Paciente com Dispneia Grave na Emergência : Manejo pelo Clínico

Apresentação em tema: "Paciente com Dispneia Grave na Emergência : Manejo pelo Clínico"— Transcrição da apresentação:

1 Paciente com Dispneia Grave na Emergência : Manejo pelo Clínico
II Curso de atualização em Medicina de Emergência do Cariri Brejo Santo , 17/08/2019

2 Causas gerais da dispneia
Obstrutiva Parenquimatosa Cardíaca Compensatória Transtornos ansiosos

3 Manejo Inicial Anamnese breve . Exame Físico rápido e inteligente .
Monitorização (oximetria, cardíaca) Acesso venoso . Oxigenioterapia . Laboratório e Imagens .

4 Dispnéia sibilante Asma brônquica Insuficiência cardíaca DPOC
Síndrome carcinoíde Anafilaxia Massa mediastinal Bronquiectasia Bronquiolite obliterante Hiperplasia de células neuroendócrinas difusa idiopática .

5 Dispneia com estridor laringeo
Angioedema . Corpo estranho . Estenose subglótica . Abscesso amigdaliano retrofanringeano . Hipertrofia amigdaliana bilateral . Epiglotite . Funcional de origem psicogênica .

6 Dispneia com dor torácica aguda
Pneumonia . Embolia pulmonar . Síndrome coronariana aguda . Pneumotórax .

7 Dispneia com ausculta pulmonar normal
Acidose Anemia TEP - Metemoglobulinemia

8 Dispneia com ausculta pulmonar silenciosa
Crise severa de asma brônquica Edema de glote Corpo estranho obstrutivo

9 Obstrução de vias aéreas superiores

10 Manobra de Heimilich

11 Exames laboratoriais Gasometria arterial Hemograma completo
Enzimas cardíacas Uréia, creatinina , eletrólitos TAP-INR, TPTa ECG Raio X de tórax Ecocardiograma

12 Metemoglobulinemia Síndrome clínica caracterizada por oxidação da Hb, ocasião em que o ferro está em sua forma férrica (Fe+++) oxidada , dificultando a ligação ao O2 , pro- movendo maior afinidade da Hg com O2 . Pode ser congênita ou resultar de um desequilíbrio oxi-redoxi . Há de se ter perspicácia no diagnóstico .

13 Metemoglobulinemia Metemoglobina > 1,5 %- Aparece a cianose.
Sangue marrom-escuro . P02 NORMAL na gasometria arterial Oxímetro de pulso com a SAT O2 baixa. Co-oximetria – padrão ouro .

14 Drogas que podem causar metemoglobulinemia

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16 Tratamento da metemoglobulinemia
Oxigenioterapia . Suspender a medicação responsável . Azul de Metileno 1% - 1 a 2mg/Kg em 5’, podendo ser repetida cada 30-60’, não ultrapassando 7mg/Kg . Doses acima pode piorar a patologia . Tratar , se Mtg > 20% ou > 10% se comprometer órgãos alvos .

17 Tratamento do choque anafilático
Reconhecer o choque para rápido tratá-lo . ADRENALINA( 1mg/ml ) deve ser usado o mais rápido ,sem contraindicações absolutas, nos casos moderados a severos, e nos casos leves ,se angioedema oral ou sibilância estiverem em progresso . Dose e via de administração : 0,01 mg/Kg, não passando de 0,5mg, na parte média lateral da côxa, IM em pacientes não chocados e sem profunda i nsuficiência respiratória , e , em caso contrário IV , repetindo-se a cada 5-10’, se necessário . Infusão r ápida de SF0,9% ml em poucos minutos , prosseguindo se necessário . Usar seringa de 1 ml quando aspirar a ampola de solução milesimal . Corticoidoterapia: Metilprednisolona : 1 a 2mg/Kg IV .

18 Tratamento da crise asmática
Oxigenioterapia . Broncodilatador- Via inalatória é preferencial . - B2 adrenérgico (5mg/ml) : Fenoterol ou salbutamol na dose de gotas até de 20/20’ na 1ª hora gotas de Brometo de ipratropio (na asma grave) ml de SF 0,9% . Continuar a administrar a cada 2-4 h . - Inalador dosimetrado com espaçador – dispositivo para alcançar vias aéreas mais distais . 2 atomizações de salbu- tamol com 100mcg cada . .

19 Tratamento da crise asmática
Corticosteroídes sistêmicos: Ausência de clara melhora clínica e do Peak-flow com beta-agonistas . Piora da asma na vigência de corticoidoterapia oral (necessita aumento de dose) . Exacerbação da doença após término do corticoíde . -6 horas para começar agir . -Sem diferença de ação entre corticoíde oral ou sistêmico . -Prednisona : mg VO por dias . -Dexametasona : 6 mg VO por 5-10 dias .

20 Tratamento da crise asmática
Uso de Beta-agonistas injetáveis : Não devem ser administrados , exceto em casos de não cooperação com uso de Beta-agonistas por via inalatória ,e , em reação anafilática associada . Rx: Adrenalina (1: 1000) – 0,3 a 0,5 mg SC . OU Terbutalina - 0,25 mg SC a cada 20’, até 3 doses .

21 Tratamento da crise asmática
Sulfato de Magnésio -Nas formas graves e refratárias . -Efeito broncodilatador . -Dose : 02 gr IV para correr em 20’ . Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2014 

22 Tratamento da crise asmática
Indicação de intubação no asmático : Diminuição da frequência respiratória - Depressão do sensório . - Fadiga - Não cooperação com a medicação inalada . - Hipercapnia e acidose respiratória . - pO2 < 93% apesar de alta oxigenação . Rápida sequência para intubação oro- traqueal : - Quetamina Propofol

23 Tratamento do DPOC na emergência
Oxigenioterapia para manter SatO2 entre % ou pO2 entre mmHg por cateter de O2 ou máscara de Venturi ou cânula nasal de alto fluxo . Normalmente consegue-se este objetivo com máximo de 4l/min por cateter nasal e máscara de Venturi a 35% . Ventilação mecânica é indicada se a hipercapnia pro- mover depressão do estado mental , acidemia profunda ou arritmias cardíacas . Aerosol : Ipratrópio 1ml/0,25 mg – 20 a 40 gts em 3 ml de SF0,9% de 6/6 h B2 adrenérgico (5mg / ml) : Fenoterol ou albutamol na dose de 10 – 20 gotas em 3 ml de SF0,9% , com intervalo entre 1-4 h . Corticoidoterapia - Prednisona mg/dia por 5 dias. .

24 Papel da Ultrasonografia na avaliação da dispneia na emergência
Não invasivo. Sem radiação ionizante. Comodidade- à beira do leito. Em tempo real . Baixo custo . Exige treinamento . Lichtenstein, DA and Mezière, GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008; 134: 117–125

25 Ultrasom pelo ermengencista ajuda nos diagnósticos abaixos :
Congestão pulmonar Derrame pleural Derrame pericárdico Pneumotórax Fratura de costela Embolia pulmonar Trombose venosa profunda Estado de volemia Contratilidade dos 2 ventrículos

26 Derrame pleural com atelectasia
Ultrasom na Emergência Derrame pleural com atelectasia Fratura de costela

27 Assistência Ventilatória de Alto Fluxo
Suporte ventilatório não invasivo . Viabiliza fluxo de O2 de mais de 60L/min atuando como leve CPAP. Fornece gases aquecidos e umidificados por cânula nasal . Reduz índice de intubação traqueal . Vantagens sobre a VNI . Boa relação oxigenação x conforto .  Wilkinson D, Andersen C, O´Donnell CP, De Paoli AG, Manley BJ. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev.2016 ;2:CD          Mikalsen IB, Davis P, Oymar K. High flow nasal cannula in children: a literature review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:93.      

28 Indicações da CNAF Descompensação de DPOC . Edema agudo de pulmão .
Pré-intubação orotraqueal . Desmame de respiração mecânica .

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30 DPOC Bronquite crônica Enfisema pulmonar

31 EPIGLOTITE

32 Insuficiência Cardíaca

33 Pneumotórax

34 Pneumotórax Hipertensivo

35 Pneumotórax

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37 Anatomia do espaço intercostal para fins de punção

38 Influenza A H1N1

39 Derrame Pleural

40 Obrigado !

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