aparecimento de sintomas neurocomportamentais.

22 DRGE Fisiopatologia: Genéticos; Ambientais; Anatômicos; Hormonais;
Neurogênicos

23 DRGE - Fisiopatologia ►Fatores genéticos: ▪Evidências clínicas:
homens > mulheres portadores de hérnia hiatal são filhos de pais com hérnia locus específico cromossomo 13 (13q14)

24 DRGE - Fisiopatologia ►Fatores ambientais:
Tabagismo (ativo ou passivo) Refeições volumosas e calóricas Alimentos: chocolate, refrigerante, chá

25 DRGE - Fisiopatologia ►Fatores anatômicos: 20% hipotonia EEI
80% relaxamento transitório do EEI neurotransmissores SN entérico (peptídeo intestinal vasoativo e óxido nítrico)

26 DRGE - Fisiopatologia RGE: falha nos mecanismos de barreira anti-refluxo DRGE: na presença de RGE, há desequilíbrio entre mecanismos de agressão e defesa

27 DRGE - Fisiopatologia Barreira anti-RGE

28 DRGE - Fisiopatologia Mecanismos de barreira anti-RGE:
1) Esôfago abdominal 2) Pilar direito do diafragma 3) Ligamento frenoesofágico 4) Ângulo de His 5) Roseta gástrica (pregas mucosa - cárdia) 6) Esfíncter esofágico inferior

29 DRGE - Fisiopatologia

30 DRGE - Fisiopatologia Mecanismos de agressão:
1) Aumento da pressão intra-gástrica(alimentos e piloro) 2) hérnia hiatal (DRGE e esofagite) 3) Relaxamentos transitórios do EEI 4) Material refluído (HCl, pepsina, sais biliares e tripsina)

31 DRGE - Fisiopatologia Mecanismos de defesa: 1) Clareamento esofágico
- peristaltismo - secreção salivar - força da gravidade 2) Grau de resistência tecidual da mucosa gástrica EPITELIAIS - anatômico - funcional

32 DRGE – Manifestações clínicas
- complicações esofágicas; - complicações extra-esofágicas

33 DRGE - Manifestações clínicas
Complicações esofágicas: Vômitos e regurgitações:+ comuns pós-prandial (em geral) pode gerar desnutrição e hipodesenvolvimento Diag. Diferencial: intolerância alimentar

34 DRGE - Manifestações clínicas
Complicações esofágicas: Esofagite de refluxo: dor epigástrica, precordialgia, queimação retroesternal, choro excessivo, irritabilidade, sono agitado, hematêmese, melena, sangue oculto nas fezes, anemia, disfagia e odinofagia

35 DRGE - Manifestações clínicas
Complicações extra-esofágicas: Respiratórios: rouquidão, soluços, estridor intermitente, laringite, tosse, broncoespasmo, apnéia obstrutiva com hipoxemia, crises de cianose, pneumonia e bradicardia

36 DRGE - Manifestações clínicas
Complicações extra-esofágicas: Otorrinolaringológicas: Sinusite e otite média Laringite Crônica Laringoespasmo Faringite

37 DRGE - Manifestações clínicas
Complicações extra-esofágicas: Neurocomportamentais: alterações do sono, irritabilidade e síndrome de Sandifer * Alterações orais: halitose e cáries dentárias

38 DRGE - Manifestações clínicas
Os sinais e síntomas diferem em 3 grupos na faixa etária pediátrica: Lactentes Crianças maiores Grupos de Risco para DRGE

39 DRGE - Manifestações clínicas
Lactentes: sintomático= 2o ao 4o mês resolução espontânea: 12 a 24 m Síntomas clássicos: regurgitação e vômitos *4 m: 67% regurgitam 1 ano: apenas 1% Esofagite: irritabilidade, recusa alimentar e cólica atípica

40 DRGE - Manifestações clínicas
Crianças maiores: semelhante a adulto evoluem para cronicidade = vários períodos de remissão e recidiva complicações de maior gravidade

41 DRGE - Manifestações clínicas
Grupos de risco para DRGE: 1- Neuropatas, crianças operadas de atresia de esôfago  dismotilidade esofágica, diminuição do clareamento, disfunção EEI e hérnia hiatal 2- Pneumopatas crônicos  tosse crônica, baixa pressão intratorácica, alta pressão intra-abdominal, disfunção do EEI e hérnia hiatal. 3- Pctes submetidos a quimioterapia  mucosite e vômitos recorrentes

42 DRGE - Diagnóstico História clínica e ex físico
Exames documentam a presença RGE: Indicações de investigação: Pirose frequente (>2x/ sem por semanas) Sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, sangramento gastrintestinal, emagrecimento, anemia Ausência de resposta ao tratamento clínico

43 DRGE - Diagnóstico  Radiografia contrastada do Esôfago, Estômago e Duodeno: - indicação: anormalidades anatômicas, congênitas ou adquiridas (hérnia de hiato) - baixo custo e fácil execução - baixa sensibilidade

44 DRGE - Diagnóstico  Radiografia contrastada do Esôfago, Estômago e Duodeno:

45 DRGE - Diagnóstico  Cintilografia Gastroesofágica:
- indicação: lactentes, observar RGE após dieta pH neutro - baixo custo e fácil execução - baixa sensibilidade p/ RGE pós-prandial tardio - período de observação curto

46 DRGE - Diagnóstico pHmetria: - vantagem: período de observação longo
Diferencia o RGE fisiológico do patológico Estabelece relação temporal entre refluxo e síntomas clínicos - sensibilidade: 87-93% especificidade: 93-97%

47 DRGE - Diagnóstico  pHmetria: - indicações:
Sintomas extra-digestivos da DRGE Pesquisa de RGE oculto Avaliação da resposta ao tratamento clínico (esôfago de Barrett ou DRGE de difícil controle) Avaliação pré e pós-operatória da cirurgia anti-RGE

48 DRGE - Diagnóstico Impedanciometria intraluminal:
detecta movimento retrógrado de fluidos e de ar no esôfago (qualquer nível e quantidade) vantagem: (pHmetria) monitora quantidade e qualidade do material refluído

49 DRGE - Diagnóstico Manometria Esofágica:
avalia a estado motor do EEI e corpo do esôfago localização do EEI para posterior realização da pHmetria indicação: cirúrgica (determinar fundoplicatura parcial nos casos de hipotonia do esôfago)

50 DRGE - Diagnóstico Teste de Bernstein Modificado:
reprodução dos síntomas até 30min de infusão de HCl, sela a relação do material ácido e os síntomas

51 DRGE - Diagnóstico Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia:
avaliação macroscópica da mucosa gástrica possibilita a coleta para material histopatológico Complicações esofágicas (esofagite, estenose péptica e esôfago de Barrett)

52 DRGE - Diagnóstico TESTE SENSI. ESPEC. Manometria 58 81 Endoscopia 68
96 Biópsia da mucosa distal 77 91 Cintilografia gastroesofágica 61 95 Esofagograma com Bário 40 85 Teste de Bernstein 79 82 pHmetria esofágica prolongada 88 98

53 DRGE - Complicações Estenose Péptica de Esôfago: 10% casos
complicação de esofagite caráter ascendente Úlcera Esofágica: esofagite pode complicar Aspiração Pulmonar: Epitélio de Barrett: escamoso  colunar

54 DRGE - Tratamento Tratamento conservador:
Alteração dos hábitos de vida: evitar tabagismo evitar roupas apertadas orientações dietéticas postura anti-RGE restrição drogas relaxam EEI (antagonistas Ca, diazepam)

55 DRGE - Tratamento Tratamento medicamentoso:
1) Bloqueadores H2 : eficaz em reduzir secreção ácida *falhas terapêuticas – Dose (5mg/kg de 12/12h)

56 DRGE - Tratamento 2) IBP: inibidores H+ATPase, 1a escolha, + eficaz bloqueadores H2, indicado: esofagite refratária a outras drogas *Omeprazol é a droga + estudada → reduz drasticamente a secreção gástrica Regressão síntomas,lesões macroscópicas e microscópicas

57 DRGE - Tratamento 3) Procinéticos: ↑peristalse esofágica, acelerar esvaziamento gástrico e ↑ pressão EEI ↑ = efeito anti-regurgitação *Nenhuma mostrou-se eficaz em diminuir a frequência relaxamentos transitórios Ex: Cisaprida (arritmias e intervalo QT) Metoclopramida, domperidona e betanecol

58 DRGE - Tratamento Objetivos: Reestabelecer competência do esfíncter
Tratamento cirurgico: Objetivos: Reestabelecer competência do esfíncter Fundoplicatura de Nissen (+ frequente) Indicações: pctes não respondem ao tratamento medicamentoso complicações graves: - apnéia - esofagite erosiva grave

59 DRGE

60 DRGE