Luxações do quadril e fraturas da cabeça do fêmur

Apresentação em tema: "Luxações do quadril e fraturas da cabeça do fêmur"— Transcrição da apresentação:

1 Luxações do quadril e fraturas da cabeça do fêmur

2 Introdução Atualmente são lesões comuns São lesões de alto impacto
Frequentemente associadas a pct politrauma (lesões de órgãos pélvico- abdominais) Com frequência as lesões na pelve passam desapercebidas nos pct graves => politrauma = Rx pelve São emergências => redução rápida

3 Classificação das luxações
São classificadas de acordo com a relação entre a cabeça femoral e o acetábulo Luxações anteriores, posteriores e centrais

4 Luxações anteriores Constituem 10-15% das luxações traumáticas
A cabeça femoral repousa anterior ao plano coronal do acetábulo Ocorrem em acidentes da automóvel quando o joelho golpeia o painel com a coxa abduzida, quedas de alturas e secundariamente a uma pancada nas costas do pct enquanto em posição acocorada

5 Luxação anterior - superior - inferior
Superior (tipos púbicos ou ilíacos) => abdução, rotação externa e extensão do quadril Inferior (tipo obturador) => abdução, rotação externa e flexão do quadril Pode-se ter associado fratura da cabeça femoral e do acetábulo

6 Diagnóstico clínico Ex. físico => encurtamento
A posição do membro sugere o diagnóstico - superior => o quadril está estendido e rodado externo; a cabeça femoral é palpável próximo à EIAS(tipo ilíaco) ou na virilha (tipo púbico) - inferior => o quadril está abduzido, rodado externo e em vários graus de flexão; a cabeça femoral é palpável na região do forame obturador

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9 Achados radiográficos
Rx AP do quadril => o diagnóstico já é evidente Avaliação radiográfica cuidadosa => avaliar fraturas do rebordo ou assoalho acetabular, cabeça femoral e colo femoral => prevenir danos durante a redução e determinar condutas de tto e prognóstico TC

10 Classificação da luxação anterior
Método de Epstein

11 Tipo IA => LS sem fratura associada

12 Tipo IB => LS com fratura associada da cabeça

13 Tipo IC => LS fratura associada do acetábulo

14 Tipo IIA => LI sem fratura

15 Tipo IIB => LI fratura da cabeça

16 Tipo IIIC => LI com fratura do acetábulo

17 Tratamento Diagnóstico precoce e pronta redução fechada sob anestesia geral ou peri Múltiplas tentativas de redução não são recomendadas (2-3) Redução fechada forçada no pct não relaxado => causar danos adicionais Insucesso redução fechada => redução aberta

18 Métodos de redução fechada
Método da gravidade de Stimson - não está indicada na lux. Anterior superior

19 Manobra de Allis

20 Manobra de Bigelow Inversa

21 Tratamento após a redução
Tração => varia de 8 dias a 4-6 sem após lux. Simples Durante o tempo de tração é instituído exercício controlado de amplitude de movimentação para ajudar a nutrição da cartilagem articular Lux. associada com fraturas do acetábulo ou cabeça femoral => período mais longo de imobilização

22 Complicações precoces
Comprometimento neurovascular - pressão direta sobre a artéria, nervo ou veia femorais => redução imediata - ocorrem principalmente nas lux. superiores; inferiores raras Irredutibilidade

23 Complicações tardias Artrite pós-traumática
- fatores associados com o desenvolvimento => fraturas do acetábulo, colo e necrose asséptica Necrose asséptica - aparecem 2-5 anos após a lux. - ocorrem em até 8% dos casos Luxações recorrentes - Imobilização inadequada

24 Luxações posteriores São mais comuns devido à alta incidência de traumas de alta energia O mecanismo de lesão é uma força aplicada contra um joelho flexionado estando o quadril em graus variados de flexão (painel do automóvel) Quadril posição neutra ou aduzido => lux. simples Quadril em leve abdução => lux. + fratura do rebordo postero-superior do acetábulo A cabeça femoral repousa posterior ao plano coronal do acetábulo

25 Diagnóstico clínico O membro acometido encontra-se encurtado, rodado interno e aduzido Lesão associada do nervo ciático é encontrada em 10-14% dos casos Associação com lesões ligamentares do joelho ipsilateral, fraturas da cabeça do fêmur e fraturas da diáfise femoral

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27 Achados radiográficos
Rx AP do quadril => confirma o diag. Isoladamente não é satisfatório para avaliação de fraturas associadas Oblíquas interna e externa de judet Três áreas devem ser radiografadas antes a redução - a cabeça femoral - o acetábulo - o colo do fêmur TC

28 Após a redução Rx de repetição são obtidos para averiguar
a adequação da redução da lux. a presença ou ausência de fragmentos de fratura aprisionados no espaço articular a precisão da redução dos fragmentos de fraturas associadas de cabeça femoral e de acetábulo para determinar a necessidade de redução aberta

29 Segundo Epstein “qualquer alargamento do espaço articular após a redução deve sugerir a possibilidade de fragmentos soltos na articulação, redução incompleta de um fragmento de cabeça fraturada ou interposição de tecidos moles Alargamento persistente do espaço articular => indicação absoluta para artrotomia do quadril

30 Classificação Método de Thompson e Epstein

31 Tipo I => com ou sem pequena fratura

32 Tipo II => com uma grande fratura isolada do rebordo acetabular posterior

33 Tipo III => com cominuição do rebordo do acetábulo com ou sem um grande fragmento

34 Tipo IV => com fratura do assoalho acetabular

35 Tipo V => com fratura da cabeça femoral

36 A fratura-luxação tipo V foi subclassificada em quatro tipos de acordo com Pipkin

37 Tipo I Pipkin

38 Tipo II de Pipkin

39 Tipo III de Pipkin

40 Tipo IV de Pipkin

41 Tratamento luxações posteriores
Tipo I - redução fechada dentro das primeiras 12 horas - técnicas de Stimson, Allis ou Bigelow - após redução => tração cutânea ou esquelética (2,2 a 3,6 kg) para proporcionar conforto e cicatrização capsular - a tração deve impedir o quadril de ser flexionado, rodado interno e aduzido

42 Manobra de Allis http://traumatologiaeortopedia.com/

43 Manobra de bigelow

44 - a tração é mantida até que o quadril esteja livre de dor (vários dias – 2 sem) e tenha boa amplitude de movimento - imobilização em aparelho gessado pelvipodálico => contra-indicado - início da carga => controverso Vaughan => meses pós redução Epstein => reassumir sustentação do peso quando a dor e espasmo desaparecerem Stewart => 2-4 sem pós redução

45 Tipo II a IV Conflito entre os autores - redução fechada primária
- redução aberta primária Rockwood => tipo II - grande fragmento acetabular posterior - redução aberta primária (via de acesso posterior) restaurando a congruência e estabilidade articular - após => tração para encorajar amplitude de movimentação - descarga de peso somente após 6 sem

46 Tipo III Avaliação cuidadosa dos Rx pré-redução e da TC
Se os fragmentos do rebordo posterior forem suficientemente grandes para permitir fixação interna estável => redução aberta primária + tração 3 sem (para que seja obtida amplitude de movimento) Carga após 6 sem Se os fragmentos do rebordo posterior forem muito cominutivos => redução fechada+ tração 6-8 sem

47 Tipo IV Redução fechada + tração por sem (dependendo da fratura acetabular) com exercício precoce de amplitude de movimentação

48 Tipo V Tipo I Pipkin - redução fechada e avaliação Rx => se houver redução da fratura => 6 sem de tração + sustentação protegida do peso tipoII Pipkin - redução fechada + Rx => boa redução – tração => redução inadequada– TC + redução aberta

49 Tipo III Pipkin Depende da idade do pct
Pct idoso candidato à substituição por endoprótese => hemiartroplastia ou artroplastia total Pct jovem => redução aberta e fixação interna

50 Tipo IV Pipkin Depende da fratura acetabular
A fratura pode variar de uma fratura insignificante do lábio acetabular posterior que não exige nenhum tto até o desvio da abóbada de descarga de peso exigindo redução operatória

51 Complicações precoces
Paresia do N.ciático Luxações posteriores irredutíveis Lesões despercebidas dos ligamentos do joelho Luxação recorrente em tração

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53 Complicações tardias Luxação posterior recorrente Miosite ossificante
Necrose asséptica Artrose pós traumática

54 Luxações centrais Ocorrem em todos os grupos etários adultos
São o resultado de uma pancada na face lateral do trocanter com a cabeça femoral transmitindo a força para dentro do acetábulo

55 Diagnóstico clínico Encurtamento do membro afetado e grave dor e espasmo muscular com a tentativa de movimentação do quadril Equimose pode aparecer sobre o trocanter maior

56 Diagnóstico radiográfico
Rx AP de bacia => interrupção grosseira da relação cabeça femoral – acetábulo Solicitar oblíquas interna e externa => são essenciais para delinear as linhas de fratura e os desvios

57 Classificação 1. Fratura sem desvio (tipos em linha única e estrelado)

58 2. Fraturas da parede interna
A.cabeça femoral concentricamente reduzida embaixo da abóbada nas radiografias iniciais

59 B.cabeça femoral não reduzida embaixo da abóbada acetabular mas luxada centralmente

60 3. Fraturas da abóbada superior
A.Contorno macroscópico da abóbada acetabular intacto e congruente com a cabeça femora

61 B.Contorno macroscópico da abóbada acetabular não intacto e não congruente com a cabeça acetabular

62 4. Fraturas de explosão (todos os elementos do acetábulo estão comprometidos )
A.Fraturas nas quais a congruencia permanece entre a cabeça femoral e a abóbada acetabular

63 B.Fraturas nas quais há incongruência entre a cabeça femoral e a abóbada acetabular

64 Tratamento Dilema => cirúrgico x não cirúrgico Objetivos :
- restaurar a relação cabeça femoral- acetábulo, pela redução da cabeça femural - restaurar a estabilidade da articulação - reestabelecer as superfícies articulares - instituir exercício precoce de amplitude de movimento de modo a arredondar os fragmentos da fratura

65 Métodos Tração com ou sem redução fechada da cabeça femoral
Redução aberta e fixação interna Artroplastia ou artrodese primária