J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira.

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1 J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira

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5 Tumores malignos do estômago Carcinoma 95% Linfoma não Hodgkin 4% Sarcoma 1%

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7 Carcinoma gástrico: 1984-1996 Sobrevida global 26,3 % 20,9 % meses

8 CARCINOMA GÁSTRICO Nº de doentes

9 Carcinoma do estômago Nº de doentes

10 CARCINOMA GÁSTRICO Localização do carcinoma 1986 - 1995 n = 314 p = 0,055

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13 Localização do carcinoma Padrão de expressão das mucinas

14 MUC5AC Antro

15 Cárdia MUC2

16 Carcinomas mucinosos MUC5AC Carcinomas difusos

17 CARCINOMA GÁSTRICO Tipo intestinalTipo difuso

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20 A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade. Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e linfoma MALT gástricos. Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro. Associação com dispepsia - controversa. H. pylori: epidemiologia

21 Carcinoma Gástrico Infecção por H. pylori Proliferação epitelial Erros na mitose Mutações Cancro do estômago Inflamação aguda e crónica Mutagéneos relacionados com a inflamação Reparação do DNA Mutagénios na dieta Antioxidantes na dieta

22 Carcinoma gástrico: 1984-1996 Sexo n = 407 61,4 % 28,6 %

23 Carcinoma gástrico: 1984-1996 Idade 406N = idade do doente 100 80 60 40 20 0 420469 629 436 541454 463 Mediana: 65 anos Média±DP: 62±14,2 anos

24 Carcinoma gástrico Sintomatologia Emagrecimento Anorexia Anemia Hematemeses Náuseas e vómitos Dor

25 Carcinoma gástrico Queixas Emagrecimento Dor abdominal Náuseas Anorexia Disfagia Melenas Saciedade precoce Dor tipo ulceroso Edema dos membros inferiores

26 Carcinoma gástrico: Diagnóstico

27 Carcinoma gástrico: Diagnóstico

28 Carcinoma gástrico: Diagnóstico Endoscópico

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32 Carcinoma gástrico Disseminação neoplásica Progressão na parede gástrica Progressão linfática Progressão hematogénea Sementeira peritoneal Sistema TNM

33 Carcinoma avançado “Early cancer” Progressão na parede gástrica

34 Progressão na parede gástrica ECOENDOSCOPIA

35 TAC ECOENDO Metastização ganglionar

36 Metastização hepática

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40 Células de carcinoma gástrico livres no peritoneu Carcinomatose peritoneal

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42 Carcinoma gástrico: 1984-1996 Sobrevida (tipo de cirurgia) Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 Ressecção N/ ressecção

43 Carcinoma gástrico Objectivos do tratamento cirúrgico: Remover o tumor com margens de segurança Remover as cadeias de drenagem linfática

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46 0,2,4,6,8 1 % Sobrevida 0102030405060 Meses Fundo/corpo Antro Cárdia Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma p=0,006

47 Drenagem linfática

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49 Grupos ganglionares no carcinoma do estômago N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica esquerda, hepática comum e esplénica) N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior N4 – gânglios na região para-aórtica

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52 Carcinoma gástrico Indicações para ressecção paliativa: Obstrução Hemorragia Dor intratável

53 Carcinoma gástrico Contra-indicações para ressecção paliativa: Ascite neoplásica “Bloomer’s shelf” Metástases supraclaviculares esquerdas Metástases ósseas Metástases hepáticas

54 Gastric carcinoma: Surgical team experience - mortality 30 days mortality 3.3 % 60 days mortality 4.7 %9 pts 13 pts

55 Carcinoma gástrico ressecável Sobrevida global 6050403020100 1,0,8,6,4,2 0,0 38,3 % Mediana: 31 meses

56 CANCRO DO ESTÔMAGO Idade Sexo Tamanho do carcinoma Forma macroscópica Classificação de Laurén Classificação de Ming Classificação de Carneiro e col. Desmoplasia Invasão venosa Grau de penetração na parede Metastização ganglionar Estadio (TNM) Marcadores moleculares

57 CANCRO DO ESTÔMAGO

58 Gastric carcinoma: tumour-related factors Wall depth invasion 17.1% 50.8% 26.5% Months 60483624120 Cum Survival 1,0,8,6,4,2 0,0 5.6% T2 T1 T3 T4 p<0.001

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60 N (TNM) Carcinoma gástrico ressecável 40,0 % 2,7 % 26,4 % 30,9 %

61 Sobrevida [N (TNM)] Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 Carcinoma gástrico ressecável N0 N1 N2 N3

62 Sobrevida [N (TNM 97)] Carcinoma gástrico ressecável Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 N0 N1 N2 N3

63 Estadiamento CirurgiãoPatologista 15

64 Estadio (TNM) Carcinoma gástrico ressecável 7,3 % 20,0 % 12,3 % 24,5 % 21,4 % 11,3 %

65 Sobrevida [estadio (TNM)] Carcinoma gástrico ressecável Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 IIIA II IB IA IIIB IV

66 Localização ParâmetrosCárdiaFundo/corpoAntro Idadep=0,005ns Sexons Forma macroscópicap=0,048p=0,0005ns Classificação de Laurénns Classificação de Carneiro et col.p=0,003ns Classificação de Mingp=0,0001p=0,02p=0,048 Desmoplasiap=0,02p=0,04p=0,02 Tamanho do tumornsp=0,048ns Penetração do tumor na paredens p<0,0001 Invasão venosap=0,02 p<0,0001 Metastização ganglionarp=0,03nsp<0,0001 pTNM “antigo”nsp=0,01p<0,0001 pTNM “actual”p=0,03p=0,0005p<0,0001 Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma

67 GASTRIC CARCINOMA: Cox regression (stepwise) “93TNM” stage p=0.001 p=0.002p<0.001 Venous invasion p=0.001 p<0.001 Age p=0.005 Parameters Cardia Fundus/bodyAntrum Tumor sizep=0.001

68 Factores de prognóstico Tipo de ressecção (R0) Estadio (TNM) Nº de gânglios invadidos Relação: gânglios invadidos / ressecados

69 R0 N - VIGILÂNCIA N + VIGILÂNCIA Carcinoma gástrico ressecado QUIMIOTERAPIA R1 e R2

70 “Follow-up” no carcinoma gástrico Avaliação clínica Marcadores tumorais Endoscopia T.A.C.

71 Situações pré-neoplásicas Gastrite atrófica Metaplasia intestinal Pólipos gástricos Estômago operado Anemia perniciosa Úlcera gástrica

72 Como melhorar o estado actual ? Investir na prevenção primária Diagnosticar cada vez mais precocemente Melhorar o tratamento cirúrgico Melhorar tratamentos adjuvantes Investigar tratamentos neo-adjuvantes

73 J. Pinto de Sousa CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia 4 Dir.: Prof. Dr. Valdemar Cardoso