LÚPUS E SUAS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

Apresentação em tema: "LÚPUS E SUAS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS"— Transcrição da apresentação:

1 LÚPUS E SUAS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
Fernanda Bebber Reunião Reumatologia - Dermatologia Maio/2010

2 Lúpus Eritematoso Introdução
Doença inflamatória crônica Mais freqüente no sexo feminino Etiologia auto-imune Predisposição genética Fatores ambientais desencadeantes: UV, drogas e tabaco Doença com caráter espectral Quadro exclusivamente cutâneo Quadro sistêmico grave - LES Reunião Reumatologia – Dermatologia

3 Lúpus Eritematoso Introdução
Quadro cutâneo Acometimento na maioria dos casos - 80% dos casos 25% é manifestação inicial da doença Associado ou não a quadro sistêmico Inespecíficas Podem ser encontradas em outras doenças Específicas Quadro clínico e histopatológico característico Reunião Reumatologia – Dermatologia

4 Lúpus Eritematoso Introdução
Quadro cutâneo Inespecíficas Vasculites Vasculopatias Telangectasias periungueal Livedo reticular Fenômeno de Raynaud Eritromelalgia Esclerodactilia Nódulos reumatóides Calcinose Lesões bolhosas Urticária Mucinose pápulo-nodular Cútis laxa/anetodermia Acantose nigricante Eritema multiforme Úlceras de pernas Líquen plano Alopécia não-cicatricial Reunião Reumatologia – Dermatologia

5 Lúpus Eritematoso Introdução
Quadro cutâneo Específicas Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) ou lúpus eritematoso discóide (LED) Mais encontradas nas formas exclusivamente cutâneas Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA) Podem haver sintomas sistêmicos discretos Lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA) Freqüentemente encontrada associada ao LES Reunião Reumatologia – Dermatologia

6 LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO CRÔNICO

7 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico INTRODUÇÃO
Evolução crônica Forma clínica mais comum Ocorre em todas as raças Mais freqüente em mulheres acima dos 40 anos Raro em crianças Desencadeadas ou agravadas por radiação UV, frio ou drogas Reunião Reumatologia – Dermatologia

8 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Apresentação mais comum é placa discóide Iniciam como máculas ou pápulas persistentes, eritematosas ou violáceas, com bordas bem definidas e superfície descamativa Crescem centrifugamente e adquirem forma de disco Reunião Reumatologia – Dermatologia

9 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Tornam-se placas eritematosas cobertas por escamas aderentes, estendem-se até folículos pilosos dilatados As placas discóides podem crescer e coalescer Reunião Reumatologia – Dermatologia

10 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Envolvimento do folículo piloso, com hiperceratose é um sinal proeminente Expansão das lesões Cicatriz deprimida central Eritema/Atividade inflamatória periférica Desaparecimento da hiperceratose folicular Reunião Reumatologia – Dermatologia

11 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Aparecem telangectasias e discromia Hipopigmentação central Hiperpigmentação periférica Discromia é bem mais acentuada na raça negra Cicatrização atrófica central em lesões com maior tempo de evolução Sobre as lesões cicatriciais muito antigas pode surgir o carcinoma espinocelular Reunião Reumatologia – Dermatologia

12 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Localização Maior frequência: na face, couro cabeludo, orelhas, “V do decote”, nas superficíes extensoras dos MMSS Reunião Reumatologia – Dermatologia

13 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Localização No couro cabeludo ocasionam áreas de alopecia Reunião Reumatologia – Dermatologia

14 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Localização Menor frequência: lábios, mucosas e membros inferiores Reunião Reumatologia – Dermatologia

15 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Distribuição das lesões Localizações incomuns – Fenômeno de Koebner Localizado Somente na cabeça e pescoço Não ocorrem sintomas gerais Reunião Reumatologia – Dermatologia

16 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico QUADRO CLÍNICO
Distribuição das lesões Disseminado/generalizado Além da cabeça e pescoço, Pode haver febre, adinamia, cefaléia e artralgias Permanência dos sintomas sugere evolução para forma sistêmica da doença Reunião Reumatologia – Dermatologia

17 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Hipertrófica ou Verrucosa Hiperceratose acentuada Mais freqüente na face, nas superfícies extensoras dos braços e na parte superior do dorso Associação de lesões típicas do LE em outros locais Excluir CEC que pode surgir em lesões crônicas de LED Reunião Reumatologia – Dermatologia

18 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Hipertrófica ou Verrucosa Lupus erythematosus hypertrophicus et profundus Variedade ainda mais rara Associação de paniculite subjacente às lesões verrucosas da pele Bechet PE Lupus erythematosus hypertrophicus et profundus Arch Dermatol 1942;45:33-39

19 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Túmida Lesões edematosas e infiltradas, com superfície eritematosa, de tamanhos variados Não há hiperceratose folicular, discromia, atrofia e cicatriz central Reunião Reumatologia – Dermatologia

20 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Túmida Variedade muito rara Diferenciar de erupção polimorfa à luz e pseudolinfoma cutâneo Reunião Reumatologia – Dermatologia

21 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Folicular Pápulas eritematosas, por vezes discretamente umbilicadas Sempre deixam seqüela atrófico-cicatricial (acneiforme ou varioliforme) Localizadas freqüentemente na região perioral Reunião Reumatologia – Dermatologia

22 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Folicular Mulher, japonesa, 30 anos Portadora de LES Apresentando eritema e petéquias foliculares em extremidades Associado apresenta alopécia difusa HMF: Mãe portadora LES Histologia: LE Morihara K et al Follicular lupus erythematosus: a new cutaneous manifestation of systemic lupus erythematosus British Journal of Dermatology 2002; 147: 157–159

23 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Rosaceiforme Lesões papulosas ou nodulares, eritematosas, distribuídas pelo nariz, fronte, regiões genianas e, às vezes, na região do mento, Associadas a eritema difuso da face e flushing Normalmente não há pústulas, como na rosácea verdadeira Reunião Reumatologia – Dermatologia

24 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Chilblain Lupus Ocorre raramente Predomina em mulheres Lesões aparecem principalmente no dorso de quirodáctilos e pododáctilos, mas também pode ocorrer em calcanhares, joelhos, cotovelos, nariz e orelhas Lesões papulosas, eritematovioláceas, infiltradas, no início pruriginosas e mais tardiamente dolorosas Diferenciar de sarcoidose e liquen plano Reunião Reumatologia – Dermatologia

25 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedade Chilblain Lupus Manifestação-se no inverno Evoluim deixando cicatriz central Normalmente, surgem após alguns anos do aparecimento das lesões discóides típicas na face Podem ocorrer também no LES e no LECS Reunião Reumatologia – Dermatologia

26 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Mucosas 25 % dos pacientes Mucosa oral é a mais freqüentemente envolvida Pode afetar as mucosas nasal, ocular e genital Reunião Reumatologia – Dermatologia

27 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico VARIEDADES CLÍNICAS DO LECC
Variedades muito raras Placas anulares atróficas* LECC elastolítico ou anetodérmico* LECC telangiectóide** *Jablonska S et al. The red face: lupus erythematosus. Clin Dermatol 1993; 11:253-60 ** Rowell NR et al. The connective tissue diseases. In: Champion RH et al. Textbook of dermatology, 1992

28 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico HISTOPATOLOGIA
Lesões mais recentes mostam alterações que não são diagnósticas Necessidade de se coletar a biópsia em lesões mais antigas Hiperceratose com “rolhas córneas” Adelgaçamento e achatamento da camada de Malpighi Degeneração hidrópica das células basais Infiltrado mononuclear com tendência à disposição em torno dos apêndices cutâneos Aumento da espessura da membrana basal, mais bem visualizado pelo método do PAS Reunião Reumatologia – Dermatologia

29 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico HISTOPATOLOGIA
Reunião Reumatologia – Dermatologia

30 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico HISTOPATOLOGIA
Reunião Reumatologia – Dermatologia

31 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA
Presença de faixa imunofluorescente é comumente encontrada ao longo da junção dermoepidérmica Pode haver extensão desta faixa ao redor dos folículos pilosos Presentes na faixa Diferentes classes de imunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) Componentes do sistema complemento (C3, C4, C1q) Complexos de ataque à membrana do grupo (C5b-C9) Reunião Reumatologia – Dermatologia

32 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA
Presentes na faixa Diferentes classes de imunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) Componentes do sistema complemento (C3, C4, C1q) Complexos de ataque à membrana do grupo (C5b-C9) Vários fatores influenciam na positividade do teste Idade da lesão Localização Tratamento prévio e atual Reunião Reumatologia – Dermatologia

33 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico AUTO-ANTICORPOS
Pacientes com LECC clássico, não apresentando evidências de doença sistêmica pela história ou exame clínico, poderão ter alterações imunológicas detectáveis FAN + em 30 a 40% dos casos Anti-DNA de hélice simples e Anti-Ro + não são incomuns Anti-DNA de dupla hélice, Anti-Sm e Anti-La + são raros Anticorpos anticardiolipinas IgG positivos em <10% Reunião Reumatologia – Dermatologia

34 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico EXAMES LABORATORIAIS
Alterações presentes no LECC Leucopenia Anemia Trombocitopenia Hipergamablobulinemia Reações falso positivas para sífilis VHS aumentada Reunião Reumatologia – Dermatologia

35 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico DIAGNÓSTICO
Quadro clínico associado a histopatologia Na biópsia, optar por lesão mais antiga, não tratada e em áreas expostas ao sol Lesões típicas de LECC normalmente não causam muita dificuldade no diagnóstico Somente se dúvida, realizar a imunofluorescência direta Reunião Reumatologia – Dermatologia

36 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico DIAGNÓSTICO
Pode haver dificuldade para diagnóstico Lesões de LECC recentes Variedade clínicas como a forma túmida, verrucosa, rosaceiforme e chilblain lupus Couro cabeludo e mucosa, quando tais localizações são exclusivas Dentro do próprio espectro do LE, quando as lesões eritematosas ou discóides são acompanhadas de manifestações sistêmicas ou laboratoriais Reunião Reumatologia – Dermatologia

37 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rosácea Psoríase e dermatite seborréica Queratose solar Lesões atrófico cicatriciais do couro cabeludo Diferenciar de alopecia da esclerodermia, do liquen plano pilar, pseudopelada, tinha favosa e quadros de alopecia não cicatricial. Reunião Reumatologia – Dermatologia

38 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico RISCO DE EVOLUÇÃO
Risco de evolução do LECC para LES Estudos mais antigos: evolução de 5-10% Estudos recentes – Provost em 1996: evolução de 2% Estudo brasileiro – Freitas em 1997: evolução de 2,7% Discrepância devido a descrição de LECSA em 1979 Anteriormente esses casos eram classificados como LECC generalizado Reunião Reumatologia – Dermatologia

39 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico RISCO DE EVOLUÇÃO
Manifestações clínicas mais intensamente relacionadas com a possibilidade de evolução Quadros cutâneos generalizados Alopécia não cicatricial Linfadenopatia generalizada Telangectasias periungueais Fenômeno de Raynaud Lesões de vasculite Freitas THP Lúpus eritematoso cutâneo crônico: estudo de 298 pacientes. São Paulo:EPM,1997

40 Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico RISCO DE EVOLUÇÃO
Achados laboratoriais mais intensamente relacionadas com a possibilidade de evolução Anemia inexplicável Leucopenia grave VDRL falso positivo FAN positivo em títulos altos persistentes Hipergamaglobulinemia VHS aumentado (> 50mm/h) Teste da banda lúpica + em pele não lesional Freitas THP Lúpus eritematoso cutâneo crônico: estudo de 298 pacientes. São Paulo:EPM,1997

41 Paniculite lúpica / Lúpus profundo QUADRO CLÍNICO
Doença de Kaposi-Irgang Forma rara de LE, acomete mais mulheres Pode ocorrer no LE exclusivamente cutâneo, LES, outras doenças auto-imunes Paniculite lúpica Pele sobreposta normal Lúpus eritematoso profundo Lesões típicas de LECC na pele sobreposta Reunião Reumatologia – Dermatologia

42 Paniculite lúpica / Lúpus profundo QUADRO CLÍNICO
Caracterizada por nódulos inflamatórios, firmes, profundos, de 1 a 3 cm, localizados na derme e no tecido subcutâneo Áreas mais acometidas são as partes proximais dos braços, ombros, face e nádegas Reunião Reumatologia – Dermatologia

43 Paniculite lúpica / Lúpus profundo QUADRO CLÍNICO
Nódulos tendem a evoluir, deixando depressões profundas decorrentes de lipoatrofia Reunião Reumatologia – Dermatologia

44 LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO SUBAGUDO

45 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Forma disseminada cutânea do LE Componente de fotossensibilidade importante – 85% dos casos Mais comum em mulheres jovens Associação com HLA-B8 e HLA-DR3 Pode preceder ou surgir durante a evolução de outras doenças reumatológicas, como Síndrome de Sjögren e AR Reunião Reumatologia – Dermatologia

46 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Iniciam como máculas eritematosas Lesões típicas do LECSA são anulares ou pápulo-escamosas, não cicatriciais Reunião Reumatologia – Dermatologia

47 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Geralmente curam sem cicatrizes Mas podem deixar leucodermia e telangectasias Reunião Reumatologia – Dermatologia

48 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Localização Maior frequência: dorso superior, V do decote, ombros, faces extensoras dos braços Reunião Reumatologia – Dermatologia

49 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Localização Menor frequência: face - < 20% Reunião Reumatologia – Dermatologia

50 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Lesões inespecíficas podem ser vistas Alopécia Lesões mucosas indolores Telangectasia periungueal Vasculite Fenômeno de Raynaud Livedo reticular Sontheimer RD, Provost TT. Cutaneous manifestations of lupus eythematosus. In: Wallace DJ, Hahn HB, Dubois lupus erythematosus. 5 ed.1997:

51 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Cerca de 50% dos pacientes com LECSA preenchem quatro ou mais itens dos critérios do ACR Quadro sistêmicos mais discretos Terapêutica menos agressiva* Descrição de envolvimento renal e neurológico, porém não tão graves** *McCauliffe DP. Distinguishing subacute cutaneous from others types of lupus erythematosus. Lancet 2008;351:1527 **Chebus E, Wolska H, Blaszczyk M, Jablonska S. Subacute cutaneous lupus erythematosus versus systemic lupus erythematosus: Diagnostic criteria and therapeutic implications. J Am Acad Dermatol 2008;38(3)

52 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Verificou-se que há diferenças clínicas e imunológicas entre pacientes com LECSA do tipo anular ou pápulo-escamoso Pacientes com lesões anulares mais freqüentemente desenvolvem fotossensibilidade, artrite e positividade para FAN e anti-Ro* *Black Dr, Hornung Ca, Scheneider PD, Callen JP. Frquency and severety of sistemic disease in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2002;138:

53 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo QUADRO CLÍNICO
Frequência de achados clínicos Achados clínicos/Doença LECSA LES Alterações hematológicas 8% 13% Serosite 1% 12% Alterações renais 16% 25% Artrites 62% 100% *Black Dr, Hornung Ca, Scheneider PD, Callen JP. Frquency and severety of sistemic disease in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2002;138:

54 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo VARIEDADES CLÍNICAS DO LECSA
Eritrodermia esfoliativa Variantes pitirisiforme ou exantematosa Lesões foliculares eritematosas Lesões bolhosas com distribuição acral Quadros poiquilodérmicos Reunião Reumatologia – Dermatologia

55 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo AUTO-ANTICORPOS
Anticorpos antinucleares + / 70% casos Anticorpos anti-Ro são característicos Não estão presentes em todos os casos Positividade em torno de % Anti-DNA nativo, Anti-Sm e Anti-RNP + são raros Reunião Reumatologia – Dermatologia

56 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo AUTO-ANTICORPOS
Auto-anticorpos no LES e no LECSA Exames LECSA LES ANA 72% 98% Anti-Ro e/ou Anti-La 70% 69% Anti-DNA 1,2% 34% Anti SM 3,5% 10% Anti-RNP 17% Reunião Reumatologia – Dermatologia

57 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo EXAMES LABORATORIAIS
Alterações presentes no LECSA Leucopenia Anemia Hipergamablobulinemia VHS aumentada Hipergamaglobulinemia Hematúria Proteinúria Cilindrúria Aumento da creatinina Diminuição do complemento sérico Reunião Reumatologia – Dermatologia

58 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo DIAGNÓSTICO
Quadro clínico associado a histopatologia Analisar auto-anticorpos Somente se dúvida, realizar a imunofluorescência direta Reunião Reumatologia – Dermatologia

59 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Forma discóide Pela ausência de atrofia cicatricial Lesões anulares Diferenciar de granuloma anular, eritema multiforme, eritemas figurados e mucinose reticulada eritematosa Lesões pápulo-escamosas Diferenciar de psoríase, dermatite seborreica, erupção polimorfa à luz, dermatomiosite e linfoma cutâneo de células T Reunião Reumatologia – Dermatologia

60 LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO AGUDO

61 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO
As manifestações cutâneas podem estar presentes em 72-81% 100% dos pacientes com LES apresentavam lesões cutâneas específicas ou inespecíficas* Fotossensibilidade – 63% Fenômeno de Raynaud – 60% Lesões em mucosas – 55% Erupção em asa de borboleta – 45% Alopécia – 40% *Yell JA, Mbuagbaw J, Burge SM. Cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2006;135:355-62

62 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO
As manifestações específicas podem ser classificadas como localizadas ou generalizadas Lesão clássica é chamada de “asa de borboleta”, Edema e eritema confluentes nas regiões malares Estendendo-se para a pirâmide nasal Sulcos nasolabiais são poupados Fronte e “V do decote”podem ser acometidos Pode haver intenso edema da face Reunião Reumatologia – Dermatologia

63 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO
A distribuição generalizada é menos comum Caracteriza-se por uma erupção exantemática ou morbiliforme disseminada Reunião Reumatologia – Dermatologia

64 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO
Presença de rash generalizado ou localizado Representa atividade da doença do LES Geralmente associada com alto risco de agressividade Incluindo risco para nefrite Nas formas extremamente agudas, pode haver lesões bolhosas semelhantes ao eritema polimorfo, pênfigo vulgar ou necrólise epidérmica tóxica Reunião Reumatologia – Dermatologia

65 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO
Lesões do LECA são muito fotossensíveis Podem durar horas, dias e mais raramente semanas Não deixam cicatrizes Pode haver hipercromia pós inflamatória nos pacientes com pele morena Reunião Reumatologia – Dermatologia

66 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo QUADRO CLÍNICO
Quadros com associação de lesões de LECA na face e LECSA em outras partes do corpo Já a ocorrência simultânea de LECA com LECC ativo é muito rara Pode ocorrer ulceração da mucosa oral ou nasal Mais freqüente na parte posterior do palato duro Totalmente indolores ou bastante dolorosas Reunião Reumatologia – Dermatologia

67 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo AUTO-ANTICORPOS
Auto-anticorpos no LES e no LECSA Exames LECSA LES ANA 72% 98% Anti-Ro e/ou Anti-La 70% 69% Anti-DNA 1,2% 34% Anti SM 3,5% 10% Anti-RNP 17% Reunião Reumatologia – Dermatologia

68 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo EXAMES LABORATORIAIS
Alterações presentes no LECA = LES Leucopenia Anemia Hipergamablobulinemia VHS aumentada PCR aumentada Hipergamaglobulinemia Hematúria Proteinúria Cilindrúria Aumento da creatinina e uréia Diminuição do complemento sérico…… Reunião Reumatologia – Dermatologia

69 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo DIAGNÓSTICO
Quadro clínico associado a histopatologia Analisar auto-anticorpos Verificar se são preenchidos 4 ou mais critérios do ARA Somente se dúvida, realizar a imunofluorescência direta Reunião Reumatologia – Dermatologia

70 Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Acne rosácea Dermatite seborreica Reações alérgicas a drogas Alteração cutânea da dermatomiosite Reunião Reumatologia – Dermatologia